1例皮膚真菌感染合并梗阻性黃疸患者的個案護(hù)理

1例皮膚真菌感染合并梗阻性黃疸患者的個案護(hù)理一、疾病概述皮膚真菌感染是由真菌引起的皮膚感染性疾病，常見的真菌包括皮膚癬菌、酵母菌和霉菌等。這些真菌可以侵犯皮膚的角質(zhì)層、毛發(fā)和甲板等部位，引起不同類型的皮膚病變，如癬菌?。w癬、股癬、手癬、足癬等）。梗阻性黃疸是由于肝內(nèi)毛細(xì)膽管、小膽管、肝膽管或膽總管的機(jī)械性梗阻所引起的黃疸。它會導(dǎo)致膽汁排泄障礙，膽紅素反流進(jìn)入血液，從而使血清膽紅素升高，引起黃疸癥狀，同時還可能伴有膽汁淤積的一系列臨床表現(xiàn)。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）皮膚真菌感染1.皮膚癬菌：主要通過直接接觸傳播，例如與感染者共用毛巾、衣物等。這些癬菌可以在適宜的溫度和濕度環(huán)境下生長繁殖，它們能夠分解皮膚的角質(zhì)蛋白，以獲取營養(yǎng)，從而在皮膚表面定植并引發(fā)感染。2.酵母菌：如白色念珠菌，是人體正常菌群的一部分，但在機(jī)體免疫力下降、局部皮膚環(huán)境改變（如長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素等導(dǎo)致皮膚菌群失調(diào)）時，可大量繁殖并轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【?，侵犯皮膚黏膜引起感染。（二）梗阻性黃疸1.肝外膽管梗阻：常見病因包括膽管結(jié)石、膽管癌、胰頭癌等。膽管結(jié)石可阻塞膽管，阻礙膽汁的正常排泄；膽管癌和胰頭癌則可通過壓迫膽管或直接侵犯膽管，造成膽管狹窄或閉塞，使膽汁無法順利流入十二指腸。2.肝內(nèi)膽管梗阻：如肝內(nèi)膽管結(jié)石、原發(fā)性膽汁性肝硬化等疾病，可引起肝內(nèi)膽管的梗阻，影響膽汁的分泌和排泄。膽汁排泄受阻后，膽汁中的膽紅素反流進(jìn)入血液，引發(fā)黃疸。三、臨床表現(xiàn)（一）皮膚真菌感染1.體癬：表現(xiàn)為圓形或橢圓形的紅斑，邊緣清晰，有丘疹、水皰，中央有自愈傾向，呈現(xiàn)出邊界清楚的環(huán)狀損害，伴有瘙癢。2.股癬：多發(fā)生于腹股溝部位，單側(cè)或雙側(cè)，與體癬相似，但由于局部皮膚較薄嫩，炎癥反應(yīng)可能更明顯，瘙癢劇烈，搔抓后可出現(xiàn)苔蘚樣變。3.手癬和足癬：根據(jù)臨床類型不同而表現(xiàn)各異。水皰型表現(xiàn)為成群或散在分布的小水皰，皰壁厚，不易破裂，可伴有瘙癢；鱗屑角化型表現(xiàn)為皮膚增厚、粗糙、脫屑，冬季易發(fā)生皸裂；浸漬糜爛型好發(fā)于指（趾）間，皮膚浸漬發(fā)白，基底潮紅，可有滲液，瘙癢明顯。（二）梗阻性黃疸1.黃疸：皮膚和鞏膜黃染，黃疸的程度可輕重不一。黃疸的色澤可因梗阻的原因和病程長短有所不同，如完全梗阻性黃疸時，黃疸顏色較深，可呈暗黃色甚至黃綠色。2.皮膚瘙癢：由于膽汁中的膽鹽沉積于皮膚，刺激神經(jīng)末梢所致。瘙癢程度輕重不一，常于夜間加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。3.消化系統(tǒng)癥狀：患者可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。這是因?yàn)槟懼判共粫?，影響了脂肪的消化和吸收，同時也可能由于膽管內(nèi)壓力升高，刺激膽管和周圍神經(jīng)組織引起。4.尿液和糞便改變：尿液顏色加深，呈濃茶色；糞便顏色變淺，可呈陶土樣便。這是因?yàn)槟懠t素?zé)o法正常排入腸道，而是經(jīng)腎臟排出增多，同時腸道內(nèi)膽汁減少所致。四、治療要點(diǎn)（一）皮膚真菌感染1.局部治療：根據(jù)不同的感染部位和病情嚴(yán)重程度，選用合適的抗真菌藥物外用。如咪唑類（克霉唑、咪康唑等）、丙烯胺類（特比萘芬等）等。對于鱗屑角化型手癬、足癬，可先用角質(zhì)剝脫劑（如水楊酸軟膏）軟化角質(zhì)后再使用抗真菌藥物，以提高藥物的滲透性。2.系統(tǒng)治療：對于病情嚴(yán)重、外用藥物療效不佳或反復(fù)發(fā)作的皮膚真菌感染，可考慮口服抗真菌藥物，如伊曲康唑、特比萘芬等。但口服抗真菌藥物可能有一定的副作用，如肝功能損害等，需要定期監(jiān)測肝功能。（二）梗阻性黃疸1.解除梗阻：針對不同的病因進(jìn)行相應(yīng)的治療。如果是膽管結(jié)石引起的梗阻，可采用內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）取石、手術(shù)切開取石等方法；如果是腫瘤引起的梗阻，根據(jù)腫瘤的分期和患者的身體狀況，可選擇手術(shù)切除、姑息性膽管引流（如經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)，PTCD；內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)，ENBD）等方法。2.對癥治療：給予保肝、利膽藥物，以改善肝功能，促進(jìn)膽汁排泄。同時，針對患者的皮膚瘙癢癥狀，可使用止癢藥物，如爐甘石洗劑外用，口服抗組胺藥物（如氯雷他定等）緩解瘙癢。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（一）皮膚真菌感染1.直接鏡檢：取病變部位的皮屑、毛發(fā)或甲屑，置于載玻片上，滴加10%-20%氫氧化鉀溶液，加熱后在顯微鏡下觀察，可發(fā)現(xiàn)真菌菌絲或孢子。這是一種簡單、快速的診斷方法，但陽性率可能受到取材、檢驗(yàn)技術(shù)等因素的影響。2.真菌培養(yǎng)：將標(biāo)本接種于合適的真菌培養(yǎng)基上，在適宜的溫度和濕度下培養(yǎng)一段時間后，根據(jù)菌落的形態(tài)、顏色、結(jié)構(gòu)等特征鑒定真菌種類。真菌培養(yǎng)的結(jié)果更為準(zhǔn)確，但耗時較長，一般需要數(shù)天至數(shù)周。（二）梗阻性黃疸1.肝功能檢查：血清膽紅素升高，其中直接膽紅素升高為主。同時，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）等肝功能指標(biāo)可能也會有不同程度的升高，反映肝細(xì)胞受損情況。堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）明顯升高，這兩項(xiàng)指標(biāo)對梗阻性黃疸的診斷具有重要意義，因?yàn)樗鼈冎饕獊碜阅懝苌掀ぜ?xì)胞，在膽管梗阻時會大量釋放入血。2.影像學(xué)檢查（1）腹部超聲：可顯示膽管擴(kuò)張的程度、部位，有無膽管結(jié)石、腫塊等梗阻性病變的存在，是梗阻性黃疸首選的影像學(xué)檢查方法。（2）CT檢查：能更清晰地顯示肝臟、膽管、胰腺等臟器的結(jié)構(gòu)，對于判斷梗阻的部位、病因（如腫瘤的大小、位置、與周圍組織的關(guān)系等）有重要價值。（3）磁共振胰膽管造影（MRCP）：可以清晰地顯示膽管和胰管的全貌，對膽管梗阻的診斷準(zhǔn)確性較高，且屬于無創(chuàng)檢查。六、護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與皮膚真菌感染有關(guān)?；颊咂つw出現(xiàn)紅斑、水皰、脫屑、瘙癢等癥狀，搔抓后容易導(dǎo)致皮膚破損，增加感染的風(fēng)險。2.舒適度減弱：與皮膚瘙癢（皮膚真菌感染和梗阻性黃疸共同作用）、黃疸引起的身體不適、梗阻性黃疸導(dǎo)致的消化系統(tǒng)癥狀有關(guān)。患者會因皮膚瘙癢難以忍受，黃疸引起的皮膚黃染和身體機(jī)能改變，以及消化系統(tǒng)的不適而感到極度不適。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與梗阻性黃疸導(dǎo)致的消化和吸收功能障礙有關(guān)。膽汁排泄不暢影響脂肪的消化和吸收，患者可能出現(xiàn)食欲減退，長期可能導(dǎo)致體重下降、營養(yǎng)不良等情況。4.知識缺乏：患者及家屬缺乏皮膚真菌感染和梗阻性黃疸的相關(guān)知識，包括疾病的病因、治療、護(hù)理和預(yù)防等方面的知識。七、護(hù)理措施1.皮膚護(hù)理（1）對于皮膚真菌感染部位：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓。指導(dǎo)患者正確使用外用抗真菌藥物，如按照醫(yī)囑按時涂抹，涂抹時要均勻覆蓋病變部位。對于水皰型皮損，避免自行挑破水皰，防止繼發(fā)感染。（2）對于梗阻性黃疸患者：由于皮膚瘙癢，要注意避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或清潔劑清洗皮膚，可使用溫水輕輕擦拭。為患者修剪指甲，防止搔抓引起皮膚破損?？勺襻t(yī)囑為患者涂抹爐甘石洗劑等止癢藥物，緩解皮膚瘙癢癥狀。2.舒適護(hù)理（1）為皮膚真菌感染患者提供舒適的病房環(huán)境，保持適宜的溫度和濕度，減少出汗對皮膚的刺激。（2）對于梗阻性黃疸患者，幫助患者采取舒適的體位，如半臥位，以減輕腹部脹痛。及時處理患者的嘔吐物，保持病房空氣清新，減輕異味對患者的刺激。3.營養(yǎng)支持（1）根據(jù)梗阻性黃疸患者的消化和吸收能力，制定個性化的飲食計(jì)劃。給予低脂、高糖、高蛋白、高維生素飲食。由于患者脂肪消化能力減弱，減少脂肪的攝入，但要保證足夠的熱量供應(yīng)。可以增加糖類食物的攝入，如米粥、面條等。同時，保證蛋白質(zhì)的攝入，如瘦肉、魚類、豆類等，以維持機(jī)體的營養(yǎng)需求。補(bǔ)充維生素，尤其是脂溶性維生素（如維生素A、D、E、K），可通過肌內(nèi)注射或靜脈途徑補(bǔ)充，因?yàn)槟懼判共粫硶绊懼苄跃S生素的吸收。（2）對于食欲減退的患者，可采取少食多餐的方式，增加食物的種類和口味，以提高患者的食欲。4.健康教育（1）向患者及家屬講解皮膚真菌感染和梗阻性黃疸的病因、癥狀、治療方法和預(yù)防措施等知識。例如，告知皮膚真菌感染患者要注意個人衛(wèi)生，避免與他人共用毛巾、衣物等生活用品；對于梗阻性黃疸患者，介紹疾病的發(fā)生與飲食、生活習(xí)慣等因素的關(guān)系，如避免暴飲暴食、減少高脂肪食物的攝入等。（2）指導(dǎo)患者正確用藥，包括藥物的名稱、用法、用量、不良反應(yīng)等。強(qiáng)調(diào)按醫(yī)囑按時服藥的重要性，如口服抗真菌藥物可能需要持續(xù)使用一段時間，不能自行停藥，以免病情復(fù)發(fā)。對于梗阻性黃疸患者使用的利膽、保肝藥物，也要詳細(xì)說明用藥注意事項(xiàng)。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者，男性，55歲。因“皮膚瘙癢2周，皮膚紅斑伴鞏膜黃染1周”入院。2周前患者無明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘙癢，開始為局部皮膚瘙癢，以雙下肢為主，未予重視，自行涂抹止癢藥膏（具體不詳），癥狀無明顯緩解。1周前，患者發(fā)現(xiàn)雙下肢皮膚出現(xiàn)紅斑，逐漸蔓延至腹部、背部，同時發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，伴有食欲減退、惡心、腹脹，無腹痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀?；颊呒韧刑悄虿〔∈?年，長期口服降糖藥物控制血糖，血糖控制情況一般?；颊叻裾J(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)有藥物過敏史，家族史無特殊。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，睡眠質(zhì)量差，因皮膚瘙癢和身體不適，活動量明顯減少，體重略有下降。（二）診斷1.皮膚真菌感染（體癬可能性大）：根據(jù)患者皮膚紅斑、瘙癢的癥狀，結(jié)合直接鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌菌絲（取雙下肢皮膚皮屑檢查），初步診斷為皮膚真菌感染，體癬可能性大。2.梗阻性黃疸：患者鞏膜黃染，伴有食欲減退、惡心、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀，尿液顏色加深，糞便顏色變淺，肝功能檢查顯示血清膽紅素升高（直接膽紅素為主），堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶明顯升高，腹部超聲提示膽管擴(kuò)張，考慮梗阻性黃疸。進(jìn)一步檢查如CT等以明確梗阻的病因。（三）治療及護(hù)理1.治療（1）皮膚真菌感染：給予外用克霉唑乳膏，每日2次，涂抹于皮膚紅斑部位。由于患者糖尿病病史，且皮膚病變范圍較廣，同時口服伊曲康唑膠囊，200mg/次，每日1次，連續(xù)服用2周。用藥期間定期監(jiān)測肝功能。（2）梗阻性黃疸：完善CT檢查后，發(fā)現(xiàn)膽總管下段結(jié)石，導(dǎo)致膽管梗阻。首先給予保肝、利膽藥物治療，如復(fù)方甘草酸苷注射液靜脈滴注，每日1次；熊去氧膽酸膠囊口服，0.25g/次，每日3次。同時行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）取石術(shù)，術(shù)后放置鼻膽管引流，以減輕膽管內(nèi)壓力，促進(jìn)膽汁排泄。2.護(hù)理（1）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，尤其是皮膚紅斑和黃疸部位。指導(dǎo)患者正確使用克霉唑乳膏和口服伊曲康唑膠囊，告知其注意事項(xiàng)，如伊曲康唑膠囊需餐后立即服用，以提高藥物的吸收效果。對于皮膚瘙癢，避免搔抓，為患者修剪指甲，并涂抹爐甘石洗劑緩解瘙癢。（2）舒適護(hù)理：患者術(shù)后返回病房，給予半臥位，以減輕腹部脹痛。保持病房安靜、整潔、溫度和濕度適宜，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。及時處理患者的嘔吐物和排泄物，保持患者身體清潔，減輕異味對患者的刺激。（3）營養(yǎng)支持：根據(jù)患者的病情制定個性化飲食計(jì)劃。由于患者存在梗阻性黃疸和糖尿病，給予低脂、高糖（以復(fù)合糖類為主）、