SL附表施工安全管理常用表格

附錄E施工安全治理常用表格

E.0.1冠以施工安全治理的常用表格說明如下

1、填表單位可根據(jù)施工項目的的規(guī)模和復雜程度，采用其中的部分或全部表格；如果

表格種類不能滿足工程實際需要時，可按照表格的設(shè)計原則另行增加。

2、所列表格的表號是按本導則體格式要求編列的，各有關(guān)單位制訂施工安全治理用表

時，可根據(jù)需要另行編號。

3、各表格腳注中年列單位和份數(shù)為基本單位和最少份數(shù)，工作中可根據(jù)具體情形和要

求具體指定各類表格的報送單位和份數(shù)。

4、安全生產(chǎn)目標、安全生產(chǎn)責任制等所列表格為施工單位用表，其他參建單位可參照

制訂。

E.0.2施工安全治理常用表格的目錄見表E.0.2

E.0.2施工安全治理常用表格目錄

序號表格名稱備注

1安全生產(chǎn)目標治理計劃審核表E.0.3-1

2安全生產(chǎn)目標治理計劃變更審核表E.0.3-2

3安全生產(chǎn)目標治理考核表（考核施工單位）E.0.3-3

4安全生產(chǎn)目標治理考核表（考核施工單位內(nèi)部各部門和班組）E.0.3-4

5項目部治理人員安全生產(chǎn)目標治理考核表E.0.3-5

6安全生產(chǎn)目標治理考核匯總表E.0.3-6

7安全生產(chǎn)責任制審核表E.0.3-7

8安全生產(chǎn)責任制考核表E.0.3-8

9安全生產(chǎn)治理制度執(zhí)行情形評估表E.0.3-9

10安全生產(chǎn)責任制學習記錄表E.0.3-10

11安全生產(chǎn)費用使用計劃表E.0.3-11

12安全生產(chǎn)費用使用審核表E.0.3-12

13安全生產(chǎn)費用投入臺賬E.0.3-13

14專項施工方案審表E.0.3-14

超過一定規(guī)模的危險性較大的單項工程專項施工方案專家論

15E.0.3-15

證審核表

16安全技術(shù)交底E.0.3-16

17安全生產(chǎn)教育培訓計劃表E.0.3-17

18職工安全生產(chǎn)教育培訓記錄表E.0.3-18

19三級安全教育培訓登記表E.0.3-19

20現(xiàn)場設(shè)施安全治理臺賬E.0.3-20

21現(xiàn)場機械設(shè)備安全治理臺賬E.0.3-21

22消防設(shè)施設(shè)備安全治理臺賬E.0.3-22

23特種設(shè)備安全治理臺賬E.0.3-23

24特種設(shè)備安全治理卡E.0.3-24

25勞動保護用品發(fā)放臺賬E.0.3-25

26勞動防護用品發(fā)放臺帳E.0.3-26

27起重機械保護保養(yǎng)記錄表E.0.3-27

28起重機械運行記錄表E.0.3-28

29施工機具及配件檢查保護保養(yǎng)記錄表E.0.3-29

30施工現(xiàn)場暫時用電設(shè)備檢查記錄表E.0.3-30

31施工現(xiàn)場暫時用電設(shè)備明細表E.0.3-31

32高空作業(yè)吊籃驗收表E.0.3-32

33扣件式鋼管腳手架驗收表E.0.3-33

34懸挑式腳手架驗收表E.0.3-34

35混凝土模板工程驗收表E.0.3-35

36基坑支護、開挖及降水工程驗收表E.0.3-36

37臨邊洞口防護驗收表E.0.3-37

38人工挖孔樁防護驗收表E.0.3-38

39施工現(xiàn)場暫時用電驗收表E.0.3-39

40安全防護用具進場查驗登記表E.0.3-40

41機械（電氣）設(shè)備進場查驗登記表E.0.3-41

42起重機械安裝驗收表E.0.3-42

43起重機械基礎(chǔ)驗收表E.0.3-43

44砂石料生產(chǎn)系統(tǒng)驗收記錄E.0.3-44

45混凝土拌合系統(tǒng)檢查驗收表E.0.3-45

46“三寶”、"四口”安全檢查驗收表E.0.3-46

47啟閉機及閘門安全檢查驗收表E.0.3-47

48船舶安全檢查驗收表E.0.3-48

49施工機械安全檢查驗收表E.0.3-49

50中小型施工機具安全檢查驗收表E.O.3-5O

51施工機具及配件進場查驗登記表E.0.3-51

52塔式起重機相關(guān)安全條件確認表E.0.3-52

53模板拆除審批表E.0.3-53

54施工現(xiàn)場消防設(shè)施驗收表E.0.3-54

55施工現(xiàn)場消防重點部位登記表E.0.3-55

56施工現(xiàn)場安全警示標志檢查表E.0.3-56

57動火作業(yè)審批表E.0.3-57

58危險作業(yè)審批臺賬E.0.3-58

59危險性較大作業(yè)安全許可審批表E.0.3-59

60相關(guān)方安全治理登記表E.0.3-60

61意外傷害保險登記表E.0.3-61

62安全隱患排查記錄表E.0.3-62

63安全生產(chǎn)重大事故隱患排查報告表E.0.3-63

64安全隱患排查記錄匯總表E.0.3-64

65安全隱患整改通知E.0.3-65

66安全隱患整改通知回復單E.0.3-66

67安全生產(chǎn)事故隱患排查治理情形統(tǒng)計分析月報表E.0.3-67

68重大危險源辨識、分級評判表E.0.3-68

69重大危險源識別與評判匯總表E.0.3-69

70危險源（點）監(jiān)控治理表E.0.3-70

71重大危險源監(jiān)控記錄匯總表E.0.3-71

72有毒、有害作業(yè)場所治理臺賬E.0.3-72

73接觸職業(yè)危害因素作業(yè)人員登記表E.0.3-73

74職業(yè)危害防治設(shè)備、器材登記表E.0.3-74

75事故預(yù)案演練記錄表E.0.3-75

76生產(chǎn)安全事故記錄表E.0.3-76

77生產(chǎn)安全事故登記表E.0.3-77

78生產(chǎn)安全事故月報表E.0.3-78

79生產(chǎn)安全事故快報表E.0.3-79

80安全生產(chǎn)檔案審核表E.0.3-80

81安全生產(chǎn)會議記錄表E.0.3-81

82安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組成員登記表E.0.3-82

83安全生產(chǎn)治理人員登記表E.0.3-83

84特種作業(yè)人員登記表E.0.3-84

E.0.3施工安全治理常用表格式見表E.0.3-1?表E.0.3-84

表E.0.3-1安全生產(chǎn)目標治理計劃審核表

工程名稱：

致：（監(jiān)理機構(gòu)）

根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)目標治理計劃，請貴方審核。

附件：安全生產(chǎn)目標治理計劃。

施工單位：（全稱及蓋章）

項目經(jīng)理：（簽名）

日期：年月日

監(jiān)理單位審核意見

監(jiān)理機構(gòu)：（全稱及蓋章）

監(jiān)理工程師：（簽名）

日期：年月日

項目法人意見：

項目法人：（全稱及蓋章）

負責人：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式份，由施工單位填寫。報監(jiān)理單位審核，項口法人同意后，項口法人、施工單位、監(jiān)理機構(gòu)各一

份。

AQ02

E.0.3-2施工單位安全生產(chǎn)目標治理計劃變更審核表

工程名稱

目標治理計劃變更內(nèi)容及變更原因（可另設(shè)附頁）

施工單位意見:

施工單位:（全稱及蓋章）

項目負責人:（簽名）

日期：年月日

監(jiān)理單位審核意見:

監(jiān)理機構(gòu):（全稱及簽章）

總監(jiān)理工程師:（簽名）：

日期：年月日

項目法人意見:

項目法人:（全稱及蓋章）

負責人:（簽名）

日期：年月日

說外

AQ04

E.O.3-3安全生產(chǎn)目標治理考核表

工程名稱:

考核單位被考核單位

一

序分

項目考核要求值實得分

號

一傷亡控制指標杜絕死亡、重傷事故，避免一樣性傷害發(fā)生。

二施工安全達標

建立安全責任制、嚴格執(zhí)行責任制、按規(guī)定配備專（兼）

1安全生產(chǎn)責任制

職安全員、治理人員責任制考核合格。

2目標治理進行安全責任目標分解、落實考核辦法。

3安全措施方案審查安全措施、監(jiān)督安全措施落實。

安全安全檢查有記錄、檢查出事故隱患整改做到“四定”、對

4

檢查重大事故隱患整改通知書所列項目如期完成。

新入廠工人進行三級安全教育、有具體安全教育內(nèi)容、

安全

5變換工種時進行安全教育、專職安全員按規(guī)定進行年度

教育

培訓考核或考核合格。

特種作業(yè)持證上特種作業(yè)人員均經(jīng)培訓后從事特種作業(yè)、特種作業(yè)人員

6

崗持操作證上崗。

,傷

1工傷事故按規(guī)定報告、工傷事故按事故調(diào)查分析規(guī)定處

故

7方

理、建立工傷事故檔案。

安

全有現(xiàn)場安全標志布置總平面圖、現(xiàn)場安全標志按總平面

志

8標

圖設(shè)置。

1

1

三文明（創(chuàng)優(yōu)）施工目標

1封閉治理門衛(wèi)和門衛(wèi)制度、進入現(xiàn)場佩戴工作卡。

2現(xiàn)場防火動火審核、動火監(jiān)護治理。

3治安綜合治理建立治安保衛(wèi)制度并進行責任分解、治安防范措施。

4施工現(xiàn)場標牌五牌一圖設(shè)置、安全標牌。

1

1

檢查合計分

考核結(jié)果：

考核負責人：考核日期：

說明：本表一式份，由項目法人填寫，項目法人、監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份，用于考核施工單位安全生產(chǎn)目標

完成情形。表中考核內(nèi)容僅供參考，項目法人應(yīng)根據(jù)目標責任書的內(nèi)容制訂考核辦法。

E.0.3-6安全生產(chǎn)目標治理考核匯總表

工程名稱:考核單位：

全年

考核結(jié)果備注

序號被考核人員職務(wù)評判

一季度二季度三季度四季度

說明：本表一式份，由項目法人或施工單位填寫，用于內(nèi)部治理人員考核結(jié)果的匯總。

E.0.3-7安全生產(chǎn)責任制審核表

工程名稱：

致：（監(jiān)理機構(gòu)）

根據(jù)規(guī)定，我方己完成安全生產(chǎn)責任制，請貴方審核。

附件：安全生產(chǎn)責任制。

施工單位：（全稱及蓋章）

項目經(jīng)理：（簽名）

日限期：年月日

監(jiān)理單位審核意見

監(jiān)理機構(gòu)：（全稱及蓋章）

監(jiān)理工程師：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式份，由施工單位填寫，報監(jiān)理機構(gòu)審核后，項目法人、監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。

E.0.3-8安全生產(chǎn)責任制考核表

工程名稱:

被考核部門（人）考核時間

責

任

制

考

核

情

形

存

在

問

題

考

核

意

見

在此次的考核中，評定為XXX。

考核單位：

考核負責人：

年月日

說明：本表一式份，由考核單位填寫，用于考核單位內(nèi)部各部門和人員的安全生產(chǎn)目標治理完成情形。

E.0.3-9安全生產(chǎn)治理制度執(zhí)行情形定期評估、修訂記錄表

工程名稱:

評估主持人職務(wù)

評估日期地1點

安全生產(chǎn)治理制度評估概況：

安全生產(chǎn)治理制度擬修訂理由及修訂內(nèi)容：

參加評估人員簽名：

說明：本表一式份，由評估單位填寫，并印發(fā)內(nèi)部各部門和相關(guān)參建單位。

E.0.3-10安全生產(chǎn)治理制度學習記錄表

工程名稱：

工程名稱學習日期

學習部門教育者

受教育者參加人數(shù)

學習內(nèi)容：

記錄人：

受教育人簽名：

說明：本表?式份，由組織學習單位填寫，用于存檔和備查。

E.0.3-11安全生產(chǎn)費用使用計劃審核表

工程名稱:

致：（監(jiān)理機構(gòu)）

根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)費用使用計劃，請貴方審核。

附件：安全生產(chǎn)費用使用計劃。

施工單位：（全稱及蓋章）

項目經(jīng)理：（簽名）

日限期：年月日

（審核意見）

監(jiān)理機構(gòu)：（全稱及蓋章）

監(jiān)理工程師：（簽名）

日期：年月日

項目法人意見:

項目法人：（全稱及蓋章）

負責人：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式份，由施工單位申報，監(jiān)理機構(gòu)、項目法人簽署意見后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、項目法人各存一

份。

E.0.3-12安全生產(chǎn)費用使用計劃表

工程名稱:

序號費用項目金額（萬元）使用日期備注

1完善、改造和保護安全防護設(shè)備設(shè)施

2安全生產(chǎn)教育培訓

3配備勞動防護用品

安全評判、重大危險源監(jiān)控、事故隱患評估和整

4

改

5設(shè)備設(shè)施安全性能檢測檢驗

6應(yīng)急救援器材、裝備的配備及應(yīng)急救援演練

7安全標志、標識及其他安全宣傳

職業(yè)危害防治措施、職業(yè)危害作業(yè)點檢測、職業(yè)

8

健康體檢

安全生產(chǎn)適用的新技術(shù)、新標準、新工藝、新裝

9

備的推廣應(yīng)用

10安全生產(chǎn)檢查

11安全生產(chǎn)咨詢

12安全生產(chǎn)標準化建設(shè)

13其他與安全生產(chǎn)直接相關(guān)的物品或者活動

合計

說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、項目法人各一份。

E.0.3-13安全生產(chǎn)費用投入臺賬

工程名稱:

登記費用使用金額備

序號費用項目名稱項目負責人批準人

時間部門（萬元）注

說明:本表一式份，各參建單位填寫，用于存檔和備查。

AQ18

E.0.3-14專項施工方案報審表

工程名稱:

致：（監(jiān)理單位）

我方已完成________一安全專項施工方案的編制，并經(jīng)公司技術(shù)負責人批準，請予以審查。

附：

總承包單位（項目章）：

項目負責人（注冊章）：

年月B

專業(yè)監(jiān)理工程師審查見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：

年月H

總監(jiān)理工程師審核意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師（注冊章）：

年月0

說明：本表一式份，由施工單位中報，監(jiān)理機構(gòu)審核后，項目法人、監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。

E.0.3-15超過一定規(guī)模的危險性較大的單項工程

專項施工方案專家論證審查表

一、工程基本情形

工程名稱地點

專業(yè)承包

建設(shè)單位施工總承包單位

單位

超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程類別：

危險性較大工程基本情形：

二、參加專家論證會的有關(guān)人員（簽名）

學歷職務(wù)

類別姓名單位（全稱）手機

專業(yè)職稱

專家組組長

專家組成員

建設(shè)單位項目負責人或技術(shù)負責人

監(jiān)理單位項目總監(jiān)理工程師

監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師

施工單位安全治理機構(gòu)負責人

施工單位工程技術(shù)治理機構(gòu)負責人

施工單位項目負責人

施工單位項目技術(shù)負責人

專項方案編制人員

項目專職安全生產(chǎn)治理人員

設(shè)計單位項目技術(shù)負責人

其他有關(guān)人員

超過一定規(guī)模的危險性較大的單項工程專項施工方案專家論證審查表

（續(xù)表）

三、專家組審查綜合意見及修改完善情形

專家組審查意見：

論證結(jié)論：□通過□修改通過□不通過

專家簽名：專家組組長（簽名）：

年月日

施工單位就專家論證意見對專項方案的修改情形：（對專家提出的意見逐條回復，可另附頁）

施工總承包單位（公章）：

項目負責人（簽名）：項目負責人（簽名）：

單位技術(shù)負責人（簽名）：單位技術(shù)負責人（簽名）：

年月日年月日

監(jiān)理單位對修改情形的審核意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：總監(jiān)理工程師（注冊章）：

年月日

項目法人對修改情形的核驗意見：

項目負責人（簽名）：（公章）：

年月日

說明：本表?式份，由施工單位填寫，監(jiān)理機構(gòu)、項目法人簽署意見后，施工單位、監(jiān)理單位、項目法人各

E.0.3-16安全技術(shù)交底單

工程名稱施工單位

施工部位施工內(nèi)容

交底負責人施工期限年月日至年月日

基

本

安

全

技

術(shù)

要

求

危險

因素

施

工

現(xiàn)

場

針對

交

性

底

應(yīng)急

施

措

接受交底負

交底人簽名交底時間

責人簽名

接受交底

人員簽名

說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。

EO3-17安全教育培訓計劃

工程名稱：單位名稱:

序號時間培訓內(nèi)容培訓方式培訓學時培訓對象授課人員

說明：本表一式份，由各參建單位分別填寫，用于存檔和備查。

AQ24

E.0.3-18職工安全教育培訓記錄表

單位名稱：

工程名稱教育日期

教育部門教育者

受教育者培訓學時

教育內(nèi)容：

記錄人：

受教育人簽名：

說明：本表一式份，由參建單位分別填寫，用于存檔和備查。

E.0.3-19三級安全教育培訓匯總表

工程名稱:

項目部（工段、區(qū)、隊）

公司教育（一級教育）班組教育（三級教育）

性文化進退場教育（二級教育）

姓名身份證工口n*r

別程度時間

時間成績責任人時間成績責任人時間成績責任人

說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。

填表人：審核人：時間:

E.0.3-19三級安全教育培訓登記表

姓名：身份證號碼：

單位名稱：班組及工種：

從業(yè)人員手冊證號:本工地建卡日期：

三級安全教育內(nèi)容受教育人

教育部門

進行安全基本知識、法規(guī)、法制教育，主要內(nèi)容：

1、黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策；

2、安全生產(chǎn)法規(guī)、標準和法制觀念：簽名

級

3、本單位施工過程及安全規(guī)章制度，安全紀律；

教教育人

4、本單位安全生產(chǎn)形勢及歷史上發(fā)生的重大事故及應(yīng)吸取的教

育

訓1;

5、發(fā)生事故后如何搶救傷員，排險,保護現(xiàn)場和及時進行報告。

年月日

教育人崗位

進行現(xiàn)場規(guī)章制度和遵章守紀教育，主要內(nèi)容是：

1、本單位施工特點及施工安全基本知識；

2、本單位（包括施工、生產(chǎn)現(xiàn)場）安全生產(chǎn)制度、規(guī)定及安全

注意事項；簽名

級

3、本工種的安全操作技術(shù)規(guī)程；

教教育人簽名

4、高處作業(yè)、機械設(shè)備、電氣安全基礎(chǔ)知識；

行

5、防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情形安全處置和安全疏

散知識；

6、防護用品發(fā)放標準及防護用品、用具使用的基本知識。

年月日

教育班組

進行本工種崗位安全操作及班組安全制度、紀律主要內(nèi)容是：

三1、本班組作業(yè)特點及安全操作規(guī)程；

級2、班組安全活動制度及紀律；簽名

教3、愛護和正確使用安全防護裝置（設(shè)施）及個人勞動防護用品；

育教育人簽名

4、本崗位易發(fā)生事故的不安全因素及防范計策；

5、本崗位的作業(yè)環(huán)境及使用機械設(shè)備、工具的安全要求。

年月日

說明:本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。

AQ28

E.0.3-20現(xiàn)場安全設(shè)施治理臺帳

工程名稱：施工單位:

序

行

規(guī)格型制造安裝位廠內(nèi)運投用檢驗檢驗檢驗

形

號

名稱情

號廠家置編號時間周期時間情形

說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。

E.0.3-21現(xiàn)場機械設(shè)備安全治理臺帳

工程名稱:施工單位:

規(guī)格制造安裝廠內(nèi)投用檢驗檢驗

序號名稱運行情形檢驗時間

型號「家位置編號時間周期情形

說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查

E.0.3-22消防設(shè)備設(shè)施安全治理臺賬

二程名稱：施工單位:

保護、保養(yǎng)記錄

序號設(shè)施名稱規(guī)格型號數(shù)量購置II期配置地點責任人

第一次第二次第三次第四次

說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。消防設(shè)備設(shè)施包括：室內(nèi)外滅火栓、消防泵、自動滅火系統(tǒng)、自動報警裝置、滅火器等。

E.0.3-23特種設(shè)備安全治理臺帳

工程名稱：施工單位:

使用許安裝

序號設(shè)備名稱規(guī)格型號出廠日期產(chǎn)品合格證號使用日期設(shè)備編號備注

可證號地點

說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔

E.0.3-24特種設(shè)備安全治理卡

施工單位：設(shè)備編號:

設(shè)備出廠

型號合格證號

名稱日期

使用安裝

管理人檢驗證號

部門地點

檢驗日期檢測檢驗部門檢測檢驗結(jié)論

測

檢

發(fā)生故障

故障內(nèi)容修理結(jié)論

日期

故

障

維

修

記

錄

說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。

E.0.3-25勞動防護用品采購登記臺帳

工程名稱:

序號采購日期名稱數(shù)量金額發(fā)票號驗收人備注

說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。

E.0.3-26勞動防護用品發(fā)放臺帳

工程名稱:

工作護品規(guī)格發(fā)放

序號姓名工種數(shù)量使用周期領(lǐng)用人簽字

部門名稱型號日期

說明：本表一式份，由施工單立填寫，用于存彳尚和備杳。

E.0.3-27起重機械保護保養(yǎng)記錄表

工程名稱:

設(shè)備名稱設(shè)備型號

出廠編號備案編號自編號

出廠日期產(chǎn)權(quán)單位

上次維保

維保單位

日期

項類維護保養(yǎng)內(nèi)容技術(shù)要求備注

青各機構(gòu)、

t吉

v

l傳動系

閏

統(tǒng)、部件

骨

潤滑

基礎(chǔ)

及軌道

按設(shè)備使用

件

部

附說明書及相

接

件

連

檢關(guān)標準規(guī)程

機

供

邙

查

動

構(gòu)

制

調(diào)

限

器

和

整

關(guān)

位

開

更

械

與