【外科學(xué)總結(jié)】脊柱和骨盆骨折

【外科學(xué)總結(jié)】脊柱和骨盆骨折

脊柱和骨盆骨折

一、脊柱骨折

脊柱骨折胸腰段脊柱(T10~L2)處于兩個生理弧度的交匯處，是

應(yīng)力集中之處，因此該處骨折十分常見。

急救搬運

一人抬頭，一人抬腳或用摟抱的搬運方法十分危險，因這些方法

會增加脊柱的彎屈，可以將碎骨片向后擠人椎管內(nèi)，加重了脊髓

的損傷。正確的方法是采用擔(dān)架，木板甚至門板運送。先使傷員

雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)，三人用手將傷員平托至門板

上；或二三人采用滾動法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動

至木板上。

二、骨盆骨折

臨床表現(xiàn)與診斷

除骨盆邊緣撕脫骨折和能尾骨折外，都有強(qiáng)大暴力的外傷史。是

一種嚴(yán)重的多發(fā)傷，低血壓和休克常見。

可發(fā)現(xiàn)以下體征：

1.骨盆分離試驗和擠壓試驗陽性。(醫(yī)生雙手交叉撐開兩骼

崎，此時兩能骼關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面湊合得更緊貼，而骨折的骨盆前環(huán)

產(chǎn)生分離，如出現(xiàn)疼痛即為骨盆分離試驗陽性。)

2.肢體長度不對稱。

3.會陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征。

4.X線檢杳可顯示骨折類型及骨折塊移位情況，但能骼關(guān)節(jié)情

況以CT檢查更為清晰。

常見的并發(fā)癥

1.腹膜后血腫

2.腹腔內(nèi)臟器損傷：實質(zhì)性臟器損傷，如肝腎脾，表現(xiàn)為腹痛

與失血性休克；空腔臟器損傷，如腸道，表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜

炎。

3.尿道或膀胱損傷。

4.直腸損傷

5.神經(jīng)損傷

三、治療

應(yīng)根據(jù)全身情況決定治療步驟。

腰椎間盤突出癥

(一升臨床表現(xiàn)

腰椎間盤突出癥常見于20-50患者，男性多見，老年人發(fā)病率

最低。首次常發(fā)作于半彎腰持重或突然作扭腰動作時。

1.癥狀

(1)腰痛

最先出現(xiàn)的癥狀。

(2)坐骨神經(jīng)痛

約95%的椎間盤突出癥發(fā)生于L4~5和L5~SI椎間隙，故坐骨

神經(jīng)痛最為常見。常為逐漸發(fā)生，疼痛為放射痛，為由下腰部向

臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)直至足部的放射痛?？人?、噴嚏、用

力排便等使腹壓增加的動作可加重疼痛。

引起坐骨神經(jīng)痛的原因有三：

①破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神

經(jīng)根發(fā)生炎癥；

②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受

阻，進(jìn)一步增加水腫，從而對疼痛的敏感性增高；

③受壓的神經(jīng)根缺血。這三種原因相互關(guān)聯(lián)，難以截然分開。

(3)馬尾綜合征

向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織，常壓迫突出平面

以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)會陰部麻木，大、小便障礙，常表現(xiàn)為急

性尿潴留和排便不能控制。

2.體征

(1)腰椎側(cè)凸

是一種減輕疼痛的姿勢代償性畸形，具有輔助診斷價值。

(2)腰部活動受限

以前屈受限最為明顯。

(3)壓痛及舐棘肌痙攣

椎旁叩擊痛陽性。約1/3的患者有腰部般棘肌痙攣，使腰部固定

于強(qiáng)迫位。沿坐骨神經(jīng)的走行處有壓痛。

(4)直腿抬高試驗和加強(qiáng)試驗。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：

1)感覺異常：L5神經(jīng)根受累時，可出現(xiàn)小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)皮

膚痛覺、觸覺減退；S1神經(jīng)根受累時，可出現(xiàn)外踝附近和足外

側(cè)痛、觸覺減退。

2)肌力下降：L5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降；S1神經(jīng)根

受累者，踝及趾跖屈力減弱。

3)反射異常：S1神經(jīng)根受累者可以引起踝反射減弱或消失；馬

尾神經(jīng)受壓引起肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。

3.特殊檢查

(1)X線平片

單純X線平片所見脊柱側(cè)凸，椎體邊緣增生及椎間隙變窄等均提

示退行性改變，不能直接反映是否存在椎間盤突出。X線平片可

發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要鑒別診斷意義。

(2)X線造影

脊髓造影、硬膜外造影、脊椎靜脈造影等方法都可間接顯示有無

椎間盤突出及突出程度。

(3)CT和MRI

CT可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大

小、方向等，對本病有較大診斷價值，目前已普遍采用。MRI

可全面地觀察各腰椎間盤是否病變，也可在矢狀面上了解髓核突

出的程度和位置，并鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。

（4）B型超聲檢查

B型超聲診斷椎間盤突出癥是一種簡單的無損傷方法，近年來發(fā)

展較快。

⑸其他

電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)

損害的范圍及程度，觀察治療效果。

（二）診斷及鑒別診斷：

1.診斷

典型腰椎間盤突出癥患者，根據(jù)病史、癥狀、體征，以及X線平

片上相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段有椎間盤退行性表現(xiàn)者即可作出初步診斷。如

僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。

2.鑒別診斷：

（1）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別

1）腰肌勞損和棘上棘間韌帶損傷；

2）第3腰椎橫突綜合征：疼痛主要在腰部，可有能棘肌痙攣，無

坐骨神經(jīng)損害表現(xiàn)。

3）椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥：下腰痛和神經(jīng)根癥狀，X線可

發(fā)現(xiàn)椎弓根骨折及椎體滑脫。

4）腰椎結(jié)核和腫瘤。

(2)與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別

1)神經(jīng)根和馬尾腫瘤：神經(jīng)腫瘤發(fā)病較緩慢，無椎間盤突出癥的

因動作而誘發(fā)的病史。鑒別主要依靠脊髓造影、MRI及腦脊液

檢查。

2)椎管狹窄癥：下腰部痛，神經(jīng)源性間歇性跛行。鑒別主要依靠

線、造影、、

XCTMRIO

(3)與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別

1)梨狀肌綜合征：主要表現(xiàn)為臀部和下肢痛，與活動有關(guān)，休息

即可明顯緩解，臀肌萎縮，直腿抬高試驗陽性，但神經(jīng)定位體征

多不明確。髓關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻力時，可以誘發(fā)癥狀，此表

現(xiàn)本少見于椎間盤突出癥患者。

2)盆腔疾?。号枨缓蟊诘难装Y、腫瘤可刺激腰能神經(jīng)根，引起

相應(yīng)癥狀，依靠直腸、陰道檢查、X線、B超鑒別。

(三)治療

1,非手術(shù)治療

腰椎間盤突出癥中約80%的患者可經(jīng)非手術(shù)療法緩解或治愈。

(1)適應(yīng)證：

①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；

②休息后癥狀可自行緩解者；

③X線檢查無椎管狹窄。

（2）方法:

1）絕對臥床休息

當(dāng)癥狀初次發(fā)作時，立即臥床休息，臥床3周后帶腰圍起床活

動，3個月內(nèi)不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，但難以堅

持。

2）持續(xù)牽引

采用骨盆牽引可使椎間隙略為增寬，減少椎間盤內(nèi)壓，擴(kuò)大椎管

容量從而減輕對神經(jīng)根的刺激或壓迫。

3）理療和推拿、按摩

可使痙攣的肌肉松弛，進(jìn)一步減輕椎間盤壓力。

4）皮質(zhì)激素硬膜外注射

皮質(zhì)激素是一種長效抗炎劑，可減輕神經(jīng)根周圍的炎癥、粘連。

5）髓核化學(xué)溶解法

本方法是將膠原蛋白酶注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之

間，利用這種酶選擇性溶解髓核和纖維環(huán)、而基本不損害神經(jīng)根

的特點，使椎間盤內(nèi)壓力降低或突出髓核縮小達(dá)到緩解癥狀的目

的。

2.經(jīng)皮髓核切吸術(shù)主要適合于膨出或輕度突出型的患者，且不

合并側(cè)隱窩狹窄者