第四章-2型糖尿病

第四章：第四節(jié)2型糖尿病糖尿病是由多種病因引起的代謝紊亂，其特點(diǎn)是慢性高血糖，伴有胰島素分泌不足和（或）作用障礙，導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，造成多種器官的慢性損傷、功能障礙甚至衰竭。糖尿病分型：4種1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊類型——WHO國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）專家組的建議2型糖尿病發(fā)病率高，其發(fā)病除遺傳易感性外，主要與現(xiàn)代生活方式有關(guān)。一、糖尿病的診斷血糖的正常值和糖代謝異常的診斷切點(diǎn)，主要依據(jù)血糖值與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系來確定。1999年,WHO提出了基于空腹血糖水平的糖代謝分類標(biāo)準(zhǔn)糖尿病常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2003年標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即血糖升高達(dá)到下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的任意一項(xiàng)時(shí)，就可診斷患有糖尿病。（1）糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或；（2）空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或；（3）OGTT試驗(yàn)中，餐后2小時(shí)血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）OGTT——口服葡萄糖耐量試驗(yàn)糖尿病診斷應(yīng)盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)果。理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹及OGTT后2小時(shí)血糖值，因?yàn)閮H查空腹血糖，糖尿病的漏診率較高。新診斷標(biāo)準(zhǔn)——糖化血紅蛋白（HbA1C）≥6.5%HbAlC結(jié)果穩(wěn)定，不受進(jìn)食時(shí)間及短期生活方式改變的影響；變異性??；檢查不受時(shí)間限制，患者依從性好。但HbA1C＜6.5%也不能排除糖尿病，需進(jìn)一步行糖耐量檢查。急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查。二、2型糖尿病的流行病學(xué)糖尿病患病率《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》資料顯示：30多年來，我國(guó)成人糖尿病患病率顯著增加。1980年，根據(jù)我國(guó)14個(gè)省市30萬人的流行病學(xué)資料顯示，糖尿病的患病率為0.67%。1994?1995年全國(guó)19省市21萬人的流行病學(xué)調(diào)研顯示，成人糖尿病患病率為2.12%。2002年，城市人群患病率上升到4.5%。2008年調(diào)查顯示，成人糖尿病患病率為9.7%。2013年成人糖尿病患病率為10.9%糖尿病前期患病率糖尿病前期：是指血漿葡萄糖水平在正常人群與糖尿病人群之間的一種中間狀態(tài)，又稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR)。糖尿病前期包括兩種異常的糖代謝狀態(tài)，即空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG)和糖耐量受損（IGT)，或二者兼有。通俗地講，糖尿病前期即空腹和（或）餐后血糖已經(jīng)升高，但還沒有達(dá)到診斷糖尿病的程度。所有糖尿病患者在其發(fā)病過程中均要經(jīng)過糖調(diào)節(jié)受損階段，糖調(diào)節(jié)受損是2型糖尿病的前奏和必經(jīng)之路——糖尿病后備軍，其中約有1/3的人，若不進(jìn)行生活方式干預(yù)，最終必會(huì)走上糖尿病這條路?！吨袊?guó)成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識(shí)》的糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥6.1mmol/L，＜7.0mmol/L和/或唐負(fù)荷后2h血糖≥7.8mmol/L，＜11.1mmol/L。2017年，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA)發(fā)表了《PrevalenceandEthnicPattemofDiabetesandPrediabetesinChinain2013》。該研究報(bào)告了我國(guó)成人糖尿病前期患病率為35.7%。（三）糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)1.I型及妊娠糖尿病等其他類型糖尿病少見，以2型為主，約占90%。2.男性略多于女性（11.1%比9.6%)。3.民族間有差異，滿漢較多（約14.7到15.0%),藏族較低4.3%。4.經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市高于農(nóng)村。5.未診斷的糖尿病患者人群基數(shù)較大，據(jù)2013年調(diào)查顯示，未診斷的糖尿病患者約占總數(shù)的63%。6.肥胖和超重糖尿病患者顯著增加。肥胖人群的糖尿病患者升高了2倍。BMI越高，糖尿病患病率越高。（四）糖尿病知曉率、治療率、控制率2017年《PrevalenceandEthnicPatternofDiabetesandPrediabetesinChinain2013》資料顯示：我國(guó)成人糖尿病知曉率(36.5%)、治療率(32.2%)和控制率(49.2%)與2010年（分別為30.1%、25.8%和39.7%)相比均有一定程度的提高，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，仍相對(duì)較低?！吨袊?guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025)》提出的慢性病防控目標(biāo)，糖尿病患者管理人數(shù)，從基線2614萬人，到2020年和2025年分別達(dá)到3500萬人和4000萬人。三、2型糖尿病的危險(xiǎn)因素2型糖尿病主要是由遺傳和環(huán)境因素，引起外周組織（主要是肌肉和脂肪組織）胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，導(dǎo)致機(jī)體胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，使匍萄糖攝取利用減少，從而引發(fā)高血糖，導(dǎo)致糖尿病。危險(xiǎn)因素：1.遺傳因素2.肥胖（或超重）3.體力活動(dòng)不足4.膳食因素5.早期營(yíng)養(yǎng)6.糖耐量損害IGT7.胰島素抵抗（IR）8.高血壓及其他易患因素遺傳因素2型糖尿病有很強(qiáng)的家族聚集性，糖尿病親屬中的患病率比非糖尿病親屬高4?8倍。中國(guó)人2型糖尿病的遺傳度為51.2%~73.8%，一般高于60%，而1型糖尿病的遺傳度為44.4%~53.7%，低于60%，可見兩型的遺傳是各自獨(dú)立的，2型糖尿病具有更強(qiáng)的遺傳傾向。許多研究提示：與西方人群相比，中國(guó)人對(duì)2型糖尿病的易感性更高。在相同的肥胖程度，亞裔人糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加。2.肥胖（或超重）肥胖是2型糖尿病最重要的危險(xiǎn)因素之一。不同種族的男女，體質(zhì)指數(shù)（BMI）均與發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)性呈正相關(guān)關(guān)系。我國(guó)11省市的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病和糖耐量損害患病率隨著體重的增加而上升，超重者患糖尿病的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為2.36，而肥胖者的RR達(dá)3.43。3.身體活動(dòng)不足身體活動(dòng)不足增加糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)，活動(dòng)最少的人與最愛活動(dòng)的人相比，2型糖尿病的患病率增加2~6倍。有規(guī)律的體育鍛煉，能增加胰島素的敏感性和改善糖耐量。4.膳食因素高能量飲食，是明確肯定的2型糖尿病的重要膳食危險(xiǎn)因素。目前認(rèn)為，攝取高脂肪、高蛋白、高碳水化合物和缺乏纖維素的膳食也可能與發(fā)生2型糖尿病有關(guān)。5.早期營(yíng)養(yǎng)生命早期營(yíng)養(yǎng)不良可以導(dǎo)致后來的代謝障礙，增加發(fā)生糖耐量受損（IGT）和2型糖尿病的危險(xiǎn)。低體重新生兒較高體重新生兒在成長(zhǎng)期，更容易發(fā)生糖尿病。母親營(yíng)養(yǎng)不良或胎盤功能不良，可以阻礙胎兒胰腺β細(xì)胞的發(fā)育。6.糖耐量損害IGT是指患者血糖水平介于正常人和糖尿病之間的一種中間狀態(tài)。在IGT患病率高的人群，糖尿病患病率一般也高。IGT者在診斷后5~10年進(jìn)行復(fù)查時(shí)，大約有1/3發(fā)展為糖尿病，1/3轉(zhuǎn)化為血糖正常，1/3仍維持IGT狀態(tài)。改善膳食、增加體力活動(dòng)，可降低IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)化率。7.胰島素抵抗（IR）胰島素抵抗是指機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)期正常水平的一種現(xiàn)象，常伴有高胰島素血癥。胰島素抵抗是2型糖尿病高危人群的重要特征之一?？崭挂葝u素水平高的人更易發(fā)展為IGT或2型糖尿病。肥胖者發(fā)展成2型糖尿病前，先有胰島素抵抗出現(xiàn)。8.高血壓及其他易患因素高血壓患者發(fā)展為糖尿病的危險(xiǎn)比正