病案管理科病案管理制度（五范例）

病案管理科病案管理制度（五范例）一、前言

為加強病案管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定《病案管理科病案管理制度（五范例）》。本制度適用于我院病案管理科及全體醫(yī)護人員，望嚴(yán)格遵守。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的完整性、連續(xù)性、真實性和可追溯性。

2.住院病歷保存：住院病歷應(yīng)在患者出院后7個工作日內(nèi)歸檔至病案管理科。病案管理科負責(zé)對住院病歷進行分類、整理、裝訂和保存。

3.門診病歷保存：門診病歷由各科室負責(zé)保存，患者每次就診后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將病歷及時歸檔至相應(yīng)科室的病歷柜中。

4.保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，住院病歷保存期限為30年，門診病歷保存期限為15年。保存期滿后，經(jīng)審批可進行銷毀。

5.保存環(huán)境：病案管理科應(yīng)保持室內(nèi)干燥、通風(fēng)、防潮、防盜、防火、防蟲蛀、防霉變，確保病歷安全。

6.保存要求：病歷應(yīng)采用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的檔案盒、檔案袋等容器進行保存，避免陽光直射和高溫，以防病歷損壞。

7.保存檢查：病案管理科應(yīng)定期對病歷保存情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷安全。

8.電子病歷管理：按照《醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理辦法》相關(guān)規(guī)定，對電子病歷進行保存、備份、恢復(fù)和安全管理，確保電子病歷的可靠性和可用性。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范

（1）病歷書寫應(yīng)使用藍黑或碳素墨水，字體清晰，字跡工整，不得涂改、撕毀。

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，反映患者的病情、診斷、治療及護理過程。

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用簡寫、縮寫或非正式用語。

（4）病歷書寫應(yīng)遵循時效性原則，及時記錄患者的病情變化和診療過程。

2.書寫要求

（1）病歷應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫，護士負責(zé)相應(yīng)護理記錄。

（2）病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療和護理措施等內(nèi)容。

（3）病歷書寫應(yīng)逐頁編號，醫(yī)師、護士簽名確認。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）患者出院后，醫(yī)師應(yīng)在7個工作日內(nèi)完成病歷的整理、審查和簽字。

（2）病歷整理完畢后，由責(zé)任護士將病歷送至病案管理科。

（3）病案管理科接收病歷后，進行登記、分類、歸檔。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循分類、排序、歸檔的原則。

（2）病歷應(yīng)按照患者住院日期、科室、床號等順序進行分類、排序。

（3）病歷歸檔時應(yīng)確保病歷的完整性，避免遺漏、丟失。

3.歸檔檢查

（1）病案管理科應(yīng)定期對歸檔病歷進行檢查，確保病歷的完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。

（2）發(fā)現(xiàn)病歷存在問題，應(yīng)及時通知相關(guān)醫(yī)師、護士進行整改。

（3）對歸檔病歷的檢查、整改情況進行記錄，納入病歷質(zhì)量管理。

4.電子病歷歸檔

（1）電子病歷的歸檔應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理辦法》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（2）電子病歷的備份、恢復(fù)、安全管理和使用權(quán)限應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，確保電子病歷的可靠性、安全性。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）病歷查閱應(yīng)遵循保密、合規(guī)、便捷的原則。

（2）查閱病歷需確保患者隱私權(quán)、知情權(quán)及病歷信息安全。

（3）病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等合法用途。

2.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：為患者提供診療服務(wù)時，有權(quán)查閱患者病歷。

（2）患者本人：有權(quán)查閱和復(fù)制其本人的病歷資料。

（3）患者法定代理人：患者無民事行為能力或限制民事行為能力的，其法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制患者病歷。

（4）其他人員：需經(jīng)患者或法定代理人同意，并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)，方可在規(guī)定范圍內(nèi)查閱病歷。

3.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷：憑本人工作證及患者病歷號，向病案管理科申請查閱。

（2）患者或法定代理人查閱病歷：憑患者身份證、法定代理人身份證及授權(quán)委托書，向病案管理科申請查閱。

（3）其他人員查閱病歷：提交書面申請，經(jīng)患者或法定代理人同意、醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)后，憑相關(guān)證明材料向病案管理科申請查閱。

4.查閱要求

（1）病歷查閱應(yīng)在病案管理科指定地點進行，不得擅自攜帶病歷離開。

（2）查閱病歷時，應(yīng)保持病歷的整潔、完整，不得涂改、損壞、遺失病歷。

（3）查閱病歷過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密規(guī)定，不得泄露患者隱私。

5.查閱記錄

（1）病案管理科應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細記錄查閱人員、時間、目的等信息。

（2）查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以備核查。

6.異議處理

（1）患者或法定代理人對病歷內(nèi)容有異議的，有權(quán)要求醫(yī)療機構(gòu)予以核實、更正。

（2）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在核實后，按照規(guī)定程序及時更正病歷，確保病歷的真實、準(zhǔn)確。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循真實性、合法性、必要性原則。

（2）病歷復(fù)制不得侵犯患者隱私，不得用于非法目的。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序進行，確保病歷信息的安全。

2.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人有權(quán)復(fù)制其本人的病歷資料。

（2）患者的法定代理人、近親屬等在患者同意或法律授權(quán)的情況下，有權(quán)申請復(fù)制病歷。

（3）司法機關(guān)、行政機關(guān)因執(zhí)行公務(wù)需要復(fù)制病歷的，需提供合法證明材料。

3.復(fù)制申請

（1）患者或法定代理人申請復(fù)制病歷，應(yīng)向病案管理科提交書面申請，并注明復(fù)制病歷的目的。

（2）其他人員申請復(fù)制病歷，需提供患者或法定代理人的授權(quán)委托書、身份證明及合法用途證明。

4.復(fù)制流程

（1）病案管理科接到復(fù)制申請后，對申請材料進行審核。

（2）審核通過后，按照規(guī)定程序進行病歷復(fù)制。

（3）復(fù)制完成后，由病案管理科對復(fù)制病歷進行登記、蓋章確認。

5.復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)確保復(fù)制內(nèi)容的真實、完整、清晰。

（2）病歷復(fù)制不得包含涉及患者隱私的信息，如需包含，需患者或法定代理人同意。

（3）病歷復(fù)制不得用于商業(yè)用途，不得擅自傳播、泄露患者信息。

6.復(fù)制記錄

（1）病案管理科應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細記錄復(fù)制人員、時間、數(shù)量、目的等信息。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年，以備核查。

7.復(fù)制費用

（1）病歷復(fù)制按照相關(guān)規(guī)定收取費用，收費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公開透明。

（2）患者或法定代理人首次申請復(fù)制病歷，可免費提供部分病歷資料。

8.法律責(zé)任

（1）違反病歷復(fù)制管理規(guī)定，侵犯患者隱私或其他合法權(quán)益的，依法追究法律責(zé)任。

（2）醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在病歷復(fù)制管理過程中，玩忽職守、泄露患者隱私的，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應(yīng)遵循及時、完整、安全的原則。

（2）封存病歷旨在保護病歷資料的原始性和完整性，確保在必要時可供查閱。

（3）病歷封存應(yīng)在醫(yī)患雙方或相關(guān)利益方在場的情況下進行。

2.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，應(yīng)立即封存相關(guān)病歷。

（2）患者或法定代理人要求封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在合法合規(guī)的前提下予以配合。

（3）司法機關(guān)、行政機關(guān)依法要求封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)予以配合。

3.封存流程

（1）病歷封存應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)人員組織實施。

（2）封存時應(yīng)邀請醫(yī)患雙方或相關(guān)利益方代表到場，共同確認病歷的完整性和數(shù)量。

（3）封存后，應(yīng)在病歷袋或檔案盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息，并由在場人員簽字確認。

4.啟封條件

（1）病歷啟封應(yīng)在醫(yī)患雙方或相關(guān)利益方在場的情況下進行。

（2）啟封病歷需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)人員批準(zhǔn)。

（3）司法機關(guān)、行政機關(guān)依法要求啟封病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)予以配合。

5.啟封流程

（1）啟封應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)人員組織實施。

（2）啟封時應(yīng)邀請醫(yī)患雙方或相關(guān)利益方代表到場，共同監(jiān)督啟封過程。

（3）啟封后，應(yīng)檢查病歷的完整性和真實性，確認無誤后，由在場人員簽字確認。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、公正、規(guī)范的原則。

（2）病歷質(zhì)量管理旨在提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

2.質(zhì)量管理措施

（1）建立病歷質(zhì)量管理組織，負責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價和改進工作。

（2）制定病歷質(zhì)量管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，對病歷書寫、保存、歸檔、查閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)進行規(guī)范。

（3）定期開展病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫能力。

3.質(zhì)量評價

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進行評價，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。