2020年中國糖尿病腎病防治指南課件

Dr.Feng2020年中國糖尿病腎病防治指南課件12020-11-26摘要本指南有以下特點(diǎn)：（1）突出臨床實(shí)用性；（2）充分納入DKD領(lǐng)域的中國證據(jù)；（3）重視早期篩查；（4）強(qiáng)調(diào)規(guī)范化綜合管理的重要性；（5）注重新型抗高血糖藥物在DKD治療中的作用。22020-11-26摘要糖尿病腎臟疾?。╠iabetickidneydisease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾?。╟hronickidneydisease，CKD），是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一。DKD是CKD的重要病因。文獻(xiàn)報(bào)道國內(nèi)2型糖尿病患者DKD患病率為10%~40%與不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件導(dǎo)致。早期診斷、預(yù)防與延緩DKD的發(fā)生發(fā)展，對降低大血管事件的發(fā)生、提高患者存活率、改善生活質(zhì)量具有重要意義。32020-11-26一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷（一）DKD定義DKD既往稱糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy，DN）。建議用DKD取代DN。DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球?yàn)V過率（GFR）低于60ml·min-1·1.73m-2和（或）尿白蛋白/肌酐比值（UACR）高于30mg/g持續(xù)超過3個(gè)月。42020-11-26一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷（二）評(píng)估指標(biāo)及篩查1．評(píng)估指標(biāo)：（1）尿白蛋白：推薦采用隨機(jī)尿測定UACR反映尿白蛋白的量。隨機(jī)尿UACR≥30mg/g為尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。在3~6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。24h尿白蛋白定量與UACR診斷價(jià)值相當(dāng)，但前者操作較為繁瑣。臨床上常將UACR30~300mg/g稱為微量白蛋白尿，UACR>300mg/g稱為大量白蛋白尿。52020-11-26一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷（二）評(píng)估指標(biāo)及篩查1．評(píng)估指標(biāo)：（2）eGFR腎功能改變是DKD的重要表現(xiàn)，反映腎功能的主要指標(biāo)是GFR。計(jì)算eGFR采用的常見參數(shù)包括年齡、性別、血清肌酐濃度。當(dāng)患者eGFR<60ml·min-1·1.73m-2時(shí)，可診斷為eGFR下降。但eGFR檢測值可能有波動(dòng)，當(dāng)出現(xiàn)下降時(shí)應(yīng)復(fù)查，以明確DKD分期。62020-11-26一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷（二）評(píng)估指標(biāo)及篩查1．評(píng)估指標(biāo)：（3）其他除腎小球外，DKD還可累及腎小管和腎間質(zhì)。有條件時(shí)，可對DKD患者的腎小管受累情況進(jìn)行臨床評(píng)估，相關(guān)指標(biāo)包括：尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白等。糖尿病患者常合并其他疾病，必要時(shí)行腎臟超聲等影像學(xué)檢查，以幫助排除尿路梗阻、腎動(dòng)脈狹窄等其他疾病。72020-11-26一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷（二）評(píng)估指標(biāo)及篩查2．篩查:2型糖尿病患者在診斷時(shí)即可伴有腎病，確診2型糖尿病后應(yīng)立即進(jìn)行腎臟病變篩查。包括尿常規(guī)、UACR和血肌酐（計(jì)算eGFR）；以后每年至少篩查一次。1型糖尿病患者可在糖尿病診斷5年后篩查腎病。定期篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)及診斷，延緩DKD進(jìn)展。82020-11-26一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷（二）評(píng)估指標(biāo)及篩查92020-11-26一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷（三）DKD的診斷DKD通常是根據(jù)UACR升高和（或）eGFR下降、同時(shí)排除其他CKD而作出的臨床診斷。診斷DKD時(shí)應(yīng)注意以下方面：1、合并視網(wǎng)膜病變有助于DKD的診斷2、以下情況需考慮NDKD，應(yīng)注意鑒別診斷：（1）1型糖尿病病程短（<10年）或未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）eGFR迅速下降；（3）尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）出現(xiàn)活動(dòng)性尿沉渣（紅細(xì)胞、白細(xì)胞或細(xì)胞管型等）；（6）合并其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；（7）給予ACEI或ARB治療后2~3個(gè)月內(nèi)eGFR下降大于30%；（8）腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常病因難以鑒別時(shí)可行腎穿刺病理檢查。腎穿刺病理檢查是診斷DKD的金標(biāo)準(zhǔn)。102020-11-26一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷（三）DKD的診斷3．確診DKD后，應(yīng)根據(jù)eGFR進(jìn)一步判斷腎功能受損的嚴(yán)重程度4．心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：糖尿病患者合并DKD后，心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。112020-11-26一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷（三）DKD的診斷122020-11-26二、DKD的病理典型的DKD腎臟形態(tài)學(xué)改變包括：腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬、腎小球硬化、足細(xì)胞丟失；腎小管基底膜增厚、腎小管萎縮及細(xì)胞凋亡增加、腎間質(zhì)炎性浸潤、腎間質(zhì)纖維化、管周毛細(xì)血管稀疏；出入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變，尤以出球小動(dòng)脈的玻璃樣變更具特征性。病理活檢被認(rèn)為是DKD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。132020-11-26三、DKD的防治DKD的防治分為三個(gè)階段。第一階段為預(yù)防DKD發(fā)生，包括早期篩查、改變生活方式、控制血糖和血壓等。第二階段為早期治療，出現(xiàn)白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者，予以綜合治療（如優(yōu)化降糖、降壓，合理使用ACEI/ARB等），減少或延緩ESRD的發(fā)生。第三階段為針對晚期DKD的綜合治療，包括ESRD的腎臟替代治療、防治ESRD相關(guān)并發(fā)癥、減少心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量、延長壽命。142020-11-26三、DKD的防治152020-11-26三、DKD的防治（一）一般治療改善生活方式，包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、限制鹽攝入、控制體重等，有利于減緩DKD進(jìn)展，保護(hù)腎功能。1．醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（1）總熱量：每日攝入的總熱量應(yīng)使患者維持或接近理想體重，肥胖者可適當(dāng)減少熱量，消瘦者可適當(dāng)增加熱量。（2）蛋白質(zhì)攝入：大約為0.8g·kg-1·d-1，攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)以生物學(xué)效價(jià)高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，可從家禽、魚等動(dòng)物蛋白中獲得。（3）鈉、鉀攝入：鈉少于6g/d，但不應(yīng)低于3g/d。對于合并高鉀血癥的患者，還需要限制鉀鹽攝入。162020-11-26三、DKD的防治（一）一般治療2．生活方式生活方式干預(yù)還包括運(yùn)動(dòng)、戒煙、減輕體重等。推薦患者每周進(jìn)行5次，每次30min與心肺功能相匹配的運(yùn)動(dòng)。對于肥胖或超重的2型糖尿病患者，建議通過飲食、運(yùn)動(dòng)合理減輕體重。研究顯示減重（通過限制熱量、增加運(yùn)動(dòng)，使體重至少下降7%）可顯著降低肥胖或超重2型糖尿病DKD發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。172020-11-26三、DKD的防治（一）一般治療182020-11-26三、DKD的防治（二）控制血糖1．血糖控制目標(biāo)及藥物選擇原則DKD患者的血糖控制應(yīng)遵循個(gè)體化原則。血糖控制目標(biāo)：HbA1c不超過7%。eGFR<60ml·min-1·1.73m-2的DKD患者HbA1c≤8%。對老年患者，HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至8.5%。由于CKD患者的紅細(xì)胞壽命縮短，HbA1c可能被低估。在CKD4~5期的患者中，可用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平。192020-11-26三、DKD的防治2．抗高血糖藥物（1）二甲雙胍：eGFR45~59ml·min-1·1.73m-2減量，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2禁用。在腎功能不全時(shí)，二甲雙胍可能在體內(nèi)蓄積，甚至引起乳酸性酸中毒。蛋白尿并非使用二甲雙胍的禁忌。二甲雙胍應(yīng)在患者應(yīng)激狀態(tài)時(shí)（如嚴(yán)重感染、急性心衰、呼吸衰竭等）停用，特別是當(dāng)患者有急性腎損傷時(shí)。對于eGFR>60ml·min-1·1.73m-2的糖尿病患者，造影或全身麻醉術(shù)前不必停用二甲雙胍。對于eGFR在45~60ml·min-1·1.73m-2的DKD患者，使用造影劑前或全身麻醉術(shù)前48h應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用二甲雙胍，完成至少48h后復(fù)查腎功能無惡化可繼續(xù)用藥202020-11-26三、DKD的防治2．抗高血糖藥物（2）胰島素促分泌劑磺脲類藥物促進(jìn)胰島素分泌，eGFR下降患者接受磺脲類藥物治療的低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測。一般情況下多數(shù)磺脲類藥物在CKD1~2期無需調(diào)整劑量，3期減量，4~5期禁用。格列喹酮通過膽汁在糞便中排出，僅有5%通過腎臟排出，用于CKD1~3期的2型糖尿病患者時(shí)無需調(diào)整劑量，4期需謹(jǐn)慎用藥，5期禁用。瑞格列奈主要經(jīng)肝臟代謝，通過膽汁排泄，少部分經(jīng)腎排泄，因此瑞格列奈可應(yīng)用于腎功能不全患者，但CKD4、5期或腎臟移植、透析者，建議減少劑量212020-11-26三、DKD的防治2．抗高血糖藥物（3）α-糖苷酶抑制α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等）口服后被胃腸道吸收不到1%，故一般認(rèn)為對腎功能無影響eGFR<25ml·min-1·1.73m-2患者應(yīng)禁用阿卡波糖，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2患者慎用伏格列波糖。222020-11-26三、DKD的防治2．抗高血糖藥物（4）噻唑烷二酮類（TZD）噻唑烷二酮類藥物（如吡格列酮和羅格列酮）主要經(jīng)過肝臟代謝，大部分吡格列酮經(jīng)膽汁由糞便清除。羅格列酮可被完全代謝，無原形藥物從尿中排出，其代謝產(chǎn)物從尿液（64%）、糞便（23%）排出，腎功能下降的患者無需調(diào)整劑量。嚴(yán)重腎功能障礙應(yīng)禁用吡格列酮。心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)的患者，不宜使用。232020-11-26三、DKD的防治2．抗高血糖藥物（5）GLP-1受體激動(dòng)劑這類藥物均可應(yīng)用于CKD1~3期患者，ESRD患者不建議使用。有隨機(jī)對照研究顯示GLP-1受體激動(dòng)劑可降低腎病風(fēng)險(xiǎn)，延緩腎臟疾病進(jìn)展。GLP-1受體激動(dòng)劑是否具有降糖之外的腎臟獲益，尚需等待以腎臟事件為主要終點(diǎn)的臨床研究證實(shí)。242020-11-26三、DKD的防治2．抗高血糖藥物（6）DPP-4抑制劑DDP-4抑制劑包括利格列汀、西格列汀、沙格列汀、維格列汀以及阿格列汀等利格列汀主要以原形通過腸肝系統(tǒng)排泄，腎排泄低于給藥劑量的5%，用于CKD1~5期的患者均無需調(diào)整劑量。有研究顯示DPP-4抑制劑可能具有降低尿白蛋白的作用[62]，但能否減少ESRD等腎臟終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)尚缺乏證據(jù)。252020-11-26三、DKD的防治2．抗高血糖藥物（7）SGLT2抑制劑SGLT2抑制劑包括達(dá)格列凈、恩格列凈和卡格列凈等。達(dá)格列凈及相關(guān)代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟清除，一般eGFR<60ml·min-1·1.73m-2時(shí)不推薦使用。、恩格列凈eGFR<45ml·min-1·1.73m-2禁用?？ǜ窳袃鬳GFR在45~60ml·min-1·1.73m-2時(shí)限制使用劑量為每日100mg，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2的患者不建議使用。262020-11-26三、DKD的防治2．抗高血糖藥物（7）SGLT2抑制劑此類藥物除通過抑制SGLT2降糖外，還具有降壓、減重、降低尿酸等額外獲益，上述作用可能與管球反饋、腎臟局部血流動(dòng)力學(xué)改善以及某些代謝效應(yīng)有關(guān)。多項(xiàng)隨機(jī)對照研究觀察了SGLT2抑制劑在心血管高風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病患者中的心血管安全性，對腎臟次要終點(diǎn)進(jìn)行了分析。恩格列凈使腎臟終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)下降39%，其中血清肌酐翻倍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低44%。卡格列凈可使復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)下降47%，其中白蛋白尿進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低27%。達(dá)格列凈可使腎臟終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)下降47%。以腎臟結(jié)局作為主要終點(diǎn)的CREDENCE研究證實(shí)卡格列凈具有降糖以外的腎臟保護(hù)作用。其他SGLT2抑制劑以腎臟結(jié)局為主要終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)（如DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY）還在進(jìn)行中。272020-11-26三、DKD的防治2．抗高血糖藥物（8）胰島素沒有確鑿證據(jù)表明胰島素治療有降糖之外的腎臟獲益，胰島素治療的目的是改善血糖控制。對于中晚期DKD患者，特別是CKD3b期及以下者，腎臟對胰島素的清除減少，胰島素需求量可能下降。對于CKD3~5期患者在聯(lián)合應(yīng)用胰島素和胰島素促泌劑時(shí)應(yīng)小心，因?yàn)榈脱堑娘L(fēng)險(xiǎn)很高。對于老年患者應(yīng)盡量優(yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素，從而避免低血糖發(fā)生。282020-11-26三、DKD的防治（二）控制血糖292020-11-26三、DKD的防治（二）控制血糖302020-11-26三、DKD的防治（三）控制血壓1．血壓控制目標(biāo)對伴有DKD，尤其是白蛋白尿的患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下，但舒張壓不宜低于70mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60mmHg。312020-11-26三、DKD的防治（三）控制血壓2．降壓藥物選擇（1）ACEI/ARB對伴高血壓且UACR30~300mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或ARB類藥物治療，可延緩蛋白尿進(jìn)展和減少心血管事件。有研究顯示雙倍劑量的ACEI/ARB類藥物治療可能獲益更多對不伴高血壓但UACR≥30mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB類藥物可延緩蛋白尿進(jìn)展。不推薦使用ACEI或ARB類藥物進(jìn)行DKD的一級(jí)預(yù)防。不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB類藥物。322020-11-26三、DKD的防治（三）控制血壓2．降壓藥物選擇（2）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）常用的MRA為螺內(nèi)酯和依普利酮。多項(xiàng)小樣本隨機(jī)對照研究顯示，MRA與ACEI或ARB聯(lián)用可有效控制難治性高血壓，降低尿蛋白，并且可能降低心血管事件發(fā)生率但聯(lián)合MRA治療可能會(huì)增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)。MRA治療DKD的有效性及安全性尚需更多證據(jù)。332020-11-26三、DKD的防治（三）控制血壓2．降壓藥物選擇（3）其他種類降壓藥物鈣離子拮抗劑是一類無絕對腎臟禁忌證的降壓藥物。在腎功能受損時(shí)，長效鈣離子拮抗劑無需減低劑量。β受體阻滯劑常用藥包括美托洛爾，腎功能異常對美托洛爾的清除率無明顯影響，DKD患者無需調(diào)整劑量。呋塞米片在腎功能中重度受損時(shí)仍可使用，必要時(shí)加大劑量。342020-11-26三、DKD的防治（三）控制血壓352020-11-26三、DKD的防治（三）控制血壓362020-11-26三、DKD的防治（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂CKD是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而CVD又可增加CKD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)DKD患者死于CVD，并非ESRD。血脂是CVD的可控危險(xiǎn)因素，良好的血脂管理可改善DKD患者預(yù)后。1．血脂控制目標(biāo)值進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時(shí)，推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)。有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）病史或eGFR<60ml·min-1·1.73m-2等極高?；颊週DL-C水平小于1.8mmol/L，其他患者應(yīng)小于2.6mmol/L。372020-11-26三、DKD的防治（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂2．降脂藥物（1）他汀類藥物他汀對腎功能無不良影響，在患者可耐受的前提下，推薦DKD患者接受他汀治療。當(dāng)DKD患者處于CKD1~3期，他汀類藥物的使用無需減量；處于CKD4~5期，阿托伐他汀可無須減量。不推薦未使用他汀的透析患者開始他汀治療，但已開始他汀治療的透析患者可繼續(xù)使用，除非出現(xiàn)副作用。（2）其他調(diào)脂藥物中等強(qiáng)度他汀治療LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布等。382020-11-26三、DKD的防治（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂392020-11-26三、DKD的防治（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂402020-11-26三、DKD的防治（五）其他防治措施1．慎用或避免使用具有腎毒性的藥物對于eGFR<30ml·min-1·1.73m-2的患者，盡量避免使用非甾體抗炎藥（NSAID）；在eGFR<60ml·min-1·1.73m-2的患者使用NSAID時(shí)需減量；使用RAS系統(tǒng)阻斷劑的患者也應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)用NSAID。412020-11-26三、DKD的防治（五）其他防治措施1．慎用或避免使用具有腎毒性的藥物對于eGFR<30ml·min-1·1.73m-2的患者，盡量避免使用非甾體抗炎藥（NSAID）；在eGFR<60ml·min-1·1.73m-2的患者使用NSAID時(shí)需減量；使用RAS系統(tǒng)阻斷劑的患者也應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)用NSAID。422020-11-26三、DKD的防治（五）其他防治措施2．急性腎損傷糖尿病患者發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)高于非糖尿病患者。CKD是急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一些藥物如NSAID可能引起急性腎損傷。另一些影響腎血流動(dòng)力學(xué)的藥物如ACEI、ARB、利尿劑等，亦可能誘發(fā)急性腎損傷。其他導(dǎo)致急性腎損傷的原因包括感染、尿路梗阻、使用某些抗菌藥物、放射造影劑等。432020-11-26三、DKD的防治（五）其他防治措施3．造影劑腎病（CIN）CIN指注射碘造影劑后72h內(nèi)，血肌酐水平升高44.2μmol/L以上或較基礎(chǔ)值升高25%。DKD患者是CIN的高危人群。此外，女性、低血壓、心力衰竭、高齡（>75歲）、貧血等亦是CIN的高危因素。發(fā)生CIN的糖尿病患者預(yù)后更差，故預(yù)防CIN尤為重要。建議糖尿病患者在造影前接受專業(yè)醫(yī)師的仔細(xì)評(píng)估，盡量糾正CIN高危因素。推薦在造影前，使用足