呼吸系統(tǒng)疾病患者的診療與護(hù)理

肺炎

案例

患者，男性，58歲，吸煙史15年，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天”入院。患者5天前淋雨后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高39.5℃，伴咳嗽咳痰，痰為鐵銹色，帶少許血絲，量較多，咳嗽時(shí)感右下胸部隱痛，伴頭痛，無胸悶、氣促，無咽痛、流涕，口服自備“安乃近片及阿莫西林膠囊”后無好轉(zhuǎn)，遂就診于本院門診。入院癥見患者神志清楚，急性面容，面頰緋紅，口唇微紫、咽部輕度充血，胸廓對稱，叩診右下肺偏濁，聽診右下肺呼吸音粗，聞及大量濕羅音，腹軟，肝脾肋下未及，無腹痛，無雙下肢浮腫。輔助檢查：胸部X線：右下肺大片滲出影初步診斷：肺炎。呼吸系統(tǒng)的組成呼吸系統(tǒng)鼻喉氣管咽主支氣管

肺上呼吸道下呼吸道問題1肺的組織結(jié)構(gòu)

漿膜肺組織實(shí)質(zhì)：肺內(nèi)支氣管各級(jí)分支及其終端的大量肺泡間質(zhì)：漿膜伸入的結(jié)締組織以及其中血管、神經(jīng)和彈性纖維肺的組織結(jié)構(gòu)肺肺實(shí)質(zhì)按功能分為：導(dǎo)氣部：肺內(nèi)支氣管

終末細(xì)支氣管：保持氣道暢通和凈化吸入空氣。呼吸部：呼吸性細(xì)支氣管肺泡：氣體交換。肺小葉pulmonarylobule每個(gè)細(xì)支氣管連同它的各級(jí)分支和肺泡構(gòu)成，是肺的結(jié)構(gòu)單位。

問題2引起肺炎的病原體有哪些？該病可能是何種病原體引起的肺炎？細(xì)菌：肺炎鏈球菌、甲型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、綠膿桿菌等；病毒：冠狀病毒、腺病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等；真菌：念珠菌、曲霉、隱球菌等；非典型病原體：軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、立克次體、弓形蟲、原蟲等。

引起肺炎的主要病原體包括：問題3病原體侵入該機(jī)體后導(dǎo)致疾病發(fā)生，與那些因素有關(guān)？病原體侵入機(jī)體后能否引起機(jī)體感染，與病原體的致病性、機(jī)體的免疫力、以及環(huán)境因素等有關(guān)。其中細(xì)菌的致病性與其毒力、侵入數(shù)量和侵入途徑密切相關(guān)。毒力

侵襲力和毒素是構(gòu)成細(xì)菌毒力的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。侵入數(shù)量

病原菌侵入機(jī)體后，能否導(dǎo)致感染，還需要有足夠的數(shù)量。侵入

主要指外源性感染途徑。問題4

醫(yī)囑要求頭孢呋辛鈉每日兩次靜脈滴注，而阿奇霉素針是每日一次靜滴，這是為什么？抗菌藥物分為濃度依賴性與時(shí)間依賴性兩類。

前者抗菌作用的充分發(fā)揮，需要藥物在體內(nèi)維持在有效濃度之上一定時(shí)間

后者的藥物療效取決于藥物在血液中的峰濃度高低，而與持續(xù)時(shí)間無關(guān)；

因此，臨床必須根據(jù)各種藥物的藥動(dòng)學(xué)（PK）/藥效學(xué)（PD）特性采用不同的給藥方案，以達(dá)到合理用藥目的。評價(jià)時(shí)間依賴性抗菌藥物的PK/PD相關(guān)參數(shù)為T>MIC（血藥濃度高于MIC的時(shí)間），即時(shí)間依賴性藥物T>MIC大于給藥間隔時(shí)間的50%，臨床療效較好。問題5臨床上缺氧有哪幾種類型？肺炎患者的重要護(hù)理措施是吸氧，說說氧療的重要性。根據(jù)缺氧的原因和血氧的變化，一般分為：低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧

氧療指各類缺氧的治療,除了消除引起缺氧的原因外，均可給予吸氧治療。吸入高濃度氧使血漿中溶解氧量增加能改善組織的供氧。問題6.什么是氧中毒？

氧中毒是指機(jī)體吸入高于一定壓力的氧一定時(shí)間后，某些系統(tǒng)或器官的功能與結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性變化而表現(xiàn)的病癥。肺型氧中毒：發(fā)生在吸入氧之后，出現(xiàn)胸骨后疼痛，咳嗽，呼吸困難，肺活量減少，氧分壓下降，肺部呈炎性病變，有炎性細(xì)胞浸潤，充血，水腫，出血和肺不張。腦型氧中毒：吸氧短時(shí)內(nèi)出現(xiàn)視覺障礙，聽覺障礙惡心，抽搐，暈厥等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可昏迷和死亡。氧中毒有兩種類型：肺型和腦型慢性阻塞性肺疾病患者，男，76歲，吸煙史20年，每天1包?；颊?0年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，以后癥狀反復(fù)發(fā)作，逐年加重，2年前出現(xiàn)氣促，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診“慢性阻塞性肺疾病”住院，經(jīng)抗炎、祛痰、平喘治療后好轉(zhuǎn)?；颊?周前受涼后咳嗽咳痰加劇，咳大量黃色膿性痰，不易咳出，胸悶氣急明顯，伴有發(fā)熱。醫(yī)療診斷：慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢┌咐龁栴}1什么是慢性阻塞性肺部疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）？

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。蛋白酶

O2/H2O2等氧自由基生成增多中性粒細(xì)胞肺泡壁破壞（肺氣腫）COPD發(fā)病機(jī)制抗蛋白酶系統(tǒng)破壞肺彈力纖維+

肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能下降

粘液分泌增多

纖毛運(yùn)動(dòng)減退

小氣道慢性炎癥氣道重塑氣道阻力增大反復(fù)感染氣流受限問題2.COPD是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，病變在于小氣道的結(jié)構(gòu)改變，試述小氣道的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。感染病毒的數(shù)量、毒力機(jī)體的免疫功能狀態(tài)急性普通型肝炎慢性臨床上通常將內(nèi)徑小于2mm的小細(xì)支氣管稱為小氣道。肝炎病毒攜帶者小氣道的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：（1）管腔纖細(xì)：小氣道多次分支后，最小管徑可達(dá)0.06mm左右。（2）管壁菲薄（3）軟骨組織缺如（4）纖毛上皮細(xì)胞減少（5）無纖毛的克拉拉細(xì)胞增多：具有分泌稀薄液體的功能。（6）平滑肌相對增多：在終末細(xì)支氣管，平滑肌厚度占管壁總厚度的20%。（7）總橫截面積大：氣管的橫截面積約為5cm2，至終末細(xì)支氣管水平，總橫截面積可達(dá)100cm2。（8）網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形成：管壁彈性纖維呈輻射狀向外伸展，與周圍肺泡壁的彈性纖維銜接，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使小氣道的口徑大小直接受肺容量大小的影響。問題3正常胸廓的整體觀是什么？發(fā)生了桶狀胸時(shí)有哪些改變？胸廓由12個(gè)胸椎、12對肋和1塊胸骨連結(jié)構(gòu)成。

慢性肺源性心臟病(肺心病)是由支氣管-肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室擴(kuò)張、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心臟病。我國絕大多數(shù)肺心病是在慢性支氣管炎或肺氣腫基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。

左心衰竭發(fā)展成慢性肺淤血，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓就不屬于肺心病。問題4凡是能導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的疾病就是肺心病嗎？問題5.COPD的評估依據(jù)主要是肺功能改變，肺功能包括哪些指標(biāo)？分別代表什么生理意義？FEV1/FVC（用力肺活量）：是評價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%為確定存在持續(xù)氣流受限的界限。FEV1%預(yù)計(jì)值：是評價(jià)COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)一秒用力呼氣量（FEV1）臨床意義：正常者一秒用力呼氣量＝用力肺活量。有氣道阻塞時(shí)，一秒用力呼氣量＜用力肺活量，阻塞性通氣障礙時(shí)一秒用力呼氣量下降、呼出時(shí)間延長，在限制性通氣障礙時(shí)則呼出時(shí)間提前。一秒用力呼氣量／用力肺活量比值

FEV1/FVC臨床意義：正常者一秒用力呼氣量＝用力肺活量。有氣道阻塞時(shí)，一秒用力呼氣量＜用力肺活量，阻塞性通氣障礙時(shí)一秒用力呼氣量下降、呼出時(shí)間延長，限制性通氣障礙時(shí)則呼出時(shí)間提前。用一秒用力呼氣量和用力肺活量預(yù)計(jì)值比值可反映通氣障礙的類型和程度。肺活量FVC臨床意義：減少，提示各種肺實(shí)質(zhì)病變，如肺氣腫，胸膜病變，胸廓畸形，呼吸肌無力或麻痹等。注意：肺活量受年齡、性別、身長、體表面積等的影響，故應(yīng)以預(yù)計(jì)值百分率作為指標(biāo)來判斷。正常人群為100±20％，＜80％為減少。殘氣量

臨床意義：增加提示肺氣腫，小氣道過早閉合等。殘氣量明顯增加，提示慢性阻塞性通氣障礙，如肺氣腫、肺心病等

。通氣貯量比

臨床意義：＜0.86為通氣貯備不足。常用于胸外手術(shù)前的肺功能評估及職業(yè)病患者的勞動(dòng)力鑒定

。無效腔氣量／潮氣量比值

臨床意義：比值增加，表示肺泡通氣量下降。殘氣量／肺總量比值

臨床意義：增加提示肺氣腫，小氣道在過閉合等。殘氣量及肺總量明顯增加，提示慢性阻塞性通氣障礙，如肺氣腫、肺心病等。殘氣量／肺總量比值與年齡有關(guān)，隨年齡增長而增加，老年人可達(dá)0.50。問題6COPD的藥物治療包括哪些？分別是什么目的？

藥物治療的目的：預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量支氣管擴(kuò)張劑：?2受體激動(dòng)劑，抗膽堿藥，茶堿類激素：單一制劑，與長效?2受體激動(dòng)劑組成復(fù)方制劑其它藥物支氣管擴(kuò)張劑臨床用途：是控制COPD癥狀的主要治療措施，短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力支氣管擴(kuò)張劑是COPD癥狀治療的核心（2）抗膽堿藥：異丙托溴銨、噻托溴銨。（1）β2受體激動(dòng)劑：推薦用長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）,如沙美特羅、福莫特羅等。（3）甲基黃嘌呤類：氨茶堿、茶堿、多索茶堿。激素臨床用途：長期規(guī)律吸入適用于FEV1<50%（Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者不能阻止FEV1下降的趨勢可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量聯(lián)合吸入激素和β2激動(dòng)劑比各自單用效果好。布地奈德/福莫特羅，氟替卡松/沙美特羅COPD不推薦長期口服激素治療晚期失代償問題7COPD患者為什么要堅(jiān)持長期家庭氧療？目的：使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到pao2≥60mmHg，Sao2升至90%，以維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供益處：對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的影響氧療指征：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%有或無高碳酸血癥慢性肺源性心臟病患者，男，70歲，吸煙史20年。因“反復(fù)咳、痰、喘10余年，加重伴尿少，雙下肢浮腫5天?！比朐?。患者10年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，以后癥狀反復(fù)發(fā)作，逐年加重，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診“慢性阻塞性肺疾病”住院，經(jīng)抗炎、祛痰、平喘治療后好轉(zhuǎn)。5天前受涼后咳嗽咳痰加劇，痰黃白相間，粘稠不易咳出，胸悶氣急明顯，不能平臥，尿量減少，每天約700～800ml，雙下肢浮腫。無畏寒、發(fā)熱，無胸痛、咯血，無暈厥，無肉眼血尿。感虛弱，胃納差。否認(rèn)既往有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺腫瘤、間質(zhì)性肺病等慢性肺部疾病史。醫(yī)療診斷：慢性肺源性心臟病（右心功能失代償期）案例問題1什么是肺心?。科洳∫蛴心男?？

肺心病(慢性肺源性心臟病或慢性肺心病)是由支氣管-肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)(或)功能異常,產(chǎn)生肺血管阻力增加,肺動(dòng)脈高壓,使右心室擴(kuò)張或(和)肥厚,伴或不伴右心功能衰竭的一類心臟病。

病因：支氣管、肺疾病胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肺血管疾病其他：如睡眠呼吸暫停綜合征問題2說明肺心病的發(fā)病機(jī)制是什么？肺動(dòng)脈高壓是如何形成的？肺動(dòng)脈高壓(PAH)的發(fā)生是肺心病發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)和先決條件。其形成機(jī)制如下：（1）肺血管阻力增加的功能性因素（2）肺血管阻力增加的解剖性因素（3）血容量增多和血液粘滯度增加問題3該患者為什么會(huì)出現(xiàn)胸悶氣急明顯，不能平臥，尿量減少、雙下肢浮腫等臨床表現(xiàn)？肺心病患者可以發(fā)生哪些呼吸功能改變？肺心病的病理變化主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓(PAH)和心臟病變兩方面。肺、心功能代償期肺、心功能失代償期臨床表現(xiàn)（1）代償期—主要是慢阻肺的表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)可有P2亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音（2）失代償期呼吸衰竭呼吸困難、紫紺、精神神經(jīng)癥狀心力衰竭主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)勞力性呼吸困難、消化道癥狀、皮膚水腫和漿膜腔積液肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽性右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音

各種并發(fā)癥的表現(xiàn)

肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常

休克、消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血問題4該患者出院后為什么要堅(jiān)持規(guī)律、長期吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑？沙美特羅：選擇性長效β2受體激動(dòng)劑，屬于支氣管平滑肌擴(kuò)張藥；氟替卡松：糖皮質(zhì)激素，是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。美特羅替卡松粉吸入劑包含兩類藥物：美特羅替卡松粉吸入劑兼有抗炎和擴(kuò)張氣道的作用，有益于改善通氣，預(yù)防肺心病進(jìn)一步惡化。支氣管哮喘患兒，男，10歲，因咳嗽2天，加劇伴氣喘6小時(shí)入院。患兒2天前出現(xiàn)咳嗽，起初不劇，痰不多，伴低熱，體溫最高37.9℃。近6小時(shí)來患兒咳嗽明顯加劇，伴氣喘、胸悶，難以入睡。入院查體：T36.5℃，P140次/分，R50次/分，BP104/66mmHg，精神軟弱，呼吸急促，口唇發(fā)紺，三凹征明顯，鼻翼扇動(dòng)，咽充血，扁桃體I度腫大，兩肺呼吸音減低，聞及明顯哮鳴音。醫(yī)療診斷：支氣管哮喘（其他信息詳見教材）案例問題1支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制是什么？

發(fā)病機(jī)制與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)

支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重急性炎癥慢性炎癥氣道重塑哮喘的本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道BarnesPJ平滑肌痙攣問題2.支氣管哮喘時(shí)為什么會(huì)出現(xiàn)呼氣性呼吸困難、哮鳴音？哮喘時(shí)，影響氣道阻力的因素有哪些？1.早期反應(yīng)發(fā)生快，消失快。2.早期相反應(yīng)以生理功能紊亂為主，晚期相反應(yīng)有組織損傷3.參與的抗體主要是IgE4.參與的細(xì)胞主要是肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。5.變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體才會(huì)引起超敏反應(yīng)6.有明顯的個(gè)體差異和遺傳傾向7.可經(jīng)血清被動(dòng)轉(zhuǎn)移問題3.哮喘屬于哪一