正畸治療合同協(xié)議書書正規(guī)范本2024年

?正畸治療合同協(xié)議書書正規(guī)范本2024年合同編號：__________甲方（患者/監(jiān)護(hù)人）：________________身份證號：________________住址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號：________________地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方因牙齒排列不齊、咬合不正等原因，自愿接受乙方的正畸治療服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利、義務(wù)，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本合同，共同遵照執(zhí)行：一、治療項目及費用1.1治療項目：甲方同意接受乙方提供的正畸治療服務(wù)，包括但不限于：口腔檢查、制定治療方案、佩戴矯正器、定期復(fù)診等。1.2治療費用：雙方確認(rèn)，本合同項下的治療費用為人民幣____元整（大寫：__________________________元整）。費用包括：口腔檢查費、治療設(shè)計費、矯正器材料費、治療期間復(fù)診費等。1.3付款方式：甲方應(yīng)在本合同簽訂之日起____日內(nèi)，向乙方支付全部治療費用。支付方式為：現(xiàn)金/轉(zhuǎn)賬//等。二、治療期間及療效2.1治療期間：甲方同意按照乙方制定的治療方案和治療計劃，按時完成治療。治療期間包括：矯正器佩戴期、保持器佩戴期等。2.2療效評估：乙方將根據(jù)甲方牙齒狀況、年齡、配合程度等因素，制定合理的治療方案。但因個體差異及不可抗力因素，乙方不對治療結(jié)果承擔(dān)絕對責(zé)任。三、甲方的權(quán)利和義務(wù)3.1權(quán)利：（1）甲方有權(quán)要求乙方按照約定提供正畸治療服務(wù)；（2）甲方有權(quán)了解治療進(jìn)程、治療方案等相關(guān)信息；（3）甲方有權(quán)要求乙方對治療中的問題進(jìn)行解答和指導(dǎo)。3.2義務(wù)：（1）甲方應(yīng)如實向乙方提供口腔健康狀況、既往病史等相關(guān)信息；（2）甲方應(yīng)按照乙方的要求，配合完成治療；（3）甲方應(yīng)按時支付治療費用；（4）甲方應(yīng)遵循乙方的建議，定期進(jìn)行口腔檢查和維護(hù)。四、乙方的權(quán)利和義務(wù)4.1權(quán)利：（1）乙方有權(quán)根據(jù)甲方口腔狀況制定和調(diào)整治療方案；（2）乙方有權(quán)要求甲方按時支付治療費用；（3）乙方有權(quán)要求甲方配合治療，確保治療效果。4.2義務(wù)：（1）乙方應(yīng)按照約定為甲方提供正畸治療服務(wù)；（2）乙方應(yīng)確保治療過程中的醫(yī)療安全；（3）乙方應(yīng)如實告知甲方治療進(jìn)程、治療方案等相關(guān)信息；（4）乙方應(yīng)對甲方隱私保密。五、違約責(zé)任5.1若甲方未按時支付治療費用，乙方有權(quán)暫?；蚪K止本合同項下的治療服務(wù)，并要求甲方支付違約金，違約金為治療費用的____%。5.2若乙方未按照約定提供治療服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方退還已支付的治療費用，并支付違約金，違約金為治療費用的____%。六、爭議解決6.1本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。6.2雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地的人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至治療結(jié)束之日終止。7.3本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方（患者/監(jiān)護(hù)人）：________________簽字/蓋章日期：________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________簽字/蓋章日期：________________注意事項：1.合同當(dāng)事人的資格：確保甲方為具有完全民事行為能力的成年人或未成年人的監(jiān)護(hù)人，乙方為具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.明確治療項目和費用：清晰列出治療項目及費用，避免因模糊不清導(dǎo)致糾紛。一、法律名詞解釋及注意事項：1.法律名詞解釋：監(jiān)護(hù)人：指對未成年人或限制民事行為能力人進(jìn)行監(jiān)督和保護(hù)的人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法開展醫(yī)療活動的有效憑證。注意事項及解決辦法：確保監(jiān)護(hù)人有權(quán)代表患者簽署合同。2.治療費用：法律名詞解釋：治療費用指患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)支付的全部費用。解決辦法：明確費用包含項目，避免后期增加額外費用導(dǎo)致的糾紛。矯正器佩戴期：指患者根據(jù)醫(yī)囑佩戴矯正器的時間段。注意事項：明確佩戴期限，避免患者不按期佩戴影響治療效果。保持器佩戴期：指矯正器拆除后，為維持治療效果所需佩戴保持器的時間段。解決辦法：同樣需要明確期限，并強(qiáng)調(diào)保持器的重要性。個體差異：指不同患者在治療過程中的反應(yīng)和效果可能有所不同。注意事項：在合同中明確乙方不對個體差異導(dǎo)致的后果負(fù)責(zé)。不可抗力：指無法預(yù)見、無法避免且無法克服的客觀情況，如自然災(zāi)害等。違約金：指合同一方未履行合同義務(wù)或履行不符合約定時，應(yīng)支付給對方的賠償金。爭議解決：指雙方在合同執(zhí)行過程中發(fā)生糾紛時，采取的解決方式。解決辦法：對于不可抗力和違約金，需要在合同中明確約定計算方式和責(zé)任承擔(dān)。爭議解決需明確選擇法院管轄，避免異地訴訟帶來的不便。1.患者是未成年人場合：如果患者是未成年人，可能需要考慮到家長的工作時間，以及孩子可能對治療的配合度等問題。補(bǔ)充條款：第__條：鑒于甲方為未成年人，乙方應(yīng)提供靈活的預(yù)約時間，以便甲方監(jiān)護(hù)人能夠合理安排時間陪同治療。2.患者居住在外地場合：患者不住在治療機(jī)構(gòu)所在的城市，可能需要頻繁往返。補(bǔ)充條款：第__條：考慮到甲方居住在外地，乙方將提供遠(yuǎn)程咨詢服務(wù)，并協(xié)助甲方在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行必要的檢查。3.患者在治療期間懷孕場合：女性患者在治療期間懷孕，可能需要特別注意治療方式。補(bǔ)充條款：第__條：如甲方在治療期間懷孕，乙方應(yīng)根據(jù)甲方身體狀況調(diào)整治療方案，并確保治療的安全性。1.特殊場合：附件列表附件一：患者的口腔檢查報告附件二：詳細(xì)的治療方案和預(yù)計的治療時間表附件三：治療費用明細(xì)表1.患者有特殊醫(yī)療需求場合：患者可能因為某些健康問題，需要特別的醫(yī)療關(guān)注。補(bǔ)充條款：額外小貼士：如果甲方有特殊的醫(yī)療需求，比如對某些