流行性出血熱防治規(guī)范

流行性出血熱流行性出血熱是由流行性出血熱病毒引起的自然疫源性疾病，，病情危急，病死率高，危害極大。是由病毒引起以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病?！且园l(fā)熱、出血傾向及腎臟損害為主要臨床特征。全國除青海、臺灣省外均有疫情發(fā)生。一、診斷標準1、流行病學史（1）發(fā)病前2個月內(nèi)有疫區(qū)旅居史。（2）發(fā)病前2個月內(nèi)與鼠類或其排泄物（糞、尿）、分泌物等有直接或間接接觸史或可疑接觸史。2、臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱.可伴有乏力、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等消化道癥狀。（2）充血、滲出和出血等毛細血管損害表現(xiàn):如面潮紅、頸潮紅和胸部潮紅（三紅），酒醉貌，頭痛、腰痛和眼眶痛（三痛）。球結膜充血、水腫，.皮膚出血點，重者可有腔道出血。（3）低血壓休克;（4）腎臟損害:尿蛋白、鏡下或肉眼血尿，尿中膜狀物，少尿或多尿。（5）.典型病程分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期（五期經(jīng)過）。3、實驗室檢測（1）血常規(guī)發(fā)熱期外周血白細胞計數(shù)增高和血小板減少，出現(xiàn)異型淋巴細胞:血液濃縮（低血壓休克期）或血液稀釋（少尿期）。（2）尿常規(guī)尿蛋白陽性.可出現(xiàn)鏡下血尿、管型尿?？捎腥庋垩蚝湍蛑心钗?尿沉渣中可發(fā)現(xiàn)巨大的融合細胞。（3）血生化檢查血肌酐、尿素氮升高（4）血清特異性IgM抗體陽性。（5）恢復期血清特異性IgG抗敵滴度比急性期有4倍增高。（6）從患者標本中檢出漢坦病毒DNA。（7）從患者標本中分離到漢坦病毒。4、病例分類:1疑似病例具備流行病學史中至少一項加上發(fā)熱、充血出血兩大主征至少一項，且不支持其他發(fā)熱性疾病診斷者。2臨床診斷病例疑似病例，同時具備低血壓休克、腎功能損傷、典型五期經(jīng)過和血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查異常中至少一項者。3確診病例臨床診斷病例或疑似病例，同時找到病原體或特異性抗體陽性至少一項者。二、鑒別診斷1.以發(fā)熱為主癥者應與上感、流感、流腦、敗血癥、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等鑒別。2.以休克為主癥者應與休克型肺炎、暴發(fā)型流腦、敗血癥休克等鑒別。3.以出血為主癥者應與休克、板減少性紫熹、傷寒腸出血、潰瘍病出血等鑒別。4.以腎損害為主癥者應與腎小球性腎炎、急性腎盂腎炎及其它原因的腎功能不全相鑒別。5.以腹痛為主癥者應與外科急腹癥，如急性蘭尾炎、腹膜炎、梗阻及急性膽囊炎相鑒別。6.有類白血病樣血象者應與急性粒細胞性白血病鑒別。三、治療目前尚無特效療法，主要是預防低血容量休克、疏通微循環(huán)、保護腎臟、改善腎血流量，促進利尿。抓好“三早一就”（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療，就近治療），把好三關（休克、少尿及出血關）。（一）發(fā)熱期治療1.一般治療早期應嚴格臥床休息，避免搬運，以防休克，給予高營養(yǎng)、高維生素及易消化的飲食。對嘔吐不能進食者應靜脈補充葡萄糖液、電解質溶液，以維持體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。高熱者給予物理降溫，慎用發(fā)汗退熱藥物，以防止出汗后導致休克又生。2.液體療法發(fā)熱早期、中期、可按出量加1000~1500ml；發(fā)熱晚期日用量可按出量加1500~2000ml。其補量可參照體溫、血液濃縮及血壓情況掌握，有少尿傾向，應區(qū)別是腎前性還是腎性，以便合理補液。補液以平衡鹽液為主，同時注意熱量攝取。部分患者發(fā)熱后期、中毒癥狀重，有惡心、嘔吐、應依照病情調整酸鹼平衡。在發(fā)熱后期，尿量減至1Ooamll日以下時，更應注意補液治療。如尿蛋白持續(xù)“十十”以上時，可酌情用20%甘露醇靜滴，每日總量，以不超過250ml為宜，并注意出入量平衡和血壓改變。3.皮質激素療法中毒癥狀重可選用氫化考地松每日100~200mg或地塞米松5~10mg加人液體稀釋后緩慢分次靜滴。高熱持續(xù)不退，尤其是發(fā)熱、低血壓期重疊者可適當加大劑量。4.止血抗凝療法根據(jù)出血情況，酌情選用止血敏、安絡血及白藥，但早期應避免用抗纖溶藥物。高凝早期，外滲明顯，血小板減少者可口服保太松、潘定生，必要時可予低分子右旋糖酐250~500ml，以防止DIC發(fā)生。中毒癥狀重，瘀點迅速增多，尿蛋白明顯上升，有DIC指征者，在檢驗的監(jiān)測下，可予肝素治療。5.抗病毒療法:早期（病程4天內(nèi)）使用利巴韋林治療。（二）低血壓休克期治療5.腎上腺皮質激素休克時氫化考地松200~300mg或地塞米松5~10mg脈滴注。6.其他在休克時，如伴有DIC或繼發(fā)纖溶發(fā)生應結合實驗檢查給以肝素或抗纖濟藥物治療。（三）少尿期治療包括移行階段及多尿早期，治療原則為“穩(wěn)、促、導、透”1甲穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境平衡（1）熱量及氮質平衡為減少氮質血癥發(fā)展，每日糖量不低于200g必要時加用適量胰島素。亦可用能量合劑:輔酶A、ATP及細胞色素C等。（2）維持水、電解質平衡應限制進液量，每日入量以前一日尿量及吐瀉量加500~700ml為宜，應以高滲糖為主，少尿時多有高血鉀，一般應限制含鉀藥劑的應用。本期血鈉降低多是稀釋性低鈉，不需補鈉。（3）維持酸堿平衡對重度酸血癥，可酌情選用碳酸氫鈉。（4）穩(wěn)定血壓血壓高于21.3/13.3Kpa（160/100mmHg），可用利血平等。2.促進利尿一般宜早期應用，但對器質性少尿效果差。（1）滲透性利尿劑（20%甘露醇液）每小時尿量小于40ml，或24小時尿量少于1000ml，酌用20%甘露醇125ml/次靜滴或靜推。用藥后無利尿效果或血壓上升者，即應停用，以免發(fā)生心、腎功能不全。（2）高效利尿劑常選用速尿。速尿:從小劑量開始，逐漸加大到100-300mg/次。在腎實質嚴重損害時，不宜盲目加大劑量。（3）血管擴張劑可試用芐胺唑啉、心得安。3.導瀉療法可緩解尿毒癥，減少高血容量綜合征，防止肺、腦水腫，降低血鉀。常用甘露醇粉或中藥大黃、芒硝等。①甘露醉粉:每次25一40g,每2小時口服1次，連服2一3次;②大黃34g用開水泡后沖服，芒硝5g。重度惡心嘔吐、消化道大出血者禁用。4放血療法宜嚴格掌握指征，由高血容量引起的急性心衰肺水腫，其他療法效不佳可用之，每次放血300ml左右。5.透沂療法有腹膜透析和血液透析（人工腎），效果良好，但應掌握透析指;①少尿或尿閉1天以上，經(jīng)利尿等治療無效，尿毒癥日趨嚴重，血尿素氮大于80~100mg/dl;②高血容量綜合征經(jīng)保守治療無效，伴肺水腫、腦水腫及腔道大出血者;③合并高血鉀，心電圖出現(xiàn)高鉀圖像，用一般方法不能緩解者;④凡進人少尿期后，病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)意識障礙，持續(xù)性嘔吐、大出血、尿素氮上升速度快，每日超過30ml/dl，可不拘泥少尿天數(shù)及血生化指標，盡早透析。（四）多尿期治療移行期及多尿早期，治療方法同少尿期，但水及電解質應隨尿量增加而予補充。多尿期治療原則是及時補足液體及電解質，防止失水、低鉀與低鈉，防止繼發(fā)感染。補充原則為量出為人，以口服為主，注意鈉、鉀的補充。（五）恢復期治療1.繼續(xù)注意休息，逐漸增加活動量。2.甲加強營養(yǎng)，給高糖、高蛋白、多維生素飲食。3.出院后可根據(jù)病情恢復情況休息1~3個月。（六）并發(fā)癥治療1.心衰、肺水腫及呼吸窘迫綜合征①必要時減慢輸液速度，取半臥位，保持呼吸道通暢;②吸氧;③節(jié)胺哇琳，一般應用5~10mg加人10%葡萄糖液250ml緩慢靜滴;④強心利尿，可選用毒毛旋花子昔K、西地蘭、氨茶堿等;⑤對呼吸急促、煩燥不安者可用苯巴比妥，嗎啡或杜冷丁，對中樞性呼吸衰竭及昏迷患者應禁用;⑥根據(jù)具體情況給以降壓、導瀉、放血、或透析等措施;⑦對呼吸窘迫綜合征，可給地塞米松，必要時行人工終末正壓呼吸。2.高血鉀處理①25%葡萄糖液200ml;加人胰島素20~40u,緩慢靜滴;②10%葡萄糖酸鈣20ml，加入50%葡萄糖液20ml,緩慢靜推;③5%,碳酸氫鈉80~100ml緩慢靜滴，有高血容量者不用;④經(jīng)上述處理無效者可進行透析。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥治療止痙可選用苯巴比妥、安定、10%水合氯醛或副醛等鎮(zhèn)靜劑，亦可用654-2對腦水腫引起的抽搐可用zo%甘露醇或選用速尿、利尿酸鈉等。4.繼發(fā)勝纖溶癥可選用抗血纖溶芳