中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科共識

中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科上海專家共識（2021年版）部分解讀主講人：定義

中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科（CMERAS）的理念是在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院普外科黃建平教授于2017年在《中醫(yī)藥在圍手術(shù)期快速康復(fù)外科中的作用》一文中首先提及的。與傳統(tǒng)的中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)不同，中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科針對的是術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的關(guān)鍵問題，即以加速康復(fù)外科（ERAS）為基礎(chǔ)，引進(jìn)一系列有中醫(yī)理論和實踐依據(jù)的優(yōu)化措施，辨證施治，減少患者在圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的機(jī)體免疫力，以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。o11.

情緒管理術(shù)前患者發(fā)生焦慮的概率為50%。ERAS不建議術(shù)前常規(guī)使用抗焦慮藥物（如長效鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿能藥物、苯二氮卓類藥物）。專家組推薦：①密切觀察患者的心理狀態(tài)；②加強(qiáng)術(shù)前宣教，減少患者術(shù)前焦慮；③針刺印堂、合谷、內(nèi)關(guān)、神門等穴位，刺激神門、皮質(zhì)下、腎上腺、肺、腎等耳部穴位，以緩解患者的不良情緒；④個體化音樂治療。o22.術(shù)前扶正祛邪，益氣安神專家組推薦：術(shù)前根據(jù)患者的中醫(yī)證型，選用中藥扶正祛邪，益氣安神，健脾助運(yùn)，調(diào)整患者情緒，改善患者睡眠質(zhì)量。o33.呼吸功能鍛煉

在鼓勵患者術(shù)后早期下床活動的同時，CMERAS也倡導(dǎo)術(shù)前鍛煉。

專家組推薦：常規(guī)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，且入院后即開始，其中低風(fēng)險患者采用吹氣球或咀嚼口香糖并吹泡泡（均為3～5次/d，10～15min/次）進(jìn)行鍛煉；高風(fēng)險（肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能、肥胖、有吸煙史、有哮喘史或氣道高反應(yīng)性等）患者除采用吹氣球進(jìn)行鍛煉外，還需接受解痙化痰藥物霧化吸入和穴位貼敷的治療。o4

4.術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對于患者特別是老年患者來說是應(yīng)激事件，可致患者脫水和電解質(zhì)紊亂。ERAS不推薦對包括結(jié)直腸在內(nèi)的腹部手術(shù)患者進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，以減少患者液體和電解質(zhì)丟失。然而，中醫(yī)藥卻能提供一種安全、快速、高效的術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法。專家組推薦:不常規(guī)進(jìn)行術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，包括使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、清潔灌腸等方法。術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備僅適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的患者;對于其他患者，可采用以大承氣湯為基礎(chǔ)的中藥緩瀉劑。o55.營養(yǎng)管理營養(yǎng)管理是圍手術(shù)期管理的重要一環(huán)，與手術(shù)創(chuàng)傷的愈合、感染的防治、住院時間的縮短等密切相關(guān)。目前尚無證據(jù)支持在傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)前長時間地禁食可避免反流誤吸。ERAS要求，營養(yǎng)支持應(yīng)貫穿于圍手術(shù)期的各個階段。專家組推薦:①無胃腸動力障礙的非急診患者，術(shù)前6h可進(jìn)食淀粉類固體食物，術(shù)前2h可口服葡萄糖溶液；②術(shù)中應(yīng)控制葡萄糖輸注量；③術(shù)后應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，從小量開始，逐漸增加；④針刺足三里和內(nèi)關(guān)穴可加快胃排空速率，縮短患者術(shù)前禁食時間；⑤服用以四君子湯為基礎(chǔ)方的中藥；⑥對不同證型的圍手術(shù)期患者給予不同的飲食。o66.術(shù)中針?biāo)帍?fù)合麻醉通過優(yōu)化麻醉方法能夠使手術(shù)患者在術(shù)后早期清醒過來并恢復(fù)活動，可選的麻醉方法包括表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)麻醉等對機(jī)體生理功能干擾較小的局部麻醉方法。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺輔助麻醉或針?biāo)帍?fù)合麻醉，可進(jìn)一步改善麻醉的效果。o77.術(shù)后疼痛管理術(shù)后疼痛管理的目標(biāo)是:①有效控制疼痛(視覺模擬量表評分≤3分)；②鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率較低；③加快患者術(shù)后早期的腸功能恢復(fù)，確?；颊咝g(shù)后早期能夠經(jīng)口攝食和下床活動。疼痛管理是ERAS理念指導(dǎo)下圍手術(shù)期管理的核心環(huán)節(jié)。應(yīng)遵循多模式鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛理念，選用以選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛藥物(排除禁忌證)。以避免胃腸道和血小板不良反應(yīng)。在此基礎(chǔ)上，專家組推薦，①術(shù)后切口用羅哌卡因局部浸潤；②術(shù)后連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛；③術(shù)后常規(guī)使用選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，可加用針刺鎮(zhèn)痛以更好地控制疼痛；④對于腸功能不全的患者，需優(yōu)化阿片類藥物的選擇，以確保能有效鎮(zhèn)痛，并促進(jìn)患者術(shù)后腸功能的康復(fù)、早期經(jīng)口攝食和下床活動。o8

8.術(shù)后辨證施治，健脾疏肝手術(shù)患者常由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、水和電解質(zhì)失衡、胃腸激素調(diào)節(jié)紊亂等因素而出現(xiàn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩的情況，致使住院時間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加。專家組推薦:術(shù)后辨證施治，使用健脾和胃、疏肝理氣的中藥，如太子參、白術(shù)、茯苓、白扁豆、薏苡仁、柴胡、厚樸、香附之類，有助于緩解患者術(shù)后的腹部癥狀，理氣通腑，增加食欲，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。09

9.術(shù)后惡心、眍吐的預(yù)防惡心、嘔吐是全身麻醉和消化道手術(shù)后患者的常見并發(fā)癥。專家組推薦:術(shù)后針刺內(nèi)關(guān)穴是防治患者術(shù)后惡心嘔吐的經(jīng)濟(jì)、有效的方法。10

10.鼻胃管留置對于擇期腹部手術(shù)患者，不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓，這樣可降低患者術(shù)后肺不張和肺炎的發(fā)生率。如氣管插管時有氣體進(jìn)入胃中或胃手術(shù)時需進(jìn)行術(shù)中引導(dǎo)，術(shù)中可留置鼻胃管，但應(yīng)在患者自麻醉中清醒前拔除。1111.腹腔引流對于擇期腹部手術(shù)患者，術(shù)后使用腹腔引流并不會降低吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕這些并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。因此，不推薦對擇期腹部手術(shù)患者常規(guī)放置腹腔引流管。對于存在吻合口漏的危險因素如血運(yùn)差、張力高、感染或吻合不滿意等情況的患者，建議留置腹腔引流管。1212.導(dǎo)尿管的留置

ERAS推薦，一般術(shù)后24h拔除導(dǎo)尿管。對于接受經(jīng)腹直腸低位前切除術(shù)的患者，可留置導(dǎo)尿管2d左右或進(jìn)行恥骨上膀胱穿刺引流。

針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，避免導(dǎo)尿相關(guān)缺陷，減少尿路感染的發(fā)生，降低術(shù)后抗生素的用量，加快患者術(shù)后排尿功能的早期恢復(fù)，減少尿潴留的發(fā)生。1313.術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)專家組推薦：①囑咐患者術(shù)后即開始咀嚼口香糖，3次/d，10~30min/次，直至通氣；②對于胃腸功能恢復(fù)較慢的患者，可考慮給子中藥制劑進(jìn)行通氣、通便治療，③針刺足三里、上巨虛、大腸下合穴，以幫助患者胃腸功能恢復(fù)。1414.預(yù)防術(shù)后低血壓低血壓是手術(shù)惠者國手術(shù)期的常見并發(fā)癥，也是手術(shù)患者器官受損的重要誘因。專家組推薦：采用高頻電針刺激內(nèi)關(guān)、間使穴等，可以降低患者術(shù)后低血壓的嚴(yán)重程度和發(fā)生率。1