提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率工作方案

提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率工作方案根據(jù)《xx市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案（2023—2025年）》的文件精神，提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢，有效提高抗菌藥物使用的科學(xué)性和規(guī)范性，提高治療患者感染的精準(zhǔn)度，有效遏制細(xì)菌耐藥和提升治療效果，結(jié)合我院抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢情況，制定我院提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率工作方案。

一、成立提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率專項(xiàng)工作小組

組長(zhǎng)：xx

成員：xx、各臨床科室主任護(hù)士長(zhǎng)

二、責(zé)任分工

在抗菌藥物管理工作組的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)部門職責(zé)，進(jìn)行下述分工，建立各部門協(xié)同推進(jìn)工作的機(jī)制。

（一）醫(yī)教科責(zé)任牽頭負(fù)責(zé)落實(shí)專項(xiàng)改進(jìn)行動(dòng)，組織醫(yī)師和相關(guān)醫(yī)技部門人員開展有針對(duì)性的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，強(qiáng)化抗菌藥物臨床合理應(yīng)用意識(shí)，規(guī)范經(jīng)驗(yàn)性用藥，減少無指征使用抗菌藥物。協(xié)調(diào)相關(guān)部門建立本機(jī)構(gòu)的抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集，并對(duì)目錄進(jìn)行定期評(píng)估和調(diào)整優(yōu)化。結(jié)合本地區(qū)及本院病原體種類及細(xì)菌耐藥特點(diǎn)，科學(xué)引導(dǎo)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。定期查找、分析影響實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并督導(dǎo)落實(shí)。（二）院感科責(zé)任協(xié)助醫(yī)教科負(fù)責(zé)落實(shí)專項(xiàng)改進(jìn)行動(dòng)，協(xié)助醫(yī)教科培訓(xùn)，協(xié)調(diào)相關(guān)部門，利用信息化手段，持續(xù)開展住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢相關(guān)監(jiān)測(cè)并定期匯總反饋，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，減少醫(yī)院感染發(fā)生。

（三）藥劑科責(zé)任負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床合理用藥。采取監(jiān)測(cè)和抽查等多種方法，了解臨床科室住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢情況，監(jiān)督抗菌藥物使用目的(治療/預(yù)防)選擇是否合理，并將結(jié)果及時(shí)反饋臨床科室和醫(yī)院感染管理部門。定期維護(hù)醫(yī)院信息系統(tǒng)中的藥品屬性。（四）臨床檢驗(yàn)科責(zé)任負(fù)責(zé)制定并執(zhí)行臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送、細(xì)菌及真菌鑒定和藥敏試驗(yàn)等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范，加強(qiáng)微生物專業(yè)能力建設(shè)，定期為臨床醫(yī)務(wù)人員開展病原微生物檢驗(yàn)相關(guān)知識(shí)與技術(shù)應(yīng)用宣教。及時(shí)將檢測(cè)結(jié)果反饋臨床科室，對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)常見病原微生物的耐藥性進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，不斷提升住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢比率，重點(diǎn)關(guān)注血培養(yǎng)及其他無菌部位標(biāo)本微生物培養(yǎng)的送檢比例和標(biāo)本采集的合格率，綜合應(yīng)用多種檢驗(yàn)方法，提升檢驗(yàn)的時(shí)效性和準(zhǔn)確性，滿足臨床合理用藥需求。

（五）信息科責(zé)任為抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢專項(xiàng)改進(jìn)行動(dòng)提供必要的信息系統(tǒng)支持。提升信息化管理，信息系統(tǒng)為數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)提供支撐。采用信息化手段對(duì)抗菌藥物通用名稱、使用開始日期時(shí)間、使用結(jié)束日期時(shí)間、使用目的（預(yù)防/治療）、病原學(xué)送檢項(xiàng)目、送檢日期時(shí)間等信息開展監(jiān)測(cè)，在醫(yī)師開具抗菌藥物時(shí)提示醫(yī)師采集并送檢病原學(xué)標(biāo)本。三、改進(jìn)工作任務(wù)

（一）加強(qiáng)管理主要負(fù)責(zé)人定期召開提高住院患者抗菌藥物使用前的病原學(xué)送檢率專題會(huì)議，研究部署、精準(zhǔn)開展該項(xiàng)工作。（二）提高全員意識(shí)合理配置滿足臨床工作需要的醫(yī)院感染、微生物檢驗(yàn)和臨床藥師等醫(yī)務(wù)人員，在全院范圍內(nèi)宣傳抗菌藥物合理使用的重要性，將抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢相關(guān)內(nèi)容納入到醫(yī)務(wù)人員三基培訓(xùn)中，并保障相關(guān)醫(yī)務(wù)人員全覆蓋。

（三）規(guī)范標(biāo)本采集和送檢加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育：醫(yī)務(wù)人員需要具備一定的病原學(xué)知識(shí)和送檢技術(shù)，以便能夠正確選擇適當(dāng)?shù)脑\斷方法和樣本采集方式。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者感染部位規(guī)范采集相應(yīng)標(biāo)本送病原學(xué)檢測(cè)，懷疑全身性感染或局部病灶播散至血液時(shí)應(yīng)取血液標(biāo)本。采集病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本時(shí)應(yīng)當(dāng)防止污染，取新鮮合格標(biāo)本及時(shí)送檢，力爭(zhēng)標(biāo)本采集和送檢合格率達(dá)到100%。

（四）制定改進(jìn)目標(biāo)值接受抗菌藥物治療的住院患者，xx年階段目標(biāo)值為30%，最終抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率不低于50%。定期了解改進(jìn)目標(biāo)進(jìn)展情況，分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，對(duì)于送檢率低或者標(biāo)本合格率低的科室，及時(shí)了解其患者、病種特點(diǎn)并予以溝通指導(dǎo)。

（五）建立激勵(lì)約束機(jī)制將抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢工作納入到科室管理和醫(yī)療質(zhì)量管理考核工作，并根據(jù)考核結(jié)果給予合理獎(jiǎng)懲，確保抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢管理

有效規(guī)范。

（六）提高信息化管理程度信息科應(yīng)當(dāng)采用信息化手段對(duì)抗菌藥物通用名稱、使用開始日期時(shí)間、使用結(jié)束日期時(shí)間、使用目的(預(yù)防/治療)、病原學(xué)送檢項(xiàng)目、送檢日期時(shí)間等信息開展監(jiān)測(cè)，在醫(yī)師開具抗菌藥