消化內(nèi)科專業(yè)9個病種臨床路徑

賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑

（2011年版）

一、賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.0）。

行內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)（ICD-9-CM-3:42.9204）.

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出

版社，2007年11月第2版。

1.癥狀：吞咽困難，可伴有反食、胸痛、夜間嗆咳，病程長，病情反復(fù)，時

輕時重。

2.體征：可無特殊體征或有營養(yǎng)不良的體征。

3.輔助檢查：食管造影或上消化道造影、食管壓力測定等符合賁門失弛緩癥,

胃鏡檢查除外食管下段、賁門部其他病變。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出

版社，2007年11月第2版。

1.一般治療：改變進(jìn)食方式，包括流食/半流食、緩慢進(jìn)食等。

2.藥物治療：鈣離子拮抗劑、硝酸鹽制劑等。

3.內(nèi)鏡下擴(kuò)張或肉毒桿菌毒素局部注射。

4.以上治療無效者，可考慮其他治療（外科等）。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-7天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:K22.0賁門失弛緩癥疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響

第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項目。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

（2）血生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血時間和活動度；

（3）感染性疾病篩查（HBV、HCV、HIV,梅毒等）；

（4）胸片、心電圖、腹部超聲檢查；

（5）食管造影或上消化道造影、食管壓力測定、胃鏡檢查。

2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：

（1）胃鏡檢查時如遇可疑病變，應(yīng)作活檢送病理學(xué)檢查，以除外食管下段、

賁門部其他病變，特別是惡性病變；

（2）胸腹CT。

以上檢查可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行。

（七）治療方案和藥物選擇。

1.必要時術(shù)前需糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，并給予一定腸外營養(yǎng)支持

治療。

2.術(shù)前內(nèi)鏡顯示合并食管炎患者給予抑酸劑（PPI/H2受體拮抗劑）及粘膜保

護(hù)劑，修復(fù)食管粘膜，減低術(shù)后穿孔、出血和感染風(fēng)險。

3.術(shù)后給予抑酸劑（PPI/H2受體拮抗劑）及粘膜保護(hù)劑。

4.抗生素（必要時）。

（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

L診斷已明確。

2.治療后癥狀減輕。

（九）變異及原因分析。

L食管造影或上消化道造影、胃鏡檢查提示其他病變，如腫瘤等，不進(jìn)入本

路徑。

2.“必需的檢查項目”中食管造影或上消化道造影、食管壓力測定或胃鏡檢

查，如安排在住院后完成，住院時間可在此路徑的基礎(chǔ)上延長住院時間2天。

3.伴明顯營養(yǎng)不良、年老患者以及曾經(jīng)接受過介入或手術(shù)治療的賁門失弛緩

癥患者，需延長住院時間，全面檢查評估食管、賁門解剖功能，適當(dāng)改善營養(yǎng)狀

況，建議不進(jìn)入本路徑。

4.賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)合并食管賁門出血、穿孔等風(fēng)險大。出現(xiàn)

以上并發(fā)癥后，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑處理。

5.賁門失弛緩癥經(jīng)內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張和肉毒桿菌毒素治療無效者，可重復(fù)食管

壓力測定，分析治療無效的原因，制定嚴(yán)格的內(nèi)科保守治療方案，必要時考慮其

他治療，不進(jìn)入或退出本路徑。

二、賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.0）

行內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)（ICD-9-CM-3:42.9204）

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年一月一日出院日期:一年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-7天

日期住院第1天

主□采集病史及體格檢查

要□完成病歷書寫

診□安排化驗檢查

療

工

作

長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科二級護(hù)理常規(guī)

□流食/半流食

□如存在食管潴留，需要禁食、必要時留胃管、鹽水清洗食管

重□其他（視基礎(chǔ)疾病而定）

點□患者既往基礎(chǔ)用藥

醫(yī)

囑臨時醫(yī)囑：

□靜脈輸液：糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)支持（必要時）

□血、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、感染指標(biāo)、肝功能、腎功能、血糖、凝血功能（非空腹

可次日查肝功及血糖）

□胸片、心電圖、腹部超聲

□入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）

主要□入院護(hù)理評估：二級護(hù)理

護(hù)理□注意事項（調(diào)整飲食，抬高床頭，睡前3小時不進(jìn)食）

工作

病情□無□有，原因：

變異1.

記錄2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

日期住院第2天住院第3天

□上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄□完成三級醫(yī)生查房記錄

□完善生化檢查及心電圖□內(nèi)鏡下治療

主□完善有關(guān)檢查項目（包括術(shù)前感染篩查項目）□術(shù)后密切監(jiān)測并發(fā)癥

要向患者及家屬交代病情，簽署內(nèi)鏡下治療知□完成術(shù)后病程記錄

診情同意書□進(jìn)一步完善相關(guān)檢查

療

工

作

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科二級護(hù)理常規(guī)□內(nèi)科特級/一級護(hù)理常規(guī)

□流食/半流食□內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)后禁食水24小時密切觀

□如存在食管潴留，需要禁食、必要時留胃管、察情變化，尤其是有無食管穿孔、出血

鹽水清洗食管并發(fā)癥

□明日早禁食水□如無穿孔并發(fā)癥，口服硫糖鋁或其他粘

□其他（視基礎(chǔ)疾病而定）膜保護(hù)劑1周

重

□患者既往基礎(chǔ)用藥

點

臨時醫(yī)囑：

醫(yī)

臨時醫(yī)囑：□術(shù)后靜脈輸液，使用抑酸劑

囑

□明日行內(nèi)鏡下治療□如無穿孔、出血等并發(fā)癥，術(shù)后4小時

□對合并食管炎者給予抑酸劑及粘膜保護(hù)劑可進(jìn)流食、半流食

□食管壓力測定（必要時）□抗生素（必要時）

□上消化道造影

□胸片、腹部超聲（必要時）

□內(nèi)鏡下超聲（必要時）

□注意事項，進(jìn)少量清流食□內(nèi)科特級/一級護(hù)理常規(guī)

主要

□注意事項，觀察進(jìn)食情況

護(hù)理

□觀察并發(fā)癥

工作

口無口有，原因：口無口有，原因：

病情

1.1.

變異

2.2.

記錄

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第6-7天

日期住院第4-5天

（出院日）

□上級醫(yī)師查房□繼續(xù)觀察療效

□觀察療效□上級醫(yī)師查房，決定是否可以出院。擬定

主

□密切監(jiān)測并發(fā)癥出院后門診隨診計劃、出院后注意事項

要

□完成病程記錄□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

診

療

工

作

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科二級護(hù)理常規(guī)□內(nèi)科三級護(hù)理常規(guī)

□半流食或普食□普食

□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥

重□抑酸劑和粘膜保護(hù)劑□繼續(xù)口服抑酸劑和粘膜保護(hù)劑

點

醫(yī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

囑□今日出院

□常規(guī)護(hù)理□常規(guī)護(hù)理

主要□觀察進(jìn)食情況□觀察進(jìn)食情況

護(hù)理□出院醫(yī)囑：出院后飲食注意事宜

工作

口無口有，原因：口無口有，原因：

病情

1.1.

變異

2.2.

記錄

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑

（2011年版）

一、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦?。↖CD-10:K72.903伴

K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7tK77.0*）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)》（陳潮珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第十二版）。

1.肝硬化病史。

2.有神經(jīng)精神癥狀及體征，或雖無神經(jīng)精神癥狀及體征，但神經(jīng)心理智能測

試至少有兩項異常。

3.有引起肝性腦病的誘因。

4.排除其他引起神經(jīng)精神癥狀的原因。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)》（陳瀕珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第十二版）。

1.去除誘因。

2.對癥及支持治療。

3.針對發(fā)病機(jī)理采取措施。

4.基礎(chǔ)疾病的治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為13-14日。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:K72.903伴

K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7tK77.0*肝硬化并發(fā)肝性

腦病疾病編碼。

2.符合需要住院的指征：臨床分期為有臨床癥狀的肝性腦?。碔-I翔）。

3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響

第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項目。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血氣分析；

（3）胸片、心電圖、腹部B超。

2.根據(jù)患者情況可選擇：頭顱CT或MRI、腦電圖。

3.疑有顱內(nèi)感染者可選擇：腦脊液檢查。

（七）治療方案與藥物選擇。

1.去除誘因：包括積極止血、清除腸道積血、積極控制感染、糾正水電解質(zhì)

紊亂、消除便秘、改善腎功能、禁用鎮(zhèn)靜劑、避免大量利尿和放腹水等。

2.對癥及支持治療。

（1）經(jīng)口、鼻飼或靜脈營養(yǎng)。

（2）熱量供應(yīng)：35-40kcal/Kg/d,以碳水化合物為主。

（3）蛋白質(zhì)供應(yīng)：肝性腦病I、H期開始數(shù)日20g/d,山、IV期開始數(shù)日禁

食；每2-3天增加10g/d;加量至1.2g/Kg/d;以植物蛋白為主。

（4）其他對癥支持治療：包括維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；有低蛋白血癥

者靜脈輸注血漿、白蛋白；有腦水腫者給予脫水治療等。

3.針對發(fā)病機(jī)理采取措施：

（1）減少腸道內(nèi)氨及其他有害物質(zhì)的生成和吸收：

①清潔腸道：口服或鼻飼25%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉，或乳果糖進(jìn)行灌腸（必

要時）；

②降低腸道P比先以乳果糖口服或鼻飼，然后每小時追加1次，直至大便

排出；適當(dāng)調(diào)整劑量以保證每日2-3次軟便為宜；

③抑制腸道細(xì)菌生長：應(yīng)用腸道益生菌制劑；

④抗菌藥物的應(yīng)用：選擇腸道不吸收的抗生素，如利福昔明。

（2）促進(jìn)氫的代謝、拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)、改善氨基酸平衡。

①降血氨藥物：包括門冬氨酸-鳥氨酸（嚴(yán)重腎功能不全患者，即血清肌

酎＞3mg/dL時禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及腎功能不全患者禁用）等。

②拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：考慮可能用過苯二氮卓類藥物者可靜脈注射氟馬西

尼；有椎體外系體征用其他方案治療無效者可口服漠隱亭。

③改善氨基酸平衡：支鏈氨基酸靜脈輸注。

4.基礎(chǔ)疾病的治療：包括改善肝功能等。

（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.誘因去除、神經(jīng)精神癥狀及體征消失。

2.停止靜脈輸液，至少3天。

（九）變異及原因分析。

1.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征消失，但仍有大量腹水或食管胃底靜脈曲

張合并出血，則退出該路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。

2.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征無改善，且肝細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙或進(jìn)行性

惡化時，則退出該路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。

二、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦?。↖CD-10：K72.903伴第4.1-K74.6/K70.301/K

71.701/K76.102/P78.8/A52.7tK77.0*）

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年—月—日出院日期：年一月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：13-14日

日期住院第1-2天

□詢問病史及體格檢查

主□完成病歷書寫

要□開化驗單

診□上級醫(yī)師查房，初步確定診斷

療□根據(jù)急查的輔助檢查結(jié)果進(jìn)一步確定診斷

工□確定發(fā)病誘因開始治療

作□向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書（必要時.）

□簽署自費藥品使用同意書

長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□特級護(hù)理

□低蛋白飲食或禁食

□記24小時出入量

□記大便次數(shù)及量

□視病情通知病重或病危

□吸氧

□對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等

□乳果糖口服或鼻飼

□腸道益生菌制劑

重□鹽酸精氨酸靜脈輸注（必要時，高氯性酸中毒或腎功能不全患者禁用）

點

□支鏈氨基酸靜脈輸注

醫(yī)

□保肝藥物

囑

臨時醫(yī)囑：

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血

□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血氣分析

□胸片、心電圖、腹部B超

□腹部、頭顱CT或MRI、腦電圖（必要時）

□腦脊液檢查（必要時）

□乳果糖灌腸（必要時.，并可根據(jù)情況酌情調(diào)整劑量）

□弱酸灌腸（必要時）

□乳果糖45ml口服或鼻飼（必要時）

□其他降氨治療（鳥氨酸-門冬氨酸必要時）

□深度昏迷、有腦水腫者給予脫水治療（必要時）

□其他醫(yī)囑：心臟監(jiān)護(hù)等

主

要□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備

護(hù)

理□入院護(hù)理評估

工

作□宣教

□做好飲食指導(dǎo)，且囑其家屬配合，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)食

病情□無口有，原因：

犯

異

1.

記

錄

2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

日期住院第2-3天住院第3-10天

主□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房

□完成入院檢查□記錄生命體征、每日出入量、大便量

要

□繼續(xù)治療□觀察神經(jīng)精神癥狀及體征變化

診

□評價誘因是否去除□根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，判斷是否合并

療

□必要的相關(guān)科室會診其他肝硬化并發(fā)癥

工

□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□調(diào)整治療方案

作

□視病情變化進(jìn)行相關(guān)科室會診

□完成病程記錄

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□特級/一級護(hù)理□低蛋白飲食或禁食

□低蛋白飲食或禁食□記24小時出入量

□記24小時出入量□記大便次數(shù)及量

□記大便次數(shù)及量□視病情通知病重或病危

□視病情通知病重或病?！鯇ΠY及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊

□對癥及支持治療,糾正水、電解質(zhì)、亂等

酸堿平衡紊亂等□酌情通知病?；虿≈?/p>

□審核/酌情調(diào)整降氨治療劑量□酌情更改護(hù)理級別

重

□保肝藥物□飲食：根據(jù)神經(jīng)精神癥狀調(diào)整飲食蛋白量

點

臨時醫(yī)囑：□調(diào)整乳果糖口服劑量，維持軟便2-3次/日

醫(yī)

□血氨（必要時）□神經(jīng)精神癥狀及體征好轉(zhuǎn)后逐漸減量、停用靜脈

囑

□血氣分析（必要時）治療

□電解質(zhì)（必要時）□其他醫(yī)囑

□肝腎功、凝血功能、血常規(guī)（必要）臨時醫(yī)囑：

□心電監(jiān)護(hù)（必要時）□復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血

□其他醫(yī)囑□復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、

血氣分析

□吸氧（必要時）

□心電監(jiān)護(hù)（必要時）

□輸注血漿（必要時）

□輸注白蛋白（必要時）

□其他醫(yī)囑

主要□觀察患者病情變化，尤其是神志的□觀察患者病情變化

護(hù)理變化□滿足患者的各種生活需要

工作□監(jiān)測患者生命體征變化□做好用藥的指導(dǎo)

病情口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第13-14天

日期住院第11-12天

（出院日）

主□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行評估，明確是否可

要□記錄生命體征、每日出入量、大便量出院

診□觀察神經(jīng)精神癥狀及體征變化□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

療□調(diào)整治療方案□向患者交代出院后的注意事項，如：返

工□完成病程記錄院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時

作的處理等

長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□飲食：調(diào)整蛋白攝入1.2g/Kg/d；以植物□出院帶藥

重蛋白為主□其他醫(yī)囑

點□調(diào)整乳果糖口服劑量，維持軟便2-3次/日□定期門診隨訪

醫(yī)□其他醫(yī)囑

囑臨時醫(yī)囑：

□復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血

□復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氨

□其他醫(yī)囑

主要□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)

護(hù)理□滿足患者的各種生活需要□做好患者出院后的飲食指導(dǎo)

工作□做好用藥的指導(dǎo)

病情口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內(nèi)科治療）臨床路徑

（2011年版）

一、肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內(nèi)科治療）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血（ICD-10:（K70t-K76T

/B65）伴198.3*）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年9

月第12版）、《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008杭州）》

（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分

會）等臨床診斷及治療指南。

1.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張診斷明確.

2.食管胃靜脈曲張出血的診斷：出血48小時內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查是診斷食管

胃靜脈曲張出血唯一可靠的方法。內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動性出血（滲血和噴

血）、曲張靜脈上有“血栓頭”、雖未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯的靜脈

曲張。

3.食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72小時內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼

續(xù)出血。

①6小時內(nèi)輸血4個單位以上，生命體征不穩(wěn)定（收縮壓＜70mmHg;心率＞100

次/分或心率增加＞20次/分）；

②間斷嘔血或便血，收縮壓降低＞20mmHg或心率增加＞20次/分，繼續(xù)輸血

才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定；

③藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降

30g/L以上。

4.食管胃靜脈曲張再出血的征象：出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為再出血。

①出血控制后再次有活動性出血的表現(xiàn)（嘔血或便血）；

②收縮壓降低＞20mmHg或心率增加＞20次/分；

③在沒有輸血的情況下血紅蛋白含量下降＞30g/L。

5.早期再出血：出血控制后72小時-2周內(nèi)出現(xiàn)活動性出血。

6.遲發(fā)性再出血：出血控制2周后出現(xiàn)活動性出血。

(三)治療方案的選擇。

根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)》(復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年9月

第12版、《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008杭州)游

華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會)

等臨床診斷及治療指南。

1.藥物治療：是食管胃靜脈曲張出血的首選治療手段。

2.氣囊壓迫止血：用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療

法，以獲得內(nèi)鏡止血的時機(jī)。

3.內(nèi)科治療無效，或發(fā)生早期再出血者，應(yīng)考慮積極進(jìn)行內(nèi)鏡下治療、放

射介入治療或外科手術(shù)治療。

(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為13-14日。

(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.入院第一診斷必須符合ICD-10：(K70T-K76T/B65)伴198.3*肝硬化合

并食管胃靜脈曲張出血疾病編碼。

2.沒有肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重肝硬化并發(fā)癥。

3.早期再出血者應(yīng)進(jìn)入內(nèi)鏡下治療、介入治療或外科治療臨床路徑；遲發(fā)

再出血者可以進(jìn)入本路徑。

4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影

響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

(六)住院期間檢查項目。

1.必需的檢查項目：

(1)血常規(guī)，血型及Rh因子；

(2)尿常規(guī)；

(3)大便常規(guī)+潛血；

(4)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血氨；

(5)凝血功能檢查；

(6)感染指標(biāo)篩查(乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒)；

(7)甲胎蛋白；

(8)動脈血氣分析；

(9)心電圖；

(10)腹部B超(肝、膽、胰、脾、門靜脈)；

(11)胃鏡檢查。

2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：

(1)自身免疫性肝病相關(guān)自身抗體(如ANA、AMA);

(2)肝纖維化指標(biāo)(如IV型膠原)；

(3)血清銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶吸光度；

(4)胸片、腹部增強(qiáng)CT;

(5)糞寄生蟲卵(如血吸蟲)。

(七)治療方案與藥物選擇。

1.監(jiān)測生命體征、出入量，禁食水，必要時置入鼻胃管，酌情吸氧。

2.恢復(fù)血容量：迅速建立靜脈通道，糾正低血容量性休克。必要時輸血及

補(bǔ)充血漿、血小板等。糾正電解質(zhì)紊亂。血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過度輸血或輸液

可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血。

3.藥物治療：

(1)生長抑素及其類似物：能顯著改善出血控制率，但病死率未獲改善。

此類藥物不應(yīng)與硝酸酯類藥物聯(lián)用。

(2)血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物：包括血管加壓

素、垂體后葉素等。靜脈使用血管加壓素可明顯控制曲張靜脈出血，但病死率未

獲降低，且不良反應(yīng)較多(如心肌缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血)。加用硝酸

酯類藥物可改善用藥安全性及有效性。為減少不良反應(yīng)。持續(xù)使用最高劑量血管

加壓素的時間不應(yīng)超過24小時。

(3)比受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵抑制劑(PPI):靜脈使用H2RA和PPI能

提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解,

有利于止血和預(yù)防再出血，臨床常用。

(4)抗生素的應(yīng)用：酌情可短期內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物。

(5)靜脈營養(yǎng)支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。應(yīng)給予相應(yīng)靜脈

營養(yǎng)支持，但需要控制輸入液體總量。

(6)其他藥物：常用止血藥物、維生素K1等，可酌情使用。

4.氣囊壓迫止血：氣囊壓迫可使部分出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。

應(yīng)注意觀察并預(yù)防并發(fā)癥。進(jìn)行氣囊壓迫時，應(yīng)根據(jù)病情8-24小時放氣1次,

拔管時機(jī)應(yīng)在血止后24小時。一般先放氣觀察24小時，若無出血即可拔管。

5.病因治療：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、膽汁淤積性、自身

免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等。出血控制后應(yīng)針對病因酌情進(jìn)行治療。

6.二級預(yù)防藥物：出血控制后酌情開始二級預(yù)防，可應(yīng)用非選擇性6-受

體阻滯劑，如普蔡洛爾。并加強(qiáng)有關(guān)二級預(yù)防的宣教指導(dǎo)。

（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.出血停止，恢復(fù)少渣軟食，無再出血，一般情況較好。

2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

（九）變異及原因分析。

1.治療期間出現(xiàn)感染（如自發(fā)性腹膜炎）、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)

癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑并適當(dāng)延長住院時間。

2.合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎(chǔ)疾病及凝血功能障礙者，進(jìn)入

特殊人群臨床路徑。

3.藥物治療難以控制出血，低血容量休克難以有效糾正時，可進(jìn)行內(nèi)鏡下

止血，必要時行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）或外科手術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨

床路徑。

4.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張診斷明確，但檢查發(fā)現(xiàn)其他出血原因，

如合并消化性潰瘍出血、急性出血糜爛性胃炎等，應(yīng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

5.檢查發(fā)現(xiàn)合并肝癌、門靜脈栓塞（血栓/癌栓）者，應(yīng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

二、月玨更化合并食管胃靜脈曲張出血（內(nèi)科治療）臨床蹈臻單

適用對象：第一診斷為肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（ICD-10：（K70t-K76f/B65）伴198.3*）

患者姓名：性別：年齡：―門診號：住院號：

住院日期：年一月一日出院日期：年一月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：13-14日

日期住院第1天

□完成詢問病史和體格檢查

□完成“入院記錄”及“首次病程記錄”

主□完善常規(guī)及相關(guān)檢查

要

□上級醫(yī)生查房

診

□向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書

療

□患者家屬簽署自費用品協(xié)議書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書

工

□監(jiān)測生命體征、出入量，禁食水

作

□建立靜脈通路，恢復(fù)血容量，必要時輸血

□給予藥物止血

長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□一級/特級護(hù)理

□病重/病危

□禁食水

□持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測

□記24小時出入量

□靜脈營養(yǎng)支持

□靜脈抑酸藥物（&RA或PPI）

□靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或

重不聯(lián)用硝酸酯類藥物（無禁忌證時）

點□止血藥物及維生素K1

醫(yī)□保肝藥

囑臨時醫(yī)囑：

□血常規(guī)、血型、Rh因子、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、

血氨、凝血功能、感染指標(biāo)篩查

□三腔二囊管置入壓迫止血（必要時）

□放置鼻胃管并記量（必要時）

□吸氧（必要時）

□抗菌素（必要時）

□動脈血氣分析、心電圖、腹部增強(qiáng)CT（必要時）

□深靜脈插管術(shù)（必要時）

□輸血醫(yī)嗯（必要時）

□胃鏡檢查（必要時）

□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時?）

□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備，進(jìn)行入院宣教

主

要□入院護(hù)理評估

護(hù)

理

□靜脈輸液

工

作

□并發(fā)癥觀察

□藥物不良反應(yīng)觀察

病

情□無口有，原因：

異

變

1.

錄

記

.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

日期住院第2天

□上級醫(yī)師查房

主□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫

要□繼續(xù)藥物止血治療

診□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大使性狀，監(jiān)測血紅蛋白等變化，判斷出

療血有無停止

I□完善必要的相關(guān)科室會診

作□患者家屬簽署消化內(nèi)鏡操作知情同意書

長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□一級/特級護(hù)理

□病重/病危

□禁食水

□持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測

□記24小時出入量

□靜脈營養(yǎng)支持

□靜脈抑酸藥物（H?RA或PPI）

□靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物，或血管加壓素及其類似物聯(lián)用

重

或不聯(lián)用硝酸酯類藥物（無禁忌證時）

點

□止血藥物及維生素K1

醫(yī)

□保肝藥

囑

臨時醫(yī)囑：

□鼻胃管引流記量（必要時）

□吸氧（必要時）

□抗菌素（必要時）

□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）

□利尿劑（必要時）

□血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能

□肝纖維化指標(biāo)（酌情選擇）、甲胎蛋白

□輸血醫(yī)囑（必要時）

□三腔二囊管壓迫止血（必要時）

□基本生活和心理護(hù)理

主要

□靜脈輸液

護(hù)理

□并發(fā)癥觀察

工作

□藥物不良反應(yīng)觀察

病情口無口有，原因：

變異1.

記錄2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

日期住院第3-4天

□上級醫(yī)師查房（至少一次）

主□完成查房記錄

要□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，監(jiān)測血紅蛋白變化，判斷出血有無

診停止或再出血

療□觀察患者神志、體溫等，判斷有無并發(fā)癥出現(xiàn)，并給予相應(yīng)的處理

工□酌情完善胃鏡檢查，幫助明確診斷及判斷是否有活動性出血

作

長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□一級/特級護(hù)理

□病重/病危

□禁食水

□持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測

□記24小時出入量

□靜脈營養(yǎng)支持

□靜脈抑酸藥物（H?RA或PPI）

重□靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不

點聯(lián)用硝酸酯類藥物（無禁忌證時）

醫(yī)□止血藥及維生素K1

囑□保肝藥

臨時醫(yī)囑：

□血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨（必要時）

□輸血醫(yī)囑（必要時）

□胃鏡檢查（必要時）

□鼻胃管引流記量（必要時）

□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）

□抗菌素（必要時）

□利尿劑（必要時）

□三腔二囊管壓迫止血（必要時；如出血停止，準(zhǔn)備拔管）

□基本生活和心理護(hù)理

主要

□靜脈輸液

護(hù)理

□并發(fā)癥觀察

工作

□藥物不良反應(yīng)觀察

病情□無口有，原因：

變異1.

記錄2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

日期住院第5-6天

□上級醫(yī)師查房（一次）

主□完成查房記錄

要□觀察并判斷出血有無停止或再出血，如出血停止，逐步藥物減量

診□觀察患者神志、體溫等，判斷有無并發(fā)癥出現(xiàn)，并給予相應(yīng)的處理

療□逐步恢復(fù)飲水

-TL

作

長期醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□一級/特級護(hù)理

□病重

□禁食不禁水

□持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測

□記24小時出入量

□靜脈營養(yǎng)支持

□靜脈抑酸藥物（HzRA或PPI）

□靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或

里

占不聯(lián)用硝酸酯類藥物（無禁忌證時）

□止血藥及維生素K1

層區(qū)

□保肝藥

囑

臨時醫(yī)囑：

□血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時）

□輸血醫(yī)囑（必要時）

□鼻胃管引流記量（必要時）

□腹部B超（必要時）

□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）

□利尿劑（必要時）

□拔除三腔二囊管（如應(yīng)用氣囊壓迫止血成功）

□基本生活和心理護(hù)理

主要□并發(fā)癥觀察

護(hù)理□靜脈輸液

工作□藥物不良反應(yīng)觀察

病情□無口有，原因：

變異1.

記錄2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

日期住院第7-8天住院第9-10天

□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房

主□完成查房記錄□完成查房記錄

要□觀察并判斷有無再出血□觀察并判斷有無再出血

診□觀察有無并發(fā)癥出現(xiàn)，并給予相應(yīng)的處理□觀察有無并發(fā)癥出現(xiàn)，并給予相應(yīng)的處理

療□飲水飲食宣教，并指導(dǎo)恢復(fù)流食□飲食宣教，指導(dǎo)逐步恢復(fù)半流飲食

工□開始肝硬化門脈高壓及其病因的相關(guān)口

作服藥治療

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□一級護(hù)理□一級護(hù)理

□病重□病重

□流食□半流食

□記24小時出入量□記24小時出入量

□口服藥碎服□口服藥碎服

□二級預(yù)防用藥□二級預(yù)防用藥

重□病因治療相關(guān)藥物□病因治療相關(guān)藥物

點□抑酸藥物（WRA或PPI）□停用靜脈用降低門靜脈壓力藥物：生長抑

醫(yī)□靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素素及其類似物；或血管加壓素及其類似物

囑及其類似物（無禁忌癥時）；聯(lián)用

□止血藥物及維生素K1□止血藥物及維生素K1

□保肝藥□保肝藥

臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

□血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電□血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電

解質(zhì)（必要時）解質(zhì)（必要時）

□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時?）□必要時拔除深靜脈插管

□利尿劑（必要時）□利尿藥（必要時）

□必要時拔除鼻胃管

□基本生活和心理護(hù)理□基本生活和心理護(hù)理

□飲食及服藥指導(dǎo)□飲食及服藥指導(dǎo)

主要

□靜脈輸液□并發(fā)癥觀察

護(hù)理

□并發(fā)癥觀察□藥物不良反應(yīng)觀察

工作

□藥物不良反應(yīng)觀察

病情口無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第13-14天

日期住院第11-12天

（出院日）

□上級醫(yī)師查房如果患者可以出院

□完成查房記錄□通知出院處

□觀察并判斷有無再出血□通知患者及家屬今日出院

□觀察有無并發(fā)癥□向患者及家屬交代出院后注意事項，不

主□繼續(xù)指導(dǎo)恢復(fù)少渣軟食適時及時就診;

要□繼續(xù)肝硬化門脈高壓及其病因的相關(guān)口□飲食宣教，服藥注意事項宣教

診服藥治療（如保肝藥、必要時應(yīng)用利尿劑）□指導(dǎo)繼續(xù)二級預(yù)防方案

療□停用靜脈用抑酸藥物□預(yù)約復(fù)診時間

工□停止靜脈輸液□將出院記錄的副本交給患者

作□準(zhǔn)備出院帶藥及出院證明

□如果患者不能出院，請在病程記錄中說

明原因和繼續(xù)治療的方案

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□二級護(hù)理□二級護(hù)理

□少渣軟食□少渣軟食

重□口服藥碎服口服藥碎服

點□二級預(yù)防用藥□二級預(yù)防用藥

醫(yī)□病因治療相關(guān)藥物□病因治療相關(guān)藥物

囑

臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

□血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電□出院帶藥（如果建議患者藥物預(yù)防，則

解質(zhì)（必要時）帶相應(yīng)藥物）

□基本生活和心理護(hù)理□幫助患者辦理出院手續(xù)

主要□飲食及服藥指導(dǎo)□出院指導(dǎo)

護(hù)理□并發(fā)癥觀察

工作□藥物不良反應(yīng)觀察

病情□無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)臨床路徑

（2011年版）

一、經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為膽管狹窄、梗阻、閉塞（ICDTO：K83.1）.

行內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:51.87）.

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《消化內(nèi)鏡學(xué)》（李益農(nóng)、陸星華主編，科學(xué)出版社，2004年，第二版）

和《實用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第12版。

1.病史及體格檢查。

2.實驗室檢查提示梗阻性黃疸，或GGT和ALP升高，或腫瘤標(biāo)記物（如CA19-9、

CA242和CEA）升高。

3.影像學(xué)檢查（B超、CT或MRI）提示：

（1）膽管狹窄（包括良性和惡性狹窄）；

（2）肝內(nèi)外膽管充盈缺損（結(jié)石、膽管癌）；

（3）壺腹周圍占位，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張（壺腹癌、十二指腸乳頭癌和胰頭癌）。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《消化內(nèi)鏡學(xué)》（李益農(nóng)、陸星華主編，科學(xué)出版社，2004年