一例慢阻肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭患者的個案護理

一例慢阻肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭患者的個案護理一、疾病概述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限，呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)。當(dāng)COPD患者出現(xiàn)癥狀加重，超出日常變異范圍，即稱為急性加重。II型呼吸衰竭是指高碳酸性呼吸衰竭，血氣分析特點是動脈血氧分壓（PaO?）<60mmHg，同時伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）>50mmHg。慢阻肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭時，患者的呼吸功能急劇下降，病情嚴(yán)重，預(yù)后較差，常需要緊急治療和精心護理。二、病因及發(fā)病機制1.病因（1）吸煙：是COPD最重要的環(huán)境發(fā)病因素。煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)可損傷氣道上皮細胞，使纖毛運動減退和巨噬細胞吞噬功能降低，導(dǎo)致氣道凈化能力下降，還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。（2）職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)（煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等）的濃度過大或接觸時間過久，均可導(dǎo)致與吸煙無關(guān)的COPD發(fā)生。（3）空氣污染：大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細菌感染增加條件。（4）感染因素：病毒、細菌和支原體是本病急性加重的重要因素。常見病毒為鼻病毒、流感病毒等；常見細菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。（5）其他因素：如機體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)狀況、氣溫的突變等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。2.發(fā)病機制（1）炎癥機制：COPD的炎癥反應(yīng)涉及多種細胞和細胞因子。炎癥細胞主要包括中性粒細胞、巨噬細胞、T淋巴細胞等。中性粒細胞的活化和聚集是COPD炎癥過程的一個重要環(huán)節(jié)，可釋放多種蛋白酶，破壞肺組織。（2）蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能。當(dāng)?shù)鞍酌冈龆嗷蚩沟鞍酌覆蛔銜r，可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞，產(chǎn)生肺氣腫。（3）氧化-抗氧化失衡：煙草煙霧和其他吸入性顆?？僧a(chǎn)生氧化物，而患者的抗氧化能力降低，氧化-抗氧化失衡可進一步加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺組織損傷。三、臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀，初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰也有部分病例有各種明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。（2）咳痰：一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。（3）氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。（4）喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。（5）其他：晚期患者常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和（或）焦慮等，合并感染時可咳血痰或咯血。在慢阻肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭時，呼吸困難明顯加重，可出現(xiàn)呼吸急促、意識障礙（如嗜睡、昏睡、昏迷等），這是由于嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。2.體征（1）視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。（2）觸診：雙側(cè)語顫減弱。（3）叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肝濁音界下移。（4）聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。四、治療要點1.穩(wěn)定期治療（1）教育與管理：通過教育與管理可以提高患者及家屬對COPD的認(rèn)識和自身處理疾病的能力，更好地配合治療和預(yù)防急性加重。（2）支氣管擴張劑：是控制癥狀的主要藥物，包括β?受體激動劑（如沙丁胺醇）、抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）和茶堿類藥物（如氨茶堿）等。（3）糖皮質(zhì)激素：對于重度和極重度、反復(fù)加重的患者，長期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）與長效β?受體激動劑的聯(lián)合制劑，可增加運動耐量、減少急性加重發(fā)作頻率、提高生活質(zhì)量。（4）祛痰藥：如氨溴索等，可促進痰液排出，改善通氣功能。（5）長期家庭氧療（LTOT）：對于存在慢性呼吸衰竭的患者，LTOT可提高生存率，改善生活質(zhì)量。一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1-2L/min，吸氧時間>15h/d。2.急性加重期治療（1）確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度：根據(jù)患者的癥狀、體征、血氣分析等結(jié)果判斷。（2）支氣管擴張劑：增加短效支氣管擴張劑的使用頻率和劑量。（3）糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松龍等。（4）抗生素：當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難加重、咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶毦退幥闆r選用抗生素，如頭孢菌素類、喹諾酮類等。（5）機械通氣：對于嚴(yán)重的II型呼吸衰竭患者，經(jīng)藥物治療無改善時，可考慮無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或有創(chuàng)機械通氣。無創(chuàng)正壓通氣可避免氣管插管及其相關(guān)并發(fā)癥，降低病死率；有創(chuàng)機械通氣適用于嚴(yán)重呼吸衰竭伴有意識障礙、嚴(yán)重呼吸肌疲勞等患者。五、實驗室檢查結(jié)果1.肺功能檢查（1）第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV?/FVC）<70%是診斷COPD的必備條件。在慢阻肺病伴急性加重時，F(xiàn)EV?/FVC比值可能進一步降低，反映氣流受限更為嚴(yán)重。（2）FEV?占預(yù)計值百分比可評估COPD的嚴(yán)重程度。當(dāng)合并II型呼吸衰竭時，F(xiàn)EV?往往顯著降低。2.血氣分析（1）動脈血氧分壓（PaO?）<60mmHg，同時伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）>50mmHg，符合II型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在急性加重期，低氧血癥和高碳酸血癥可能更為明顯。（2）pH值：由于高碳酸血癥的存在，可出現(xiàn)pH值降低（正常pH值為7.35-7.45），當(dāng)pH值<7.35時提示呼吸性酸中毒。3.血常規(guī)（1）白細胞計數(shù)：在合并感染時，白細胞計數(shù)可升高，中性粒細胞比例增加。（2）紅細胞計數(shù)和血紅蛋白：長期慢性缺氧可導(dǎo)致紅細胞代償性增多，血紅蛋白升高。4.胸部X線或CT檢查（1）胸部X線：可表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫的征象，如肺野透亮度增加、橫膈低平、肋間隙增寬等。在急性加重期，可能會發(fā)現(xiàn)肺部新出現(xiàn)的斑片狀陰影，提示肺部感染。（2）胸部CT：能更清晰地顯示肺部結(jié)構(gòu)，可發(fā)現(xiàn)肺氣腫的類型、分布，以及肺部炎癥、支氣管擴張等病變，對于評估病情和指導(dǎo)治療有重要意義。六、護理診斷1.氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、肺組織彈性降低有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥和高碳酸血癥等。2.清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、支氣管痙攣等有關(guān)。患者不能有效咳出痰液，可導(dǎo)致氣道阻塞加重。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、呼吸困難導(dǎo)致能量消耗增加有關(guān)?；颊呖沙霈F(xiàn)體重下降、消瘦等表現(xiàn)。4.活動無耐力與呼吸困難、氧供不足有關(guān)?；颊呷粘；顒邮芟蓿p微活動即可感到疲勞。5.焦慮與病情反復(fù)發(fā)作、對疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。患者可表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、煩躁不安等。七、護理措施1.一般護理（1）休息與活動：患者應(yīng)臥床休息，減少活動量，以減輕呼吸困難。病情緩解后可逐漸增加活動量，如進行床邊活動、室內(nèi)慢走等，但應(yīng)避免過度勞累。（2）環(huán)境：保持室內(nèi)空氣清新、溫度和濕度適宜，一般溫度控制在18-22℃，濕度在50%-60%。2.病情觀察（1）生命體征：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等，尤其是呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化，及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭加重的跡象。（2）意識狀態(tài)：觀察患者的意識水平，如是否出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷等，意識改變往往提示病情惡化，可能與嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響有關(guān)。（3）痰液性狀：觀察痰液的顏色、量和黏稠度，如痰液變?yōu)槟撔?、量增多，可能提示感染加重?.呼吸道護理（1）保持呼吸道通暢：指導(dǎo)患者進行有效的咳嗽、咳痰，如深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳出痰液。對于痰液黏稠不易咳出的患者，可采用霧化吸入（如使用生理鹽水、氨溴索等藥物），稀釋痰液。必要時可進行吸痰操作，但應(yīng)注意避免損傷呼吸道黏膜。（2）氧療護理：按照醫(yī)囑給予氧療，如鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧。在氧療過程中，密切觀察患者的血氧飽和度、呼吸頻率等變化，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整氧流量，避免氧濃度過高或過低。4.用藥護理（1）支氣管擴張劑：指導(dǎo)患者正確使用支氣管擴張劑，如使用定量吸入器時，應(yīng)先搖勻藥物，呼氣至殘氣位，然后將口器放入口中，用力吸氣的同時按壓藥罐，屏氣10秒左右后緩慢呼氣。觀察患者用藥后的反應(yīng)，如是否有心悸、手抖等不良反應(yīng)。（2）糖皮質(zhì)激素：長期使用糖皮質(zhì)激素可能會引起一些不良反應(yīng)，如口腔念珠菌感染、骨質(zhì)疏松等。應(yīng)指導(dǎo)患者用藥后漱口，定期進行骨密度檢查等。（3）抗生素：按照醫(yī)囑按時、準(zhǔn)確地給予抗生素，觀察患者用藥后的體溫、痰液性狀等變化，注意有無藥物過敏反應(yīng)。5.營養(yǎng)支持（1）飲食評估：評估患者的飲食喜好、營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的情況制定個性化的飲食計劃。（2）飲食指導(dǎo)：鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。對于食欲減退的患者，可采用少食多餐的方式，增加每日的總攝入量。6.心理護理（1）心理評估：評估患者的心理狀態(tài)，了解患者的焦慮、擔(dān)憂等情緒來源。（2）心理支持：主動與患者溝通，向患者解釋疾病的治療過程和預(yù)后，鼓勵患者積極面對疾病，增強患者的自信心。可介紹成功治療的病例，讓患者看到康復(fù)的希望。八、案例分析1.現(xiàn)病史患者男性，65歲，有吸煙史40余年，平均每天吸煙20支?；颊?0余年前開始出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰，初起癥狀較輕，未予重視。隨著時間推移，咳嗽、咳痰癥狀逐漸加重，且伴有氣短，尤其在勞力后明顯。3年前患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性阻塞性肺疾病。患者平素規(guī)律使用支氣管擴張劑治療，但癥狀控制不佳。此次入院前3天，患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽加重，咳黃色膿性痰，量較前增多，呼吸困難明顯加重，輕微活動后即感氣促，夜間不能平臥，伴有發(fā)熱，體溫最高達38.5℃。患者家屬發(fā)現(xiàn)患者精神狀態(tài)較前變差，嗜睡，遂急診送入我院。2.診斷（1）慢性阻塞性肺疾病伴急性加重（2）II型呼吸衰竭（3）肺部感染3.治療及護理（1）治療-給予患者無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），以改善通氣功能，糾正呼吸衰竭。-根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素（頭孢哌酮舒巴坦鈉）抗感染治療。-增加短效支氣管擴張劑（沙丁胺醇、異丙托溴銨）的使用頻率，同時靜脈滴注糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍）以減輕炎癥反應(yīng)。-給予氨溴索霧化吸入，促進痰液排出。-進行營養(yǎng)支持，給予患者高熱量、高蛋白、易消化的食物，如雞蛋羹、魚湯等。（2）護理-病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律和深度以及痰液性狀等?；颊咴谥委熯^程中，體溫逐漸恢復(fù)正常，呼吸頻率由入院時的30次/分降至20次/分左右，意識狀態(tài)也逐漸好轉(zhuǎn)，由嗜睡轉(zhuǎn)為清醒。-呼吸道護理：指導(dǎo)患者進行有效的咳嗽、咳痰，每2-3小時進行一次霧化吸入。在患者痰液較多且無力咳出時，及時給予吸痰。氧療采用鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整氧流量為1-2L/min，患者的血氧飽和度維持在90%以上。-用藥護理：在使用支氣管擴張劑時，觀察到患者有輕微的手抖現(xiàn)象，告知患者這是藥物的正常不良反應(yīng)，