靜脈血栓栓塞預(yù)防護(hù)理

靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理授課人：***01靜脈血栓栓塞概念02靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估03靜脈血栓預(yù)防護(hù)理內(nèi)容綱要03

靜

脈

血

栓

栓

塞

癥靜脈血栓栓塞癥第一部分靜脈血栓栓塞癥（VｅｎｏｕｓTｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）DVT和PTE是同一疾病的兩個(gè)不同階段深靜脈血栓形成（DｅｅｐVｅｎｏｕｓTｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）

肺血栓栓塞癥（PｕｌｍｏｎａｒｙTｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＴＥ）靜脈血栓栓塞癥（ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）

包括深靜脈血栓形成（ｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）

和肺血栓栓塞癥（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＴＥ），是僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大最常見(jiàn)的心血管疾病，也是住院患者醫(yī)院內(nèi)可預(yù)防的死亡原因之一。也被成為“生命的隱形殺手”靜脈血栓的形成

風(fēng)

險(xiǎn)

評(píng)

估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第二部分血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第二部分評(píng)估工具：正確的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有利于ＶＴＥ的早期預(yù)防。目前，較為成熟的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具主要包括Ｃａｐｒｉｎｉ評(píng)估表、Ａｕｔａｒ評(píng)估表、Ｐａｄｕａ評(píng)估表等Caprini評(píng)估表AＡｕｔａｒ評(píng)估表BＰａｄｕａ評(píng)估表CCaprini評(píng)估表

Autar評(píng)估表

Padua評(píng)估表

國(guó)內(nèi)較為常用的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表均由上述國(guó)外評(píng)估表翻譯或改良而來(lái)。針對(duì)不同患者，運(yùn)用對(duì)應(yīng)的血栓評(píng)估工具才能有效預(yù)防ＶＴＥ的發(fā)生。可采用Ｃａｐｒｉｎｉ評(píng)估表對(duì)外科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。采用Ｐａｄｕａ評(píng)估表對(duì)內(nèi)科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。采用Ｗｅｌｌｓ評(píng)估表或Ｇｅｎｅｖａ評(píng)估表對(duì)疑似急性ＰＴＥ患者進(jìn)行評(píng)估。但根據(jù)醫(yī)院臨床評(píng)估便捷和應(yīng)用需求的不同，也可所有住院患者均采用Ｃａｐｒｉｎｉ評(píng)估表進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。通過(guò)血栓風(fēng)險(xiǎn)分層確定患者應(yīng)采取的預(yù)防措施，以保證ＶＴＥ的有效預(yù)防。評(píng)估時(shí)機(jī)第二部分所有患者入院２４ｈ內(nèi)完成血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。手術(shù)（含介入手術(shù)）患者術(shù)后６ｈ內(nèi)、轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入６ｈ內(nèi)及患者出院前應(yīng)再次評(píng)估，當(dāng)患者ＶＴＥ危險(xiǎn)因素變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估?？鼓委煶鲅L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第二部分

抗凝治療是血栓形成中、高危風(fēng)險(xiǎn)患者的主要預(yù)防和治療手段，為預(yù)防過(guò)度抗凝導(dǎo)致出血并發(fā)癥的發(fā)生，在抗凝治療前平衡血栓形成風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。在存在ＶＴＥ風(fēng)險(xiǎn)的患者中，１０％被歸類為出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)用出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具及時(shí)評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，以降低出血事件的發(fā)生率，確?；颊甙踩獵RUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

抗凝治療評(píng)估時(shí)機(jī)第二部分在決定是否使用抗凝藥物進(jìn)行血栓預(yù)防時(shí)，需評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)。由于疾病發(fā)展、干預(yù)措施的采取，患者出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而改變，因此，當(dāng)患者重新更換抗凝藥物或病情加重、手術(shù)、妊娠狀態(tài)等情況時(shí)，及時(shí)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估，并且在應(yīng)用抗凝藥物期間也應(yīng)定期評(píng)估行業(yè)PPT模板/hangye/1.進(jìn)一步可能出血肢體皮膚顏色和濕度改變，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生股青腫。患側(cè)肢體腫脹和疼痛是DVT最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)評(píng)估第二部分2.若血栓較小，僅僅局限于小腿腓腸靜脈叢或局部側(cè)支循環(huán)已建立，部分患者臨床表現(xiàn)不明顯。3.若患者出現(xiàn)外周置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓形成，也可存在雙上肢臂圍不等，患側(cè)肢體酸脹腫痛或肢體運(yùn)動(dòng)障礙，肢體紅斑或麻木感等。4.若患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽和（或）咳血、口唇發(fā)紺、煩躁不安等，聽(tīng)診肺部聞及哮鳴音、細(xì)濕啰音或血管雜音，應(yīng)警惕急性ＰＴＥ發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克甚至猝死。影像學(xué)評(píng)估第二部分彩色多普勒超聲是對(duì)疑似ＤＶＴ患者進(jìn)行影像學(xué)檢查的首選方法，無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)易，敏感性及準(zhǔn)確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛。需注意，因腸氣干擾等影響，超聲檢查對(duì)近端髂靜脈的評(píng)估并不敏感和準(zhǔn)確。初次超聲檢查結(jié)果陰性或不確定，但臨床上仍懷疑ＤＶＴ或癥狀不穩(wěn)定患者，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，再行超聲掃描，必要時(shí)采取其他成像方法。預(yù)

防

護(hù)

理預(yù)防護(hù)理第三部分預(yù)防策略預(yù)防護(hù)理第三部分在無(wú)禁忌情況下，所有住院患者均應(yīng)采?。郑裕呕A(chǔ)預(yù)防措施。Ｃａｐｒｉｎｉ血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為低危（１～２分）時(shí)，建議予機(jī)械預(yù)防；

為中危（３～４分）時(shí)，建議予藥物預(yù)防和（或）機(jī)械預(yù)防；為高危（≥５分）時(shí)，建議予藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防；在使用藥物預(yù)防前需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，如存在出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取機(jī)械預(yù)防，血栓風(fēng)險(xiǎn)高?；颊咭坏┏鲅L(fēng)險(xiǎn)降低或消失，立即加用藥物預(yù)防?；A(chǔ)護(hù)理第三部分早期活動(dòng)A避免脫水B其他措施C早期活動(dòng)基礎(chǔ)預(yù)防第三部分鼓勵(lì)臥床患者早期活動(dòng)和腿部鍛煉，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流?；颊吲P床活動(dòng)期間，應(yīng)注意床欄的使用，防止墜床。根據(jù)患者恢復(fù)情況建議盡早下床活動(dòng)。ＰＩＣＣ置管患者置管側(cè)上肢可行握拳、松拳運(yùn)動(dòng)?；A(chǔ)預(yù)防第三部分避免脫水在患者病情允許下，予以患者適度補(bǔ)液，保證患者足夠的水化，避免血液濃縮，建議患者飲水１５００～２５００ｍｌ／ｄ?；A(chǔ)預(yù)防第三部分做好患者的健康宣教，向患者講解血栓預(yù)防相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者養(yǎng)成科學(xué)合理的飲食習(xí)慣，建議患者改善生活方式，如戒煙限酒、控制血糖及血脂等。行業(yè)PPT模板/hangye/機(jī)械預(yù)防第三部分1.抗

血

栓

襪（ａｎｔｉ－ｅｍｂｏｌｉｓｍｓｔｏｃｋｉｎｇｓ，ＡＥＳ）3.足

底

靜

脈

泵（ｖｅｎｏｕｓｆｏｏｔｐｕｍｐ，ＶＦＰ）2.間

歇充氣加壓

裝

置（ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔｐｎｅｕｍａｔｉｃｃｏｍ－ｐｒｅｓｓｉｏｎ，ＩＰＣ）4.經(jīng)皮電刺激裝置（ｔｒａｎｓｃｕｔａｎｅｏｕｓｅｌｅｃｔｒｉｃａｌｎｅｒｖｅｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＴＥＮＳ）5.針

對(duì)

機(jī)

械

預(yù)

防

的

健

康

教

育機(jī)械預(yù)防第三部分1.抗

血

栓

襪（ａｎｔｉ－ｅｍｂｏｌｉｓｍｓｔｏｃｋｉｎｇｓ，ＡＥＳ）（1）適應(yīng)證：AES適用人群包括長(zhǎng)時(shí)間臥床或靜坐者、孕婦、術(shù)后下肢制動(dòng)者等。禁忌證：嚴(yán)重的下肢水腫、嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變、肺水腫、腿部畸形或腿部皮炎，嚴(yán)重的下肢動(dòng)脈疾病等。使用注意事項(xiàng)：

1.選擇合適的長(zhǎng)度。

2.保持腿部清潔，確保AES平整，避免襪身下卷。

3.每天至少脫下一次以評(píng)估患者下肢皮溫、皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及肢體有無(wú)疼痛、麻木等。直到患者活動(dòng)量不再明顯減少或恢復(fù)到疾病前活動(dòng)水平。若皮膚損傷，及時(shí)評(píng)估損傷部位和嚴(yán)重程度，做好記錄并告知醫(yī)生，視情況停止使用。若患者穿著后腿部腫脹，在排除VTE后，需重新測(cè)量腿部周長(zhǎng)，以配置合適尺寸的AES。不推薦缺血性卒中患者穿著AES預(yù)防VTE。機(jī)械預(yù)防第三部分機(jī)械預(yù)防第三部分2.間

歇充氣加壓

裝

置（ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔｐｎｅｕｍａｔｉｃｃｏｍ－ｐｒｅｓｓｉｏｎ，ＩＰＣ）（１）原理：ＩＰＣ是目前臨床常用的ＶＴＥ機(jī)械預(yù)防措施，其工作原理是利用間歇式機(jī)械充氣的外力壓迫下肢靜脈，促進(jìn)血液回流，從而起到預(yù)防ＶＴＥ的作用。機(jī)械預(yù)防第三部分（２）適應(yīng)證與禁忌證：ＩＰＣ主要應(yīng)用于長(zhǎng)時(shí)間臥床者、術(shù)后下肢制動(dòng)者、腦卒中患者等。使用前首先評(píng)估患者有無(wú)潛在的使用禁忌，如疑似或確診為急性期ＶＴＥ（未實(shí)施去栓治療），對(duì)腿套嚴(yán)重過(guò)敏，下肢存在感染、丹毒、急性淋巴管炎或開(kāi)放性傷口，合并嚴(yán)重的心力衰竭或下肢動(dòng)脈缺血性疾病等。機(jī)械預(yù)防第三部分（３）使用注意事項(xiàng)：在無(wú)使用禁忌的情況下，建議外科患者術(shù)后即刻使用ＩＰＣ。推薦采用便攜式、可記錄使用時(shí)間的機(jī)器，并盡可能在雙腿實(shí)施。腿套長(zhǎng)度選擇大腿型或膝下型均可，充氣壓力３５～４０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），約１０ｓ／ｍｉｎ，建議每天使用１８ｈ，一旦患者可以下地活動(dòng)即可停止。使用ＩＰＣ時(shí)，應(yīng)注意腿套上充氣管保持在腿套外表面以避免器械相關(guān)性損傷，操作過(guò)程中注意患者保暖，防止體溫過(guò)低。協(xié)助患者正確使用設(shè)備并做好健康宣教。如一側(cè)肢體存在傷口等情況不宜應(yīng)用，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。確保患者在行走前告知護(hù)士及時(shí)移除裝置，以防絆倒或跌倒。當(dāng)多個(gè)患者使用同一設(shè)備時(shí)，必須采取適當(dāng)?shù)拇胧┓乐菇徊娓腥尽Ｈ绻欠且淮涡酝忍?。在使用后?yīng)采用７５％乙醇或含氯消毒液擦拭腿套表面，是否浸泡消毒要依廠家說(shuō)明書而定。術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)間段，也稱為術(shù)日藥物空窗期。恰恰是這個(gè)時(shí)間段不能使用藥物預(yù)防。物理預(yù)防是這個(gè)時(shí)間段里預(yù)防VTE最好的方法。目前，臨床應(yīng)用的抗凝藥物根據(jù)作用機(jī)制的不同，主要分為五大類：（１）凝血酶間接抑制劑，主要包括普通肝素和低分子肝素（ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ，ＬＭＷＨ）；（２）凝血酶直接抑制劑，如阿加曲班；（３）維生素Ｋ拮抗劑，主要為香豆素類，代表藥物是華法林；（４）凝血因子Ⅹａ直接抑制劑，如直接口服抗凝藥物（ｄｉｒｅｃｔｏｒａｌａｎｔｉｃｏａｇｕ－ｌａｎｔｓ，ＤＯＡＣｓ）；（５）凝血因子Ⅹａ間接抑制劑，常用藥物為磺達(dá)肝素。藥物選擇藥物預(yù)防第三部分用藥評(píng)估藥物選擇第三部分患者出血風(fēng)險(xiǎn)降低而血栓風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在時(shí)，建議采用藥物預(yù)防替代機(jī)械預(yù)防。用藥前評(píng)估患者是否存在與藥物預(yù)防相關(guān)的潛在禁忌，并對(duì)患者進(jìn)行腎功能、凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間的基線評(píng)估。藥物預(yù)防注意事項(xiàng)預(yù)防護(hù)理第三部分用藥期間，護(hù)士應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察用藥效果和實(shí)驗(yàn)室檢查，注意評(píng)估有無(wú)發(fā)生出血不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)立即匯報(bào)醫(yī)生，并在護(hù)理病歷中記錄。針對(duì)藥物預(yù)防的健康教育第三部分告知患者及家屬／長(zhǎng)期主要照顧者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不隨意調(diào)整藥物劑量或停藥，及時(shí)復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，按要求（門診）隨訪。指導(dǎo)觀察有無(wú)局部或全身出血傾向，清楚講解潛在藥物不良反應(yīng)和與其他藥物、食物之間的相互作用。囑患者避免磕碰，刷牙宜使用軟毛牙刷。若因其他疾病就醫(yī)時(shí)，需要主動(dòng)告知醫(yī)護(hù)人員正在服用的抗凝藥物。案例分析第四部分患者季某，男，48歲，因癲癇發(fā)作入院。入院顱腦MRI顯示右側(cè)額葉、頂葉及放射冠區(qū)較大范圍梗死，有高血壓病史、