康復(fù)醫(yī)學(xué)課件rehabilitation medicine

康復(fù)醫(yī)學(xué)RehabilitationMedicine

第一章康復(fù)醫(yī)學(xué)概論

一、康復(fù)的定義

1.不同國(guó)家和地區(qū)的康復(fù)名詞

大陸：康復(fù)香港：復(fù)康臺(tái)灣：復(fù)健國(guó)外：Rehabilitation

2.Rehabilitation-康復(fù)

復(fù)原

恢復(fù)原來(lái)的地位、權(quán)利、身份、財(cái)產(chǎn)、名譽(yù)、健康及正常生活

第一次世界大戰(zhàn)中，rehabilitation首次具有“對(duì)身心殘疾進(jìn)行治療，使其重返社會(huì)”的含意。

美國(guó)康復(fù)會(huì)(1942年)

使殘疾者最大限度地復(fù)原其身體、精神、社會(huì)職業(yè)和經(jīng)濟(jì)的能力。

WHO定義(1969年)

綜合和協(xié)同地將醫(yī)學(xué)、社會(huì)、教育和職業(yè)措施應(yīng)用于殘疾者，對(duì)他們進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練，

以恢復(fù)其功能至最高可能的水平。

WHO定義(1981年)

康復(fù)是應(yīng)用所有措施，旨在減輕殘疾和殘障狀況，并使他們有可能不受歧視地成為社會(huì)的

整體?？祻?fù)不僅訓(xùn)練殘疾人使其適應(yīng)周圍環(huán)境，而且也需要調(diào)整殘疾人周圍的環(huán)境和社會(huì)條件,

以利于他們重返社會(huì)。

WHO定義(90年代)

綜合地協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施，以減少病、傷、殘者身體的、心理的、社會(huì)的功能障礙，發(fā)

揮其最高潛能，使其重返社會(huì)，提高生存質(zhì)量。

3.四個(gè)要點(diǎn)

綜合手段(醫(yī)療/工程/教育/社會(huì)/職業(yè))

功能障礙的訓(xùn)練和再訓(xùn)練

以功能恢復(fù)為本

回歸社會(huì)

4.康復(fù)分類

醫(yī)療康復(fù)(medicalrehabilitation)康復(fù)工程(rehabilitationengineering)

教育康復(fù)(educationalrehabilitation)社會(huì)康復(fù)(socialrehabilitation)

職業(yè)康復(fù)(vocationalrehabilitation)

(1)醫(yī)療康復(fù)(medicalrehabilitation)

利用醫(yī)療手段促進(jìn)康復(fù)。歷來(lái)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)使用的一切治療方法都可以應(yīng)用，也包括康復(fù)醫(yī)學(xué)所

特有的各種功能訓(xùn)練。

(2)康復(fù)工程(rehabilitationengineering)

是工程技術(shù)人員在全面康復(fù)和有關(guān)工程理論指導(dǎo)下，與各個(gè)康復(fù)領(lǐng)域的康復(fù)工作者，殘疾人、

殘疾人家屬密切合作，以各種工藝技術(shù)為手段，幫助殘疾人最大限度地開發(fā)潛能，恢復(fù)其獨(dú)立

生活、學(xué)習(xí)、工作、回歸社會(huì)、參與社會(huì)能力的科學(xué)。如康復(fù)器械。

(3)教育康復(fù)(educationalrehabilitation)

通過(guò)各種教育和培訓(xùn)以促進(jìn)康復(fù)。包括聾啞兒童、弱智兒童、肢體傷殘兒童等應(yīng)受到應(yīng)有的教

育，對(duì)能接受普通教育的殘疾人應(yīng)創(chuàng)造條件使其進(jìn)入普通學(xué)校接受教育，開設(shè)特殊教育學(xué)校對(duì)

不能接受普通教育的殘疾人接受特殊教育，如聾啞人學(xué)校等。

(4)社會(huì)康復(fù)(socialrehabilitation)

從社會(huì)的角度推進(jìn)和保證醫(yī)學(xué)康復(fù)、教育康復(fù)和職業(yè)康復(fù)地進(jìn)行，使其適應(yīng)家庭、工作環(huán)境，

充分參與社會(huì)生活，采取與社會(huì)生活有關(guān)的措施，促使殘疾人重返社會(huì)。如殘疾人就業(yè)、環(huán)境

改造、社會(huì)福利等。

(5)職業(yè)康復(fù)(vocationalrehabilitation)

訓(xùn)練職業(yè)能力，恢復(fù)就業(yè)資格，取得就業(yè)機(jī)會(huì)，這些對(duì)于發(fā)揮殘疾者的潛能，實(shí)現(xiàn)人的價(jià)值和

尊嚴(yán)，取得獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)能力并貢獻(xiàn)于社會(huì)均有重要意義。包括：職業(yè)評(píng)定；職業(yè)訓(xùn)練；選擇、

介紹職業(yè)；就業(yè)后的隨訪等。

二、康復(fù)醫(yī)學(xué)(RehabilitationMedicine)

1.定義

研究殘疾人及患者康復(fù)，具有獨(dú)立理論基礎(chǔ)、功能測(cè)評(píng)方法、治療技能和規(guī)范的醫(yī)學(xué)應(yīng)用

學(xué)科。

應(yīng)用醫(yī)學(xué)科學(xué)及其有關(guān)技術(shù)最大程度恢復(fù)和發(fā)揮潛在能力和殘存功能，達(dá)到最大生活自理、

工作能力，為重返社會(huì)打下基礎(chǔ)。

突出醫(yī)學(xué)的社會(huì)屬性，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展。

2.屬性

功能取向性、跨科性、臨床學(xué)科、社會(huì)性、人道主義思想性

3.特點(diǎn)

自身特點(diǎn)

功能為核心以非藥物治療為主回歸家庭和社會(huì)為目標(biāo)團(tuán)隊(duì)合作

4.康復(fù)醫(yī)學(xué)的目的

改善功能、提高生活質(zhì)量、提高生活能力、回歸家庭、回歸社會(huì)

特點(diǎn)

因功能障礙程度不同、年齡、性別、職業(yè)等差異及不同時(shí)期，康復(fù)目標(biāo)而有所不同。

意義

具體、明確的目標(biāo)可直接指導(dǎo)康復(fù)治療，康復(fù)目標(biāo)是康復(fù)治療中最重要的一步。

三、康復(fù)醫(yī)學(xué)的對(duì)象

殘疾人、老年人、慢性病、急性病的恢復(fù)期

取得康復(fù)最佳效果的時(shí)機(jī)：傷病的急性期和恢復(fù)早期

四、康復(fù)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容

康復(fù)基礎(chǔ)學(xué)、康復(fù)功能評(píng)定、康復(fù)治療學(xué)、康復(fù)臨床學(xué)

1.康復(fù)基礎(chǔ)學(xué)

解剖學(xué)包括運(yùn)動(dòng)學(xué)、生理學(xué)包括神經(jīng)生理學(xué)、生物力學(xué)、環(huán)境改造學(xué)

2.康復(fù)評(píng)定學(xué)

對(duì)殘疾程度進(jìn)行測(cè)定和分級(jí)

運(yùn)動(dòng)、感覺、高級(jí)腦功能、精神、心理功能、日常生活能力、社會(huì)和工作能力

3.康復(fù)治療學(xué)

物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、心理治療

康復(fù)醫(yī)學(xué)生物工程、中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)治療

4.康復(fù)臨床學(xué)

對(duì)各類傷殘、病殘的患者進(jìn)行有針對(duì)性的綜合康復(fù)治療。

神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、內(nèi)臟器官

5.康復(fù)治療的基本途徑

改善(toimprove)：

通過(guò)訓(xùn)練和其它措施改善生理功能。例如肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、心肺功能訓(xùn)

練等。

代償(tocompensate)：

通過(guò)各種矯形器和輔助具，使減弱的功能得到放大或增強(qiáng)。例如助聽器、各種支具、拐杖、

助行器等。

替代(tosubstitute)：

通過(guò)某些器具，替代喪失的生理功能。例如輪椅、假肢等。

6.康復(fù)治療的基本原則

(1)因人而異(individualization)：

病情和目標(biāo)差異、年齡和性別差異、興趣和文化差異、經(jīng)濟(jì)和環(huán)境差異

(2)循序漸進(jìn)(progressionandadaptation)：

積累訓(xùn)練效應(yīng)、學(xué)習(xí)治療方法、建立安全性

(3)持之以恒(perseveringandpersistence)：

治療效應(yīng)的維持與消退、行為模式價(jià)值、康復(fù)預(yù)防價(jià)值

(4)全面康復(fù)(comprehension)：

運(yùn)動(dòng)中樞調(diào)控、神經(jīng)元募集、心理參與

(5)主觀能動(dòng)(motivation)：

功能障礙的多維性、功能恢復(fù)的多渠道、鍛煉手段的多樣性

7.康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

康復(fù)團(tuán)隊(duì)(teamwork)

康復(fù)醫(yī)師、物理治療師(士)、作業(yè)治療師(士)、言語(yǔ)治療師(士)、支具治療師(士)、心理

治療師(士)、社會(huì)工作者、康復(fù)護(hù)師(士)

五、與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系

1.醫(yī)學(xué)的結(jié)構(gòu)體系

新三分法：

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)

應(yīng)用醫(yī)學(xué)：預(yù)防醫(yī)字、臨床醫(yī)學(xué)、特種醫(yī)學(xué)

理論醫(yī)學(xué)

四分法：

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)

應(yīng)用醫(yī)字：預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)

理論醫(yī)學(xué)

醫(yī)學(xué)工程技術(shù)

2.各學(xué)科的核心

預(yù)防醫(yī)學(xué)：疾病預(yù)防

臨床醫(yī)學(xué)：疾病治療

康復(fù)醫(yī)學(xué)：功能恢復(fù)

保健醫(yī)學(xué)：身體健康促進(jìn)

3.關(guān)聯(lián)

康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)相互結(jié)合，相互滲透，相輔相成。

康復(fù)醫(yī)學(xué)貫穿在疾病防治的全過(guò)程中。

4.康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的區(qū)別

項(xiàng)目臨床醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)

核心理念以疾病為中心以運(yùn)動(dòng)功能障礙為中心

行為模式生物學(xué)模式生物-心理-社會(huì)模式

治療對(duì)象各類病人功能障礙和殘疾者

評(píng)估疾病診斷和系統(tǒng)功能軀體、心理、生活、社會(huì)功能

治療目的強(qiáng)調(diào)去除病因、挽救生命、逆強(qiáng)調(diào)改善、代償、替代的途徑

轉(zhuǎn)病理和病理生理過(guò)程提高功能，提高生活質(zhì)量，回

歸社會(huì)

治療手段藥物、手術(shù)非藥物治療，患者主動(dòng)參與

工作模式專業(yè)化分工模式團(tuán)隊(duì)模式

家屬介入不需要家屬介入需要家屬直接介入

六、康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展史

八、殘疾學(xué)

1.定義

2.分類

傷病、殘疾、殘障

3.康復(fù)目標(biāo)

4.殘疾預(yù)防

九、社區(qū)康復(fù)CBR(CommunityBasedRehabilitation)

依靠社區(qū)資源為本社區(qū)病、傷、殘者就地服務(wù)。

采用綜合手段，恢復(fù)功能

主動(dòng)鍛煉，自我鍛煉

利用當(dāng)?shù)刭Y源

生活獨(dú)立，社會(huì)獨(dú)立

十、小結(jié)

康復(fù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的概念

康復(fù)醫(yī)學(xué)的目的

康復(fù)醫(yī)學(xué)的對(duì)象

康復(fù)醫(yī)學(xué)的康復(fù)途徑和原則

康復(fù)醫(yī)學(xué)與其它學(xué)科的關(guān)系

康復(fù)醫(yī)學(xué)和特點(diǎn)

第三章康復(fù)評(píng)定

第一節(jié)康復(fù)評(píng)定概述

一、定義

RehabilitationAssessment

RehabilitationEvaluation

康復(fù)評(píng)定：用客觀的方法有效地、準(zhǔn)確地判斷患者功能障礙的種類、性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重

程度以及預(yù)后的過(guò)程。

功能障礙：種類（視力殘疾、聽力語(yǔ)言殘疾、智力殘疾、肢體殘疾、精神病殘疾）

智力殘疾分級(jí)表：客觀、準(zhǔn)確

客觀的指標(biāo)（關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的角度）

二、康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容

1.三個(gè)層次。

單項(xiàng)評(píng)定：如運(yùn)動(dòng)、感覺功能、心理或語(yǔ)言功能等

個(gè)體評(píng)定：主要是指?jìng)€(gè)體日常生活能力。如ADL中的Barthel指數(shù)、PULSES量表。

全面評(píng)定：包括個(gè)體的和社會(huì)功能狀態(tài)評(píng)定。如FIM（功能獨(dú)立性）評(píng)定。

多數(shù)評(píng)定是單項(xiàng)，其次是個(gè)體評(píng)定。

2.種類

肌張力評(píng)定

關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)定

肌力測(cè)定

上下肢功能評(píng)定

日常生活活動(dòng)能力評(píng)定ADL,功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）

言語(yǔ)功能評(píng)定

心理測(cè)驗(yàn)

疼痛評(píng)定

平衡功能評(píng)定

電診斷

三、康復(fù)評(píng)定的目的

1.確定病人的問題和擬定治療目標(biāo)

2.確定治療和效果并擬定進(jìn)一步治療方案

3.比較治療方案的優(yōu)劣

4.進(jìn)行投資一一效益分析。

5.進(jìn)行預(yù)后的評(píng)估

如ADL的Barthel指數(shù)低于20者治療意義不大f多死亡。高于80者也不一定需要治療一

多能自愈。40—60者治療意義最大，積極進(jìn)行。

四、康復(fù)評(píng)定的重要性

I.康復(fù)評(píng)定是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分

2.康復(fù)醫(yī)療始于評(píng)定，止于評(píng)定

3.康復(fù)評(píng)定決定康復(fù)治療

4.沒有康復(fù)評(píng)定就沒有康復(fù)醫(yī)學(xué)

五、康復(fù)評(píng)定方法的基本要求

設(shè)定任何評(píng)定方案，必須要考慮下述要求：

1.可信性：評(píng)定必需有明確的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)語(yǔ)有明確的定義，評(píng)定結(jié)果可靠。包括組內(nèi)，組間的可

信度。對(duì)同一對(duì)象，同一評(píng)定者，同上周或同一個(gè)月內(nèi)連續(xù)評(píng)定多次。雖結(jié)果不能相同但相關(guān)

系數(shù)＞0.9,定量資料有90%的重復(fù)性。多人評(píng)定時(shí)，相關(guān)系數(shù)＞0.8。

2.有效性：評(píng)定記分應(yīng)能有效地區(qū)分功能有無(wú)障礙及輕重。

3.靈敏度：評(píng)定方法要能充分反映病情的進(jìn)步，鼓舞病人的信心，使康復(fù)計(jì)劃取得病人和家屬

的支持。

4.統(tǒng)一性：原則上每個(gè)人康復(fù)中心都可以設(shè)立自己的功能評(píng)定項(xiàng)目和量表。但為了能與其它單

位比較，需要統(tǒng)一量表。但任何量表均需經(jīng)過(guò)信度、效度、靈敏度的檢驗(yàn)后方能推廣。

六、康復(fù)評(píng)定的實(shí)施

1.全面性與針對(duì)性結(jié)合，適當(dāng)選擇評(píng)定方案。

2.選擇適當(dāng)?shù)姆绞?。詢問、觀察、填表、測(cè)難。

3.進(jìn)行長(zhǎng)期評(píng)定。信訪、電話訪問、復(fù)診、建立檔案。

4.三期評(píng)定：初期評(píng)定、中期評(píng)定、末期評(píng)定

初期評(píng)定（初次評(píng)定）：

在制訂康復(fù)計(jì)劃和開始康復(fù)治療前進(jìn)行的第一次評(píng)定。目的是了解功能狀況及障礙程

度、致殘?jiān)?、康?fù)潛力，并估計(jì)康復(fù)的預(yù)后，以此作為擬定康復(fù)目標(biāo)和制訂康復(fù)計(jì)劃的依據(jù)。

中期評(píng)定：

在康復(fù)療程中進(jìn)行。目的是了解經(jīng)過(guò)一段時(shí)期的康復(fù)治療后功能改變情況，并分析其原

因，以此作為調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃的依據(jù)。

末期評(píng)定（結(jié)局評(píng)定）：

康復(fù)治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行。評(píng)定總的功能狀態(tài)，從而評(píng)價(jià)康復(fù)治療的效果，提出今后重返家

庭、社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)處理的建議。

5.康復(fù)醫(yī)療流程

例：桑蘭

臨床診斷；頸5-7開放性、粉碎性骨折，75%錯(cuò)位，頸5-7脊髓完全性損傷

康復(fù)評(píng)定：頸5-7脊髓受損導(dǎo)致截癱，四肢運(yùn)動(dòng)、感覺功能嚴(yán)重障礙，。級(jí)肌力，一級(jí)肢體殘

疾，需要終生康復(fù)，四肢功能不可能完全恢復(fù)，只能是一定程度的改善

桑蘭康復(fù)過(guò)程

第二節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

-、肌張力評(píng)定

1.肌張力(muscletone)是指肌肉靜息狀態(tài)下的緊張度。檢查時(shí)以觸摸肌肉的硬度來(lái)判斷肌張力。

2.異常肌張力

肌張力增高可分為以下兩種

(1)痙攣(spasm)在被動(dòng)屈伸其肢體時(shí)，起始阻力大，終末突然阻力減弱，又稱為折刀現(xiàn)象，

為錐體束損害現(xiàn)象。

(2)強(qiáng)直(rigidity)屈伸肢體時(shí)紿終阻力增加，又稱鉛管樣強(qiáng)直，為錐體外損害現(xiàn)象。

3.檢查方法

4.評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

修訂Ashworth痙攣評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

二、肌力評(píng)定

肌力評(píng)定是指檢測(cè)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)相關(guān)肌肉或肌群的收縮力，它是肌肉功能評(píng)定的重要內(nèi)容，

常與電診斷、肌電圖和日常生活活動(dòng)能力評(píng)定并用，診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙的原因、程度并作

為選擇康復(fù)治療方法和評(píng)價(jià)訓(xùn)練效果的基礎(chǔ)。

I.手法肌力檢查法

這一方法由K-WLovett提出，以其簡(jiǎn)易有效，早就被廣泛應(yīng)用。

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)lovertt的6級(jí)分法。0—5級(jí)

注意事項(xiàng)

姿勢(shì)、肢位要固定；防止假象動(dòng)作4、5級(jí)不易區(qū)分時(shí)的健側(cè)對(duì)比；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損后，

當(dāng)出現(xiàn)肌肉痙攣時(shí)不宜采用。

2.簡(jiǎn)單器械檢查

在肌力較強(qiáng)(超過(guò)3級(jí))時(shí)，可進(jìn)一步較細(xì)致的定量評(píng)定。有握力計(jì)，拉力計(jì)等一等長(zhǎng)肌

力測(cè)定。砂袋，啞鈴f等張肌力測(cè)定。

3.等速肌力測(cè)定

等速肌力測(cè)定儀

三、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)定

1.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（rangeofmotion.ROM）

是指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)時(shí)所通過(guò)的運(yùn)動(dòng)?。ɑ蜣D(zhuǎn)動(dòng)的角度），它是評(píng)定運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的重要

手段。關(guān)節(jié)活動(dòng)有主動(dòng)與被動(dòng)之分。故ROM有主動(dòng)與被動(dòng)之分。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍異常的原因：

粘連、疼痛、積液等。

主要目的：確定是否有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，發(fā)現(xiàn)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的原因,受限的程度。確定合適的

治療目標(biāo)及治療方式，判斷可能康復(fù)的程度，評(píng)價(jià)康復(fù)治療的效果。

2.測(cè)量工具與測(cè)量方法

（1）測(cè)量工具

通用量角器（測(cè)角計(jì)）、指關(guān)節(jié)量角器、其它。尺，帶子，可展性金屬線。

（2）測(cè)量方式

180°方式解剖位就是開始0位。這一方式臨床常用。

360°在人體額狀面與矢狀面上發(fā)生的運(yùn)動(dòng)。

3.主要關(guān)節(jié)的測(cè)量方法

4.注意事項(xiàng)

（1）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與年齡、性別、職業(yè)等因素有關(guān)，各正常值只是平均的近似值、與健康相應(yīng)

關(guān)節(jié)比較存在差異時(shí)應(yīng)考慮為異常。但充分有3—5°的誤差。

（2）關(guān)節(jié)要充分暴露，固定好骨性標(biāo)志點(diǎn)及測(cè)角的軸心。

（3）先記錄主動(dòng)活動(dòng)范圍，后查被動(dòng)活動(dòng)范圍。

（4）避免在按摩運(yùn)動(dòng)及其它康復(fù)治療后立即進(jìn)行檢查。

（5）記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。必須寫明起、止度數(shù)，不可只記錄活動(dòng)度數(shù)，因活動(dòng)度數(shù)常不能說(shuō)明

關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)。

四、上下肢功能評(píng)定

1.上肢功能評(píng)定

（1）上肢尤其是手的功能是相當(dāng)精細(xì)和復(fù)雜的。手的運(yùn)動(dòng)靈活性、穩(wěn)定性、整體功能、感覺功

能等采用Carroll的上肢功能試驗(yàn)。（Upperextremitiesfunctionaltest,UEFT）

由美國(guó)巴爾的摩大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)部CarrollD研究提出，共有33項(xiàng)，分為I-VU七類，

I-IV類主要檢查抓握，V-VD檢查協(xié)調(diào)和整個(gè)上肢的功能。

（2）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

0分一全部不能完成

1分一只能完成一部分

2分一能完成但動(dòng)作慢或笨拙

3分一能正確地完成

（3）功能級(jí)的確定

1級(jí)微弱0-25

2級(jí)很差26-25

3級(jí)差51-75

4級(jí)部分76-89

5級(jí)完全90-98

6級(jí)最大99（利手）96（非利手）

由33項(xiàng)每項(xiàng)分值所得

另外，日本金子翼先生設(shè)計(jì)的手及上肢功能檢查法是檢查10項(xiàng)動(dòng)作，每項(xiàng)滿分1（）分。其原理

與上基本相同，因國(guó)內(nèi)可買到該法的手功能評(píng)定箱，在一些單位也常用。

2.下肢功能評(píng)定

下肢的功能以步行為主，因此下肢的功能評(píng)定以步行能力評(píng)定、步態(tài)分析為主要內(nèi)容。

（1）步行能力的評(píng)定

Hoffer步行能力分級(jí)是一種宏觀的分級(jí)，共4級(jí)（見表2—10）

（2）步態(tài)分析的種類

A目測(cè)分析法

結(jié)論屬定性分析性質(zhì)，不能定量。難以進(jìn)行前后對(duì)比，檢查時(shí)囑病人以自然的姿態(tài)及速度

步行來(lái)回?cái)?shù)次，以觀察步行時(shí)的全身姿勢(shì)是否協(xié)同，關(guān)節(jié)、下肢、上肢存在何問題。

B定量分析法

一般臨床應(yīng)用的是時(shí)間f距離參數(shù)簡(jiǎn)易測(cè)定法。時(shí)間以秒為單位。距離4-6米，采用足印

法。

步行周期：步行周期是指一側(cè)下肢完成從足落地到再次落地的時(shí)間過(guò)程，根據(jù)下肢在步行

周期時(shí)的位置分為支撐相和擺動(dòng)相。

主要觀測(cè)項(xiàng)目：1.跨距2.步幅3.步寬4.足角5.步速

（3）步態(tài)分析儀一儀器分析

又稱實(shí)驗(yàn)室分析，指在步態(tài)實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行的，大致情況如圖：p257

（4）引起異常步態(tài)的原因

下肢長(zhǎng)度的原因、關(guān)節(jié)攣縮、強(qiáng)直負(fù)重引起疼痛、痙攣性癱瘓、小腦疾患與基底節(jié)疾患、下動(dòng)

力神經(jīng)元病損

腦卒中的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定方法有：Brunnstrom方法、Bobath方法、上田敏法、FugLMeyer法、

運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表(motorassessmentscale,MAS)和MRC(medicalresearchcouncil,MRC)方法等。

補(bǔ)充：成人偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定中樞性癱瘓主要是運(yùn)動(dòng)形式姿勢(shì)反射等的變化(質(zhì)變)，這與

周圍性癱瘓以肌力為主要評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(量的變化)不同。目前國(guó)際康復(fù)醫(yī)學(xué)界的偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)

測(cè)，大多遵從以上原則，常用的評(píng)定方法有Brunnstrom法、Bobath法、Fugl-Meyer法及上田敏

法。

上田敏法是在Brunnstrom的偏癱”恢復(fù)六階段”理論上發(fā)展更為詳細(xì)的十二級(jí)分級(jí)法。它檢

查方法明確具體，便于掌握。

五、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

1.應(yīng)用范疇

2.適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥：無(wú)明顯步態(tài)和骨關(guān)節(jié)異常，無(wú)感染和活動(dòng)性及疾病，精神正常及愿意接受檢查。

禁忌癥：病情不穩(wěn)定者均為禁忌癥。

絕對(duì)禁忌癥：未控制的心力衰竭或急性心衰，嚴(yán)重心功能衰竭，嚴(yán)重心率失常，不穩(wěn)定型心絞

疝等。

相對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重高血壓、肺動(dòng)脈高壓、中度瓣膜病變、心肌病、明顯心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、主動(dòng)

脈狹窄或高度房室傳導(dǎo)阻滯等。

3.檢查方法

活動(dòng)平板試驗(yàn)、踏車試驗(yàn)、手搖車試驗(yàn)、等長(zhǎng)收縮試驗(yàn)、簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

4.結(jié)果分析

心率、血壓、心排出量、ST段、癥狀等

Vo2max>Vo2peak>AT>METs

第三節(jié)日常生活活動(dòng)能力評(píng)定

一、概述

日常生活活動(dòng)(activitiesofdailyliving.ADL)是完全從實(shí)用的角度來(lái)進(jìn)行評(píng)定。它是對(duì)病

人綜合活動(dòng)能力的測(cè)試。ADL評(píng)定對(duì)確定病人能力，制定和修定訓(xùn)練計(jì)劃，評(píng)定治療效果，安

排返家或就業(yè)等都十分重要。

一般公認(rèn)日常生活活動(dòng)能力評(píng)定包括：床上活動(dòng)，衣著，起坐，個(gè)人衛(wèi)生，餐飯，步行，

使用廁所，小大便控制，轉(zhuǎn)移和輪椅使用等兒個(gè)主要項(xiàng)目。

二、常用的ADL評(píng)定法

如Barthel指數(shù)，PULSES,ADL功能評(píng)定量表。

Barthel指數(shù)評(píng)分結(jié)果：正?？偡?00分，60分以上者為良，生活基本自理；60—40分者

為中度功能障礙，生活需要幫助；40—20分為重度功能障礙，生活依賴明顯；20分以下者為完

全殘疾，生活完全依賴。并且研究表明Barthel指數(shù)40分以上者康復(fù)治療效益最大。

三、ADL評(píng)定的實(shí)施方法

1.直接觀察

（1）在病人實(shí)際生活環(huán)境中進(jìn)行

（2）在ADL能力評(píng)定中進(jìn)行

2.間接評(píng)定

有些不便完成或不易按指令完成的動(dòng)作，如控制大小便，穿脫緊身衣褲等，可用間接評(píng)定

方法，用詢問病人或家屬的方式進(jìn)行。

第四節(jié)功能獨(dú)立性評(píng)定

功能獨(dú)立性評(píng)定（functionalindependencemeasure.FIM）適用于獨(dú)立生活上有功能缺陷患者

的獨(dú)立生活功能的測(cè)是指標(biāo)，著重測(cè)定患者在獨(dú)立生活方面的個(gè)體活動(dòng)能力。FIM已經(jīng)過(guò)反復(fù)

的效度和信度的研究，得到了國(guó)際康復(fù)醫(yī)學(xué)界的普遍重視，正在全世界廣泛推廣，有可能成力

評(píng)定患者功能狀況的流量表。它包括運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知兩方面內(nèi)容，所以可更敏感地度量患者的殘疾

狀態(tài)。

一、評(píng)定方法

I.直接評(píng)估

（1）在病人實(shí)際生活環(huán)境中進(jìn)行。

（2）在設(shè)備完善和ADL功能評(píng)定訓(xùn)練完進(jìn)行

2.間接評(píng)估

3.通訊評(píng)估

二、評(píng)定內(nèi)容

包括兩大部分（運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知），六大項(xiàng)：自理能力（6）、大小便控制（2）、轉(zhuǎn)移（3）、運(yùn)動(dòng)

（2）、交流（2）、社會(huì)認(rèn)知（3）。共18項(xiàng)

三、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

FIM評(píng)定共分7級(jí)，7—6分為獨(dú)立，5—3級(jí)為部分依賴，2—1級(jí)分完全依賴。18小項(xiàng)中

每項(xiàng)最高分為7分，最低分為1分。總積分為126分，最低分為18分。

七級(jí)評(píng)分總的原則是功能獨(dú)立（即自己是否能獨(dú)立完成所有活動(dòng)）

7分完全獨(dú)立

6分有條件的獨(dú)立

5分監(jiān)護(hù)或示范（不接觸）

4分需要最小量接觸性身體幫助，

要人用力＞75%

3分中等幫助50—75%本人用力

2分最大幫助25—50%本人用力

1分完全依賴。一25%本人用力

Example

患者男，45歲，中風(fēng)三月，左側(cè)上下肢肌力3-4級(jí)。

Example

A進(jìn)食：需要他人幫助切面包開瓶蓋，然后獨(dú)立完成進(jìn)食

B梳洗:能梳頭.刷牙.剃須，但需他人幫助剃頜下.戴手套.洗臉洗手沒有困難

C洗澡:能夠洗坐浴凳上.需他人幫助調(diào)水溫，并幫助洗下肢.

D穿上衣:他人幫助準(zhǔn)備衣服，可以獨(dú)立完成穿套頭衫的全過(guò)程.

E穿下衣:可以通過(guò)左右側(cè)身將褲子穿上,由幫助者給患者穿襪和鞋.

F用廁:患者用廁后可自行調(diào)節(jié)衣服，活動(dòng)獨(dú)立，但需要扶手平衡

G膀胱控制:一天三次，可以控制.

H直腸控制:隔一天一次，可以控制大便.

I床/椅/輪椅轉(zhuǎn)移:完成床到輪椅的轉(zhuǎn)移，需監(jiān)護(hù)

J用廁轉(zhuǎn)移:可以扶手蹲下，站起.無(wú)需他人監(jiān)護(hù)

K如浴轉(zhuǎn)移:轉(zhuǎn)移到浴凳，但由于地滑，需要監(jiān)護(hù)

L步行/輪椅:用拐行走50米，時(shí)間合理，安全

M上下樓梯:輕微扶助下可以上下4級(jí)臺(tái)階

N理解:理解口常生活所有問題，理解復(fù)雜和抽象的信息，毫無(wú)困難的理解出院計(jì)劃問題.

O表達(dá):表達(dá)各種問題，與人能夠開適當(dāng)玩笑.

P社會(huì)關(guān)系:非常合作，不說(shuō)臟話

Q問題解決:可以討論出院計(jì)劃

R記憶:認(rèn)識(shí)給其治療的醫(yī)護(hù)人員，記憶三步部相關(guān)的命令而不需要重復(fù).

result

126分完全獨(dú)立108-125分基本獨(dú)立90-107分極輕度依賴72-89分輕度依賴

54-71分中度依賴19-35分極重度依賴18分完全依賴

第五節(jié)言語(yǔ)功能評(píng)定

言語(yǔ)障礙是指組成言語(yǔ)的聽、看、說(shuō)、寫四個(gè)主要方面的各功能環(huán)節(jié)單獨(dú)受損或兩個(gè)以上

環(huán)節(jié)共同受損。目前，國(guó)際上對(duì)言語(yǔ)障礙的分類尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般將言語(yǔ)障礙分為

1.失語(yǔ)類

2.構(gòu)音障礙

3.言語(yǔ)失用癥

第六節(jié)心理測(cè)驗(yàn)

康復(fù)心理(rehabilitationPsychology)是醫(yī)學(xué)心理學(xué)的一個(gè)分支，康復(fù)心理學(xué)將醫(yī)學(xué)心理學(xué)

知識(shí)與技術(shù)運(yùn)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)的評(píng)定與治療中。對(duì)象主要是殘疾人與一些心身疾病患者。康復(fù)醫(yī)

學(xué)中常用的心理測(cè)驗(yàn)方法有：

一、智力測(cè)驗(yàn)

1.中國(guó)一韋氏幼兒智力量表

2.中國(guó)修訂韋氏智力量表簡(jiǎn)式用法

3.成人簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)

二、神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)

1.記憶測(cè)驗(yàn)

2.Halstead-Reetan成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)(H.R.B)

三、人格測(cè)驗(yàn)

1.明尼蘇達(dá)多相人格問卷

2.艾森克人格問卷

第四章康復(fù)治療技術(shù)

第一節(jié)物理治療

一、運(yùn)動(dòng)治療

是運(yùn)動(dòng)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，是以運(yùn)動(dòng)學(xué)、生物力學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為基礎(chǔ)，以改善軀體、生理、

心理和精神的功能障礙為主要目標(biāo)，以作用力和反作用力為主要因子的治療方法。

1.關(guān)節(jié)活動(dòng)技術(shù)

操作手法分級(jí)及應(yīng)用

2.軟組織牽伸技術(shù)

目的、牽伸方式、注意事項(xiàng)

3.肌力訓(xùn)練技術(shù)

類型：等張性、等長(zhǎng)性、等速性

4.神經(jīng)發(fā)育療法

5.運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法

6.強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)治療

7.運(yùn)動(dòng)處方

定義、制定原則、處方內(nèi)容（方式、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻度、進(jìn)展速度）

二、器械治療

1.電療法

直流電及藥物離子導(dǎo)入療法、低頻電療法、中頻電療法、高頻電療法、靜電療法的臨床作

用、禁忌癥

2.光療法

紅外線、藍(lán)紫光、紫外線、激光療法的臨床作用、禁忌癥

3.超聲波療法

4.磁療法

5.水療法

6.石蠟療法

7.冷療法

8.生物反饋療法

9.壓力療法

三、手法治療

1.西方關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)

2.傳統(tǒng)手法治療

按摩種類、常用手法、治療作用

第二節(jié)作業(yè)治療

一、概述

定義、種類、治療作用、作業(yè)評(píng)定、作業(yè)治療處方

二、作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練與方法

1.治療流程

2.訓(xùn)練方法

3.認(rèn)知綜合功能訓(xùn)練

4.日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練

5.娛樂活動(dòng)

6.工作訓(xùn)練

7.矯形器與自助具

三、臨床應(yīng)用

第三節(jié)言語(yǔ)與吞咽治療

一、言語(yǔ)治療

1.概述

2.失語(yǔ)癥的言語(yǔ)治療

3.構(gòu)音障礙治療

4.非言語(yǔ)交流方式的利用和訓(xùn)練

二、吞咽障礙治療

1,治療目的

2.治療方法

第四節(jié)心理治療

一、概念

八殘疾的心理適應(yīng)理論

三、慢性疾病及殘疾的心理治療

四、常用方法

1.支持性心理治療

2.行為療法和操作條件技術(shù)

3.認(rèn)知療法

4.社會(huì)技能訓(xùn)練

5.生物反饋療法

第五節(jié)矯形器、假肢與助行器

一、矯形器

分類、應(yīng)用

二、假肢

三、助行器

四、輪椅

第五章神經(jīng)系統(tǒng)常見病損的康復(fù)

第一節(jié)腦卒中的康復(fù)

一、概述

二、康復(fù)評(píng)定

1.評(píng)定內(nèi)容

(1)患者全身狀態(tài)的評(píng)定

全身狀態(tài)、年齡、合并癥、既往史、主要臟器的功能狀態(tài)

⑵患者功能狀態(tài)的評(píng)定

意識(shí)、智能、言語(yǔ)障礙、肢體傷殘程度

(3)心理狀態(tài)的評(píng)定

抑郁癥、無(wú)欲狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、患者個(gè)性

(4)患者本身素質(zhì)及家庭條件的評(píng)定

患者愛好、職業(yè)、所受教育、經(jīng)濟(jì)條件、家庭環(huán)境、患者同家屬的關(guān)系

(5)對(duì)其喪失功能的自然恢復(fù)情況進(jìn)行預(yù)測(cè)

2.確定康復(fù)目標(biāo)

康復(fù)目標(biāo)可分為近期目標(biāo)及遠(yuǎn)期目標(biāo)。

近期目標(biāo)：康復(fù)治療一個(gè)月要求達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)。

遠(yuǎn)期目標(biāo)：康復(fù)治療三個(gè)月后應(yīng)達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)：如獨(dú)立生活、部分獨(dú)立部分介助、回歸

社會(huì)、回歸家庭等等。

康復(fù)目標(biāo)必須根據(jù)病人情況作修正，對(duì)每個(gè)病人每月舉行?次評(píng)定會(huì)議，評(píng)定是否達(dá)到目

標(biāo)，如果達(dá)到則制定新的目標(biāo)及計(jì)劃，如果沒有達(dá)到，要分析其原因，變更目標(biāo)，修正訓(xùn)練內(nèi)

容。

根據(jù)每位病人的功能障礙、能力障礙、社會(huì)不利的具體情況制定康復(fù)目標(biāo)。

康復(fù)目標(biāo)要由?個(gè)康復(fù)小組集體進(jìn)行制定。

3.腦卒中的功能障礙評(píng)定

(1)腦卒中后的功能障礙：

偏癱、兩側(cè)癱、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知功能障礙與情感障礙等

(2)腦卒中后障礙的三個(gè)層次

①殘損(impairemenl),有生理、解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)功能缺失或異常。

②殘疾(disability),有個(gè)體能力受到限制、缺失或不能正常完成某項(xiàng)任務(wù)。

③殘障(handicap),個(gè)體巳不能充分參加社交活動(dòng)，即人的基本權(quán)利活動(dòng)受到影響。

三、康復(fù)治療

1.康復(fù)治療原則

(1)盡早進(jìn)行

神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48小時(shí)后即可進(jìn)行康復(fù)治療。

(2)康復(fù)實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”

調(diào)動(dòng)剩余腦組織的重組和再建功能。要求病人理解并積極投入，才能取得康復(fù)成效。

(3)全面康復(fù)

除運(yùn)動(dòng)康復(fù)外，應(yīng)注意言語(yǔ)、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)康復(fù)等。

(4)康復(fù)與治療并進(jìn)

腦卒中的特點(diǎn)是''障礙與疾病共存”，故康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)。

(5)重建正常運(yùn)動(dòng)模式

在急性期，主要是抑制異常的原始反射，重建正常運(yùn)動(dòng)模式，其次才是加強(qiáng)肌肉力

量的訓(xùn)練。建立病人的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保護(hù)病人，防止并發(fā)癥發(fā)生。

(6)重視心理因素

抑郁、焦慮會(huì)嚴(yán)重地影響康復(fù)進(jìn)行和功效。

(7)預(yù)防再發(fā)

約40%腦卒中病人uj■有復(fù)發(fā)，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施。

(8)合理用藥

苯丙胺、澳隱亭對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)和言語(yǔ)功能的恢復(fù)有作用，巴氯氛可抑制痙攣狀態(tài)。

可樂定、哌陛嗪、苯妥英鈉、安定、氛哌咤醇對(duì)急性期運(yùn)動(dòng)恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。

(9)堅(jiān)持不懈

康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，社區(qū)及家庭康復(fù)的重要性。

2.運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)治療

(1)急性期(早期臥床期)

體位交換，保持良好體位，進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，起坐訓(xùn)練，床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和開始ADL訓(xùn)練。

A.體位變換

不良姿勢(shì)會(huì)加劇痙攣程度，甚至造成關(guān)節(jié)攣縮。保持急性期床上的正確臥位，關(guān)系到康復(fù)

的成敗。

正確的臥位姿勢(shì)：

1)患側(cè)臥位：

頭部保持自然舒適位；患側(cè)上肢充分前伸，前臂旋后位，腕關(guān)節(jié)背伸；患側(cè)下肢伸展；健

側(cè)上肢置于體側(cè)；健側(cè)微關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，下方墊軟枕。

2)健側(cè)臥位：

軀干前后各置一軟枕，保持軀干完全側(cè)臥位；患側(cè)上肢前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲100°,患側(cè)上

肢下方墊一高枕；

3)仰臥位：

過(guò)渡性臥位，下肢伸肌肌張力高的患者不宜采取仰臥位。患側(cè)肩關(guān)節(jié)及上臂下墊一長(zhǎng)枕，

保持肩關(guān)節(jié)前伸、肘關(guān)節(jié)伸展和腕關(guān)節(jié)背伸。一長(zhǎng)枕墊在患側(cè)臀及大腿下方。

床上坐位易出現(xiàn)軀干后仰呈半臥位姿勢(shì)，助長(zhǎng)軀干的屈曲，激化下肢伸肌痙攣。僅在臥床

患者進(jìn)食、排泄等情況下采取，其他時(shí)間采取相對(duì)良好的姿勢(shì)。

B.關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練

維持關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)范圍

防止肌肉廢用性萎縮

促進(jìn)全身功能恢復(fù)

患者在發(fā)病急性期應(yīng)該在病房中實(shí)施關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練

10~20分鐘/次，2次/天

全身各關(guān)節(jié)做全活動(dòng)范圍運(yùn)動(dòng)2~3次

C.保持正確的椅子及輪椅上的坐姿

坐位有利于軀干的伸展，可以促進(jìn)身體及精神狀態(tài)的改善。

在身體條件允許的前提下，應(yīng)盡早離床，采取坐位。

只有保持正確的坐姿，才能起到治療和訓(xùn)練的目的。

發(fā)現(xiàn)不良坐姿需要及時(shí)糾正。

1）正確坐姿：

頭、頸、軀干保持左右對(duì)稱，軀干無(wú)扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象，患側(cè)肩部不得偏向后方。軀干伸直，髓關(guān)

節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均保持90°屈曲位；

2）不良坐姿：

頭、頸、軀干不對(duì)稱，患側(cè)下肢外展、外旋，足內(nèi)翻、下垂，兩側(cè)臀部負(fù)重不均等。

椅面保持水平，椅面高度應(yīng)適合患者的身高及肢體長(zhǎng)度。如患者身高較矮，可用較硬的海

綿墊墊于椅背前方。

在輪椅板上于放置手的位置上固定一塊較大的硬海棉，使患者的手置于其上時(shí)自然形成腕

關(guān)節(jié)的背伸位。

利用輪椅板保持肩部的正常位置，避免肩部的下墜和后撤。

在輪椅板上于放置前臂的位置上固定一塊軟墊，防止肘部長(zhǎng)期受壓損傷尺神經(jīng)。

前臂有旋前傾向的屈曲時(shí)，可以在輪椅板上放手的位置處固定?個(gè)小立柱，指示患者握住

立柱，保持前臂中立位。

D.轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練

在急性期肢體處于弛緩狀態(tài)相對(duì)較多見，該階段轉(zhuǎn)移動(dòng)作多需輔助，治療者可以根據(jù)患者

功能恢復(fù)的不同程度加以輔助。轉(zhuǎn)移動(dòng)作可以分為床上的轉(zhuǎn)移、從床上坐起或起立、從床向輪

椅的轉(zhuǎn)移等。

仰臥位，雙下肢髏關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，足底接觸床面，同時(shí)抬高臀部，做所謂“搭橋”動(dòng)作。

1）翻身動(dòng)作可以促進(jìn)全身的反應(yīng)和活動(dòng)，仰臥位容易誘發(fā)伸肌痙攣，故不宜長(zhǎng)時(shí)間取仰臥

位，患者掌握了翻身動(dòng)作之后，可以自發(fā)地更換體位。

向健側(cè)翻身：

Bobath握手姿勢(shì)，伸展肘關(guān)節(jié)，上舉上肢至肩關(guān)節(jié)90°屈曲位。然后由雙上肢、肩部帶動(dòng)

軀干翻向健側(cè)，隨后旋轉(zhuǎn)骨盆，帶動(dòng)下肢翻向健側(cè)。

向患側(cè)翻身：

Bobath握手，伸展肘關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)屈曲至90°。健側(cè)下肢抬起離開床面并配合健側(cè)上肢，

同時(shí)向患側(cè)擺動(dòng)數(shù)次，然后借助慣性，翻向患側(cè)，直至完成向患側(cè)的翻身動(dòng)作。

2）床上起坐：

從健側(cè)起坐：

方法之一：先做翻身動(dòng)作，獲得健側(cè)臥位，將患側(cè)上肢置于體前，指示患者一邊用健側(cè)臂

支撐軀干，一邊抬起軀干。

方法之二：利用床欄桿起坐

先將患側(cè)上肢置于體上。健側(cè)下肢插入患側(cè)下肢下方，將患側(cè)下肢移向床邊，利用健手扶

住床欄桿，抬起上部軀干同時(shí)將雙下肢移向床邊下垂。準(zhǔn)備一個(gè)高度合適的木臺(tái)，患者坐位后

墊于足下，確保坐位穩(wěn)定。

從患側(cè)起坐：

取患側(cè)臥位，雙手Bobath握手，用患側(cè)前臂支撐的同時(shí)抬起上部軀干起坐。

3）起立：

首先將重心前移，移至健側(cè)下肢。治療者從腰部輔助患者做起立動(dòng)作，并用自己的膝部抵

住患側(cè)膝部，以促進(jìn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸展。

E.上肢自我輔助訓(xùn)練

肩部及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)性在很大程度上影響上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，必須從早期采取措施，既

能對(duì)容易受損的肩關(guān)節(jié)起到保護(hù)作用，又能較好地維持其活動(dòng)性。

可以在臥位、坐位、立位等任何姿勢(shì)下進(jìn)行練習(xí)。

在任何體位進(jìn)行，用以維持肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及抑制痙攣。軀干及雙上肢應(yīng)取對(duì)稱姿勢(shì)。

F.活動(dòng)肩胛骨

肩胛骨的活動(dòng)性，影響著肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)能力、上肢的應(yīng)用能力、平衡反應(yīng)的效果以及步行

的質(zhì)量。早期開始對(duì)肩胛骨施以必要的活動(dòng)，防止由于肩胛骨周圍的肌肉痙攣引起運(yùn)動(dòng)受限。

⑵恢復(fù)期康復(fù)措施

A.上肢恢復(fù)訓(xùn)練

通過(guò)PT和0T相結(jié)合的方式，將PT所涉及的運(yùn)動(dòng)功能通過(guò)OT充分應(yīng)用到日常生活并不

斷訓(xùn)練和強(qiáng)化，使己經(jīng)恢復(fù)的功能得以鞏固。

PT師和OT師應(yīng)密切配合，確定患者所存在的關(guān)鍵問題，充分理解訓(xùn)練內(nèi)容和訓(xùn)練目的。

避免患者過(guò)度緊張和過(guò)分用力，否則會(huì)使痙攣加劇，影響功能的改善和發(fā)揮。

如果癱瘓較重，患側(cè)上肢難于完全恢復(fù)，也不可放棄，因?yàn)閷?duì)患側(cè)的忽視會(huì)加重癱瘓，應(yīng)

加強(qiáng)軀干、上肢的雙側(cè)性運(yùn)動(dòng)，并有意識(shí)地將患側(cè)上肢置于患者的視線之內(nèi)。

訓(xùn)練過(guò)程中要充分利用一些無(wú)意識(shí)動(dòng)作，如在玩的過(guò)程中自然出現(xiàn)的動(dòng)作。

手的運(yùn)動(dòng)不應(yīng)受肩、肘位置的影響，無(wú)論肩、肘在屈曲或者伸展位，都應(yīng)該自如地應(yīng)用手

的功能。

B.下肢恢復(fù)訓(xùn)練

主要以改善步態(tài)為主

造成步態(tài)異常的原因：

缺乏膝關(guān)節(jié)良好的選擇性屈伸運(yùn)動(dòng)

缺乏踝關(guān)節(jié)選擇性背屈、跖屈運(yùn)動(dòng)

平衡能力不夠充分

,在患者步行的同時(shí)，輔助骨盆的旋轉(zhuǎn)。

C.感覺障礙康復(fù)治療

感覺喪失、遲鈍、過(guò)敏會(huì)嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)功能。必須建立感覺一運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一體化的概念。

1）感覺訓(xùn)練基本原則：

糾正異常肌緊張使其正?；?/p>

抑制異常姿勢(shì)和病理性運(yùn)動(dòng)模式

防止由于刺激造成的痙攣加重

必須取得患者的合作，長(zhǎng)期反復(fù)訓(xùn)練

同一動(dòng)作或同一種刺激需要反復(fù)多次

不能頻繁更換訓(xùn)練用具

根據(jù)患者感覺障礙的程度選擇方法和用具

循序漸進(jìn)、由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜

易造成燙傷、創(chuàng)傷及感染等，防止造成外傷

2）有明顯感覺障礙的訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙同等重視并加以訓(xùn)練。

上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)訓(xùn)練時(shí)，在木釘外側(cè)用各種材料纏繞，如砂紙、棉布、毛織物、橡膠

皮、鐵皮等，在患者抓握木釘時(shí)，各種材料對(duì)患者肢體末梢的感覺刺激可提高其中樞神經(jīng)的知

覺能力。

患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練

改善運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，對(duì)感覺功能也有明顯的改善作用。在支撐手下鋪墊不同材料的物品,

如木板、金屬板、棉布、絨布等等，對(duì)手掌施加各種各樣的刺激。

3)深感覺存在明顯障礙的感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

位置覺障礙和運(yùn)動(dòng)覺障礙。必須將感覺訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合起來(lái)。

最初由治療者通過(guò)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)患者患側(cè)做出并體驗(yàn)正確的動(dòng)作，然后指示患者用健側(cè)去

引導(dǎo)患側(cè)完成這些動(dòng)作。再進(jìn)一步，通過(guò)雙手端起較大物品的動(dòng)作，間接地引導(dǎo)患側(cè)上肢做出

正確動(dòng)作。拿放不同重量的物體，調(diào)節(jié)訓(xùn)練的易難程度。

書寫練習(xí)，用手指在桌面上按要求畫線。練習(xí)用紙可用白紙，當(dāng)患者可以運(yùn)用筆后，選擇

有線、格的練習(xí)紙，將字寫入格內(nèi)。

D.痙攣的康復(fù)方法

痙攣的治療在腦血管病康復(fù)治療中占有重要地位，如不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，會(huì)給腦血管

病患者留下后遺癥，影響其日常生活能力。

E.失語(yǔ)癥的治療

F.認(rèn)知障礙的康復(fù)

G.注意障礙的康復(fù)

H.吞咽障礙的康復(fù)

I.泌尿功能障礙康復(fù)

常見的功能障礙為尿失禁38%~6()%,與腦卒中范圍大小、神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失程度、失語(yǔ)

或癡呆，

尿失禁與逼尿肌反射亢進(jìn)有關(guān)。

卒中后膀胱功能不同，病人均應(yīng)測(cè)殘余尿量。卒中早期病人36%~53%殘余尿量增加。

殘余尿＜50ml,如不失禁，則不需治療。

殘余尿＜50ml,如失禁，則定時(shí)小便程序。

殘余尿＞50mL如正?；虮颇蚣「叻瓷?，則定時(shí)小便程序，監(jiān)測(cè)殘余尿量。

殘余尿＞50ml,如逼尿肌低反射性，則間歇性導(dǎo)尿。

殘余尿＞50ml,如尿出口阻塞，則泌尿科處理。

如無(wú)尿出口阻塞可行保守治療，一般不用留置尿管或藥物處理，可用間歇導(dǎo)尿。

3.特殊臨床問題的處理

(1)廢用綜合征

(2)過(guò)用綜合征

(3)誤用綜合征

(4)腦卒中肩部并發(fā)癥

第二節(jié)脊髓損傷的康復(fù)

一、概述

二、康復(fù)評(píng)定

1.脊髓損傷程度

(1)完全性脊髓損傷

在脊髓損傷平面以下的最低位舐段的感覺、運(yùn)動(dòng)功能完全喪失。舐段的感覺功能包括肛門

皮膚黏膜交界處感覺及肛門深感覺，運(yùn)動(dòng)功能是肛門指檢時(shí)肛門外括約肌的自主收縮。

(2)完全性脊髓損傷

脊髓損傷后，損傷平面以下的最低位舐段仍有運(yùn)動(dòng)或感覺功能存留。

(3)脊髓損傷綜合征

A.春髓中央綜合征：

常見于頸脊髓血管損傷。血管損傷時(shí)脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴(kuò)散。

上肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)偏于脊髓中央，而下肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)偏于脊髓的外周，造成上肢神經(jīng)

受累重于下肢，因此上肢障礙比下肢明顯?；颊哂锌赡芸梢圆叫?，但上肢部分或完全麻痹。

運(yùn)動(dòng)障礙比感覺障礙重，鞍區(qū)感覺有殘留

B.前脊髓損傷綜合征

脊髓前柱和側(cè)柱損害為主，臨床主要表現(xiàn)為損傷平面以下不同程度的運(yùn)動(dòng)和溫痛覺障

礙，而本體感覺存在。

C.半切綜合征：

常見于刀傷或槍傷。脊髓只損傷半側(cè)，由于溫痛覺神經(jīng)在脊髓發(fā)生交叉，因而造成損

傷同側(cè)肢體本體感覺和運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)側(cè)溫痛覺喪失。

D.后束綜合征：

脊髓后部損傷，造成損傷平面以下本體感覺喪失，而運(yùn)動(dòng)和溫疝覺存在。

E.脊髓圓錐綜合征:

主要為脊髓舐段圓錐損傷，可引起膀胱、腸道和下肢反射消失。偶爾可以保留舐段反射。

F.馬尾綜合征：

指椎管內(nèi)腰舐神經(jīng)根損傷，可引起膀胱、腸道及下肢反射消失。

馬尾的性質(zhì)實(shí)際上是外周神經(jīng)，因此有可能出現(xiàn)神經(jīng)再生，而導(dǎo)致神經(jīng)功能逐步恢復(fù)。

外周神經(jīng)的生長(zhǎng)速度為lmm/d,因此馬尾損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)有可能需要2年左右的時(shí)間。

G脊髓震蕩

指暫時(shí)性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失，可見于只有單純性壓縮性骨折，甚

至放射線檢查陰性的患者。

脊髓并沒有機(jī)械性壓迫，也沒有解剖上的損害。

另種假設(shè)認(rèn)為脊髓功能喪失是由于短時(shí)間壓力波所致。

緩慢的恢復(fù)過(guò)程提示反應(yīng)性脊髓水腫的消退。

此型病人可見反射亢進(jìn)但沒有肌肉痙攣。

2.損傷評(píng)定

(1)ASIA殘損指數(shù)

表1國(guó)際脊髓功能損害分級(jí)

A完全性損害。舐段無(wú)感覺或運(yùn)動(dòng)功能。

B不完全性損害。神經(jīng)平面以下包括舐段(S4-5)有感覺功能，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。

C不完全性損害。神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力＜3級(jí)。

D不完全性損害。神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力M3級(jí)。

E正常。感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。但肌肉張力增高。

(2)不完全損傷：

部段保留部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能，即肛門粘膜皮膚聯(lián)接處和深部肛門有感覺，或肛門外括約

肌有自主收縮。

(3)完全性損傷：

部段感覺運(yùn)動(dòng)功能完全消失。

(4)脊髓休克：

指脊髓受到外力作用后短時(shí)間內(nèi)損傷平面以下的脊髓神經(jīng)功能完全消失。持續(xù)時(shí)間一般為

數(shù)小時(shí)至數(shù)周，偶有數(shù)月之久。脊髓休克期間無(wú)法對(duì)損害程度作出正確的評(píng)估。

(5)四肢癱：

脊髓頸段運(yùn)動(dòng)感覺功能損害或喪失。四肢癱引起四肢、軀干及盆腔臟器功能障礙，但不包

括臂從病變或椎管外神經(jīng)損傷。

(6)截癱：

脊髓胸、腰或舐段的運(yùn)動(dòng)感覺功能損害或喪失。截癱不涉及上肢功能，但可累及軀干、腿

部和盆腔臟器。本術(shù)語(yǔ)包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰部從病變或椎管外神經(jīng)損傷。

(7)神經(jīng)根逃逸：

指完全性頸髓或腰髓損傷患者，損傷平面之匕脊髓神經(jīng)根損傷逐步恢復(fù)，從而出現(xiàn)神經(jīng)損

傷平面“下移”的假象。

3.主要檢查指標(biāo)

(1)球(海綿體)-肛門反射和肛門反射

刺激男性龜頭或女性陰蒂時(shí)引起肛門括約肌反射性收縮。

刺激肛門引起直腸肌肉收縮稱為肛門反射。

這兩種反射出現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結(jié)束。

(2)肛門指檢

肛門指檢是用手指插入肛門，檢查肛門的感覺與運(yùn)動(dòng)，判斷患者的損傷是否為完全性；也

可以進(jìn)行肛門反射或球海綿體-肛門反射，用于判斷脊髓休克。

這是脊髓損傷患者的必查項(xiàng)目。

(3)部分保留區(qū)域

指完全性損傷的神經(jīng)平面以下仍保留部分神經(jīng)支配的皮區(qū)和肌節(jié)。

4.損傷平面與功能預(yù)后

脊髓損傷平面與功能預(yù)后直接相關(guān)

神經(jīng)平面的綜合判斷以運(yùn)動(dòng)平面為主要依據(jù)，但T2~L1損傷無(wú)法評(píng)定運(yùn)動(dòng)平面，所以主要

依賴感覺平面來(lái)確定神經(jīng)平面。

C4損傷可以采用膈肌作為運(yùn)動(dòng)平面的主要參考依據(jù)。

神經(jīng)平面采用關(guān)鍵肌和關(guān)鍵點(diǎn)的方式。采用積分方式使不同平面及損傷分類的患者嚴(yán)重程

度可以橫向比較。

5.ADL能力評(píng)定

6.功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)

二、康復(fù)治療

1.脊髓損傷的康復(fù)分期

早期康復(fù)階段：

臥床期

初期(輪椅活動(dòng)期)

中后期康復(fù):

站立和步行訓(xùn)練

加強(qiáng)殘存肌力和全身耐力的訓(xùn)練

熟練輪椅生活技巧

（1）急性不穩(wěn)定期（臥床期）

急性脊柱脊髓損傷后約2~4周之內(nèi)。

脊柱和病情的相對(duì)不穩(wěn)定是這一時(shí)期的特點(diǎn)，

患者需要臥床和必要的制動(dòng)，

是早期康復(fù)的重要時(shí)期。

美國(guó)著名脊髓損傷專家DrApple指出：在盡快穩(wěn)定病情的基礎(chǔ)上，在ICU內(nèi)即應(yīng)開始康復(fù)。

呼吸功能訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練，不僅對(duì)于預(yù)防早期嚴(yán)重并發(fā)癥和穩(wěn)定病情有重要意義，而

且為日后的康復(fù)打下了良好基礎(chǔ)。

進(jìn)行ROM訓(xùn)練和肌力增強(qiáng)訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)避免影響脊柱的穩(wěn)定性問題，要控制肢體活動(dòng)的范

圍與強(qiáng)度，并應(yīng)循序漸進(jìn)。

PT士和OT士應(yīng)了解病情，明確知道哪些訓(xùn)練是不能進(jìn)行的，應(yīng)注意觀察訓(xùn)練過(guò)程中病情

的變化。

急性穩(wěn)定期（輪椅期）

急性不穩(wěn)定期結(jié)束后的4~8周，

內(nèi)固定或外固定支架重建脊柱的穩(wěn)定性，

危及生命的復(fù)合傷得到處理或控制，

脊髓損傷引起的病理生理改變相對(duì)穩(wěn)定，

脊髓休克期多已結(jié)束，脊髓損傷的水平和程度基本確定。

患者應(yīng)逐步離床乘輪椅進(jìn)入PT室或OT室進(jìn)行評(píng)定與訓(xùn)練。

（2）中后期康復(fù)

一般需在傷后2~3個(gè)月以后，

在早期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上開始進(jìn)行，

加強(qiáng)殘存肌力和全身耐力訓(xùn)練

熟練輪椅及生活技巧的訓(xùn)練，

對(duì)有可能恢復(fù)站立或步行的患者進(jìn)行站立和步行訓(xùn)練（表4-11）。

2.脊髓損傷康復(fù)治療

（1）早期康復(fù)治療

根據(jù)早期康復(fù)分期分階段進(jìn)行。

急性不穩(wěn)定期：床旁康復(fù)治療與臨床治療結(jié)合

穩(wěn)定期：應(yīng)逐步離床去康復(fù)訓(xùn)練室訓(xùn)練。

工作重點(diǎn)：向患者提供康復(fù)知識(shí)與信息，而不只是對(duì)患者作出醫(yī)療決定。

患者沒有理解康復(fù)治療方案，就不能積極主動(dòng)實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，而被動(dòng)訓(xùn)練就難以達(dá)到康復(fù)目標(biāo)。

急性不穩(wěn)定期:臨床治療與康復(fù)治療同時(shí)進(jìn)行、互相配合。

治療肺部感染同時(shí)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。

近年來(lái)，頸椎高位截癱的早期存活率明顯提高，與呼吸功能康復(fù)有關(guān)。

急性不穩(wěn)定期，康復(fù)訓(xùn)練每日1~2次，訓(xùn)練強(qiáng)度不宜過(guò)量。

早期康復(fù)訓(xùn)練的主要內(nèi)容包括：

1）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（ROM）：

癱瘓肢體的被動(dòng)活動(dòng)在入院首日開始進(jìn)行。

保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)畸形，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，防止肌肉攣縮。

注意：C6-C7損傷的患者，在腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)應(yīng)保持手指屈曲，在手指伸直時(shí)必須同時(shí)屈腕。

2）肌力訓(xùn)練：

在保持脊柱穩(wěn)定的原則下，所有能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的肌肉都應(yīng)當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

避免肌肉萎縮或肌力下降。

3）呼吸功能訓(xùn)練：

胸式呼吸（胸腰段損傷）

腹式呼吸訓(xùn)練（頸段損傷）

體位排痰訓(xùn)練

胸廓被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：每日2次適度壓迫胸骨使肋骨活動(dòng)，防止肋椎關(guān)節(jié)或肋橫關(guān)節(jié)粘

連，肋骨骨折等胸部損傷者禁用。

4）膀胱功能訓(xùn)練：

急救階段，因需要輸液難以控制入量應(yīng)使用留置尿管。

停止靜脈輸液之后，開始間歇導(dǎo)尿和自主排尿或反射排尿訓(xùn)練。

（2）急性穩(wěn)定期

臨床主要治療已基本結(jié)束，患者脊髓與病情均已穩(wěn)定，康復(fù)成為首位的任務(wù)。

訓(xùn)練內(nèi)容與強(qiáng)度應(yīng)個(gè)體化

強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，每日訓(xùn)練2小時(shí)左右

訓(xùn)練過(guò)程中注意監(jiān)護(hù)心肺功能改變

PT、OT訓(xùn)場(chǎng)室訓(xùn)練完成后，患者可在病房?jī)?nèi)護(hù)士的指導(dǎo)下自行訓(xùn)練

需用下肢支具者，進(jìn)行測(cè)量制作以準(zhǔn)備用于訓(xùn)練

注意有柱穩(wěn)定性和直立性低血壓的防治

墊上支撐訓(xùn)練

平衡訓(xùn)練

床或平臺(tái)上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

(3)后期康復(fù)治療

進(jìn)一步強(qiáng)化肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等體能性訓(xùn)練。

輪椅移乘訓(xùn)練

輪椅驅(qū)動(dòng)訓(xùn)練

每30分鐘進(jìn)行一次坐位減壓的習(xí)慣，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生

對(duì)有可能恢復(fù)站立或步行的患者，應(yīng)使用相應(yīng)下肢支具進(jìn)行站立和步行訓(xùn)繃；

包括平衡杠內(nèi)和應(yīng)用拐杖城站立和步行訓(xùn)練。

對(duì)不能恢復(fù)步行的患者：加強(qiáng)殘存肌力和全身耐力的訓(xùn)練

熟練輪椅技巧和日常生活技巧訓(xùn)練

3.脊髓損傷康復(fù)應(yīng)用的輔助器械

正確地確定適應(yīng)證、選擇相應(yīng)的矯形器或支具和合理安裝使用其他輔助器械：

可以改善患者的生活自理能力，

有利于患者心理和體質(zhì)的全面康復(fù)，

開始自理的、創(chuàng)造性的生活。

影響輔助器械選擇的因素：

脊髓損傷的水平，康復(fù)目標(biāo)，

脊髓損傷的程度，殘存的肌力，

患者的年齡、體質(zhì)及生活環(huán)境和經(jīng)濟(jì)條件。

四肢癱：上肢支具和自助具及輕型輪椅

截癱：下肢支具和助行器及標(biāo)準(zhǔn)輪椅

(1)上肢支具及自助具

手部夾板在頸髓損傷患者入院后48小時(shí)內(nèi)提供。

自助具：能提高患者的自身能力、使其較省力、省時(shí)地完成一些原來(lái)無(wú)法完成的日常

生活活動(dòng)，從而增加生活獨(dú)立性的輔助裝置。

包括：進(jìn)食自助具，書寫自助具等

自助具：用于改善功能

矯形器：穩(wěn)定、支持和矯正畸形

自助具也需要在矯形器的配合下使用。

自助具的使用是患者全面康復(fù)過(guò)程的一部分。

(2)脊髓損傷患者應(yīng)用的下肢支具

矯形器的基本功能：穩(wěn)定與支持功能，助動(dòng)功能，矯正功能和保護(hù)功能。

截癱矯形器：是用于輔助截癱患者站立及行走的支具。

無(wú)助動(dòng)功能步行矯形器

助動(dòng)功能步行矯形器或往復(fù)式步行矯形器

功能性電刺激助行器和動(dòng)力式助行器未進(jìn)入實(shí)際應(yīng)用階段。

1)無(wú)助動(dòng)功能步行矯形器：

雙側(cè)微膝踝足矯形器(HKAFO)

雙側(cè)膝踝足矯形器(KAFO)

踝足矯形器(AFO)

患者應(yīng)用時(shí)需將髏或膝關(guān)節(jié)鎖緊，踝關(guān)節(jié)采用固定方式。

依靠身體重心前傾及骨盆側(cè)傾達(dá)到跨步，

進(jìn)行站立及行走功能訓(xùn)練時(shí)應(yīng)使用雙拐，注意安全。

2)助動(dòng)功能步行矯形器：

近年來(lái)以ARGO為代表的助動(dòng)功能的往復(fù)式步行矯形器應(yīng)用于臨床，使得T4以下的

完全性損傷患者應(yīng)用步行矯形器進(jìn)行步行成為可能。

ARGO的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)特點(diǎn)使患者站立與坐位姿勢(shì)互換過(guò)程中有助動(dòng)功能。

Walkabout

3)脊髓損傷的水平與程度是確定應(yīng)用步行矯形器的主要因素：

脊柱穩(wěn)定是脊髓損傷患者應(yīng)用步行矯形器的必要條件

開展早期康復(fù)的重要條件，也是應(yīng)用步行矯形器的必要條件。

4.并發(fā)癥的處理

(1)深靜脈血栓(DVT)

(2)異位骨化

第七章內(nèi)臟疾病的康復(fù)

第一節(jié)冠心病的康復(fù)

一、冠心病概述

1.主要病理改變

2.臨床診斷

二、冠心病康復(fù)對(duì)象

1.病情穩(wěn)定的心肌梗死患者

2.冠狀動(dòng)脈分流術(shù)后和冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后患者

3.勞力性心絞痛，心律失?；颊?/p>

4.心臟移植術(shù)后

5.其它

三、冠心病的康復(fù)分期

I期：急性心肌梗死住院期康復(fù)

n期：急性心肌梗死出院后康復(fù)

HI期：①慢性冠心病即陳舊性心肌梗死

②穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛）

四、適應(yīng)癥

五、禁忌癥

六、I期康復(fù)

（一）、康復(fù)治療原理

絕對(duì)臥床休息帶來(lái)的不利影響

1.長(zhǎng)期臥位下的心肌耗氧量：

①回心血量心臟前負(fù)荷

②總血容量心率

③心臟射血阻力

2.血流慢，血液粘滯靜脈血栓

3.呼吸影響：肺功能減退，呼吸道不暢，肺部感染，肺不張

4.運(yùn)動(dòng)能力：肌力，肌耐力，全身耐力

5.內(nèi)分泌改變：胰島素調(diào)節(jié)功能異常，腎上腺皮質(zhì)激素分泌

6.心理改變

（二）、康復(fù)時(shí)機(jī)選擇

生命體征穩(wěn)定并且沒有并發(fā)癥

（三）、康復(fù)治療目標(biāo)

（四）、訓(xùn)練量的控制

七、n期康復(fù)

八、in期康復(fù)

（一）、康復(fù)治療機(jī)制

外周效應(yīng)、中心效應(yīng)、危險(xiǎn)因素控制

（二）、康復(fù)訓(xùn)練的安全性

（三）、運(yùn)動(dòng)處方的制定

有氧訓(xùn)練的基本方法

i.運(yùn)動(dòng)方式（有氧、力量、作業(yè)、體操、氣功等）

（1）間斷性運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練（間斷強(qiáng)度沖擊2—3次）

（2）連續(xù)性運(yùn)動(dòng)：氣功、體操、緩慢、平穩(wěn)

2.運(yùn)動(dòng)量：

運(yùn)動(dòng)量=強(qiáng)度*時(shí)間*頻率

目前用代謝當(dāng)量（梅脫，METs）表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

定義：以安靜、坐位時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動(dòng)時(shí)能量代謝水平的常用指標(biāo)。1

METs相當(dāng)于V023.5mL/kg?min,

總運(yùn)動(dòng)量：2928.8—8368kj/周，能達(dá)到訓(xùn)練效應(yīng)。

熱量=代謝當(dāng)量（METs）*3.5*kg/200

運(yùn)動(dòng)處方舉例

1.運(yùn)動(dòng)總量：取700—2000kcal/周換算用MET（代謝當(dāng)量）計(jì)算

公式：熱量=ETS*3.5*Kg體重/200

METS=667/W

2.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：靶強(qiáng)度為最大MET的40—85%

選擇最大METS（I0METS）50%

3.訓(xùn)練頻率：3次凋，667/3=222METS/次

4.訓(xùn)練的時(shí)間及安排：

強(qiáng)度訓(xùn)練30分鐘：30*5=150METS

準(zhǔn)備活動(dòng)：慢速騎車（3.5當(dāng)量）10分鐘

放松活動(dòng)：慢交際舞（2.9當(dāng)量）12分鐘

合計(jì)：220當(dāng)量/次

注意事項(xiàng)：衣著、主觀感覺

第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)

一、概述

1.定義

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是一?組中老年慢性呼吸

道病癥，包括具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎、哮喘及肺氣腫。本病氣流受限不完全可逆，

呈進(jìn)行發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，可伴有氣道高反應(yīng)性。

2.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀COPD與慢性支氣管炎、哮喘和肺氣腫密切相關(guān)。主要有呼吸困難、慢性咳嗽、咳

痰、喘息、胸悶等癥狀。同時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)的范圍、種類和強(qiáng)度減少，甚至不活動(dòng)等運(yùn)動(dòng)耐力的下

降。

(2)體征早期體征不明顯。隨著疾病進(jìn)展可以出現(xiàn)桶狀胸、呼吸變淺、呼吸頻率增快、輔助

呼吸肌活動(dòng)增加。重癥患者可以出現(xiàn)呼吸困難和紫綃。叩診肺界擴(kuò)大，呈過(guò)清音。聽診呼吸音

減低，平靜呼吸聞及干性啰音，肺底部和其他部位聞及濕性啰音。心音遙遠(yuǎn)。

二、康復(fù)評(píng)定

1.呼吸困難評(píng)分

大多數(shù)COPD患者都不同程度存在有呼吸困難，常用的呼吸困難評(píng)價(jià)方法有Borg's評(píng)分法

和美國(guó)胸科協(xié)會(huì)評(píng)分法。

0級(jí)雖有不同程度的阻塞性肺氣腫，但活動(dòng)時(shí)無(wú)氣短，活動(dòng)能力正常，疾病對(duì)?日常生活無(wú)明

顯影響

1級(jí)一般活動(dòng)不出現(xiàn)氣短

2級(jí)平地步行無(wú)氣短，速度較快或登樓、上坡時(shí)，同齡健康人不覺氣短而自己有氣短

3級(jí)慢走不及百步即有氣短

4級(jí)講話或穿衣等輕微動(dòng)作時(shí)即有氣短

5級(jí)安靜時(shí)出現(xiàn)氣短，不能平臥

2.肺功能測(cè)試

肺活量(vitalcapacity,VC)是指盡力吸氣后緩慢而完全呼出的最大空氣容量，是反映通氣功

能的基本指標(biāo)，COPD隨病情嚴(yán)重程度的增加而卜.降。

肺活量指數(shù)=肺活量(ml)+體重(kg)。正常值：男性＞60,女性＞50。用力肺活量(forcedvital

capacity,FVC)指深吸氣至肺總量位，然后用力快速呼氣直至殘氣位時(shí)的肺活量。

第1秒用力呼氣量(forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1)指盡力吸氣后盡最大努力快

速呼氣，第1秒所能呼出的氣體容量。是肺功能受損的主要指標(biāo)。

3.運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定

平板或功率車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通過(guò)活動(dòng)平板或功率車進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得最大吸氧量、最大心率、最

大MET值、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等相關(guān)量化指標(biāo)來(lái)評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)能力，也可以通過(guò)平板車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中患

者主觀用力程度分級(jí)(Borg計(jì)分)等半定量指標(biāo)來(lái)評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)能力。

定量行走評(píng)定對(duì)于不能進(jìn)行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者使用。讓患者行走6分鐘或12分鐘，記

錄其所能行走的最長(zhǎng)距離，以判斷患者的運(yùn)動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)