結(jié)核性腦膜炎病人的護理查房

一例結(jié)核性腦膜炎病人的護理(hùlǐ)查房感染(gǎnrǎn)內(nèi)科趙姍姍共二十頁時間(shíjiān)：2016年8月20日地點：內(nèi)七科護理學(xué)習(xí)室主持人：朱光竹護士長參加人員：朱光竹梁靜李洪蘭

黃蘭嚴文君劉玉娟易鑫鑫

覃雪

趙姍姍潘金川羅德英

李欣韻唐亞莉何娟王丹張凌波魏元力李姝王靜喻影共二十頁查房(cháfánɡ)的目的朱光竹護士長：通過本次護理查房，讓護士注重對病人不同(bùtónɡ)階段病情的觀察，同時制定出相應(yīng)的護理措施，對結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識達到數(shù)量掌握。共二十頁結(jié)核性腦膜炎定義(dìngyì)：是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。在肺外結(jié)核中大約5%-15%的患者累及神經(jīng)系統(tǒng)，其中以結(jié)核性腦膜炎最為常見，約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%。共二十頁資料(zīliào)收集何光英，女，60歲，農(nóng)民，文盲。家住四川省平昌市白云鎮(zhèn)蒙溪村三社9號。因“頭痛2月余，伴發(fā)熱20天，伴意識模糊5天”于2016年8月2日12:18入院。家屬平車推入病房，查體:T：39℃,P:96次/分，R：22次/分，BP：93/62mmHg，體重身高不詳。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏(línɡm(xù)ǐn)。頸阻陽性。遵醫(yī)囑下病重，測生命體征q2h,急查血常規(guī)、腎功電解質(zhì)、凝血象、血沉、血氣分析。安置心電監(jiān)護儀，給予留置胃管，鼻塞吸氧2升/分。自理能力評定：20分（重度依賴）。跌倒墜床評分：4分。壓瘡評估風(fēng)險：14分（中危）。家庭經(jīng)濟狀況良好。共二十頁資料(zīliào)收集輔助檢查：入院后急查結(jié)果：白細胞數(shù)目(shùmù)：2.83*109/L.中性粒細胞比例：87.3%。血紅蛋白：77g/L。紅細胞數(shù)目：2.97*1012/L.血小板：69*109/L。鈉：118.1mmol/L.氯：88.3mmol/L.鈣：1.88mmol/L.PH值:7.53.二氧化碳分壓：27mmHg。標準碳酸氫鹽：25.2mmol/L.二氧化碳總量：22.9mmol/L.入院后3/8檢查：總膽紅素：45.7umol/L.直接膽紅素：24.2umol/L.間接膽紅素：21.5ummol/L.白蛋白:30.71g/L.糖類抗原125:108.6u/ml.癌胚抗原：6.24ng/ml.腦脊液常規(guī)：蛋白定性試驗（潘氏法）【潘氏試驗】陽性。有核細胞計數(shù)：133.0*106/L。腦脊液生化：腦脊液總蛋白：1824.8mg/L.腦脊液微量白蛋白：1034.5mg/L.腦脊液氯化物：109.1mmol/L.腦脊液糖：0.5mmol/L.腦脊液乳酸：5.55mmol/L.共二十頁資料(zīliào)收集輔助檢查：腦脊液乳酸脫氫酶：133.77u/L.胸部CT示：雙肺氣腫征，雙肺彌漫性細小結(jié)節(jié)，提示(tíshì)感染所致。粟粒型肺結(jié)核可能。其他檢查均正常。目前診斷：1、結(jié)核性腦膜炎。2、繼發(fā)性肺結(jié)核痰涂（未）初治。3、電解質(zhì)紊亂（低鈉低氯血癥）。4、重度貧血。5、白細胞、血小板減少癥。6、低蛋白血癥。遵醫(yī)囑給予阿莫西林克拉維酸鉀1.2gq8h抗炎，甘油果糖250mlqn,甘露醇200mlq8h降顱內(nèi)壓，異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核，阿拓莫蘭保肝，地榆升白片升白細胞治療。患者腦脊液蛋白含量高，同時給予地塞米松15mg靜滴。共二十頁資料(zīliào)收集2/8患者意識清醒，反應(yīng)遲鈍，不能完全正確回答問題，定向力、計算力下降，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。心電監(jiān)護儀工作正常：示：竇性心率，節(jié)律齊?；颊吣苓M食流質(zhì)飲食，無嗆咳。遵醫(yī)囑拔出完整胃管一根。體溫波動在38℃--38.7℃之間。4/8患者意識清醒，反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。生命體征平穩(wěn)，未訴頭痛及頭昏不適。遵醫(yī)囑停用心電監(jiān)護儀，停測生命體征q2h改測生命體征q6h。6/8患者意識清醒，訴精神、食欲有所好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)，頸椎陰性，生命體征平穩(wěn)，今日復(fù)查血常規(guī)：白細胞數(shù)目：2.75*109/L.紅細胞數(shù)目：2.96*1012/L.血紅蛋白：76g/L.血小板數(shù)目：94*109/L.白蛋白：33.8g/L。鈣：2.03mmol/L.鈉、氯正常。共二十頁資料(zīliào)收集7/8患者意識清醒，無頭痛及嘔吐，遵醫(yī)囑停病重，停測生命體征q6h。自理能力評定：60分（重度依賴）。跌倒、墜床評分：3分。壓瘡評估風(fēng)險(fēngxiǎn)：20分。體重：45kg。10/8復(fù)查腦脊液常規(guī)示：蛋白定性試驗（潘氏法）【潘氏試驗】陽性。有核細胞計數(shù)：76.0*106/L。單個核細胞：89%。多個核細胞：11%。腦脊液生化：腦脊液總蛋白：1278.80mg/L.腦脊液微量白蛋白：687.00mg/L.腦脊液氯化物：114.3mmol/L.腦脊液糖：1.53mmol/L.遵醫(yī)囑停用甘油果糖，甘露醇200mlq8h改200mlq6h.12/8患者意識清醒，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，復(fù)查白細胞數(shù)目：1.45*109/L.中性粒細胞數(shù)目：1.13*109/L。中性粒細胞比例：78%。血紅蛋白：69g/L。紅細胞數(shù)目：2.57*1012/L.遵醫(yī)囑給予賽格力150ug皮下注射升白細胞，體重：42kg。共二十頁資料(zīliào)收集15/8患者意識清醒，精神、食欲尚可，大小便正常。復(fù)查腦脊液常規(guī)：蛋白定性試驗（潘氏法）【潘氏試驗】陰性。有核細胞計數(shù)：30.0*106/L。單個核細胞：92%。多個(duōɡè)核細胞：8%。腦脊液生化：腦脊液總蛋白：829.4mg/L.腦脊液微量白蛋白：622.8mg/L.腦脊液氯化物：116.7mmol/L.腦脊液糖：2.38mmol/L.患者腦脊液蛋白較前明顯下降，遵醫(yī)囑甘露醇200mlq6h改200mlqd.地塞米松15mg改10mg靜滴。自理能力評分：80分（輕度依賴）。跌倒、墜床評分：1分。壓瘡評分：22分。18/8患者意識清醒，無頭痛、發(fā)熱不適。復(fù)查白細胞數(shù)目：2.00*109/L.中性粒細胞數(shù)目：1.33*109/L?；颊甙准毎?，遵醫(yī)囑給予瑞白100ug皮下注射升白細胞.共二十頁

護理問題及相應(yīng)(xiāngyīng)護理措施共二十頁頭痛(tóutòng)：與。1、調(diào)整(tiáozhěng)環(huán)境，避免光線、溫度、聲音刺激、減少探視，護理動作輕快，保持動作輕快，保持充足睡眠，保持床單元清潔干燥。2、適當(dāng)采取高枕臥位，以使顱內(nèi)壓下降，減輕頭痛。共二十頁體溫過高：與結(jié)核分岐桿菌(gǎnjūn)感染有關(guān)。1、調(diào)節(jié)室溫，控制在18-22℃，多飲水，每日飲水3000ml以上(yǐshàng)，行溫水擦浴，體溫39℃以上(yǐshàng)，監(jiān)測體溫Q4h,遵醫(yī)囑給予靜脈補液。2、每日行口腔護理2次，退熱出汗時，及時更換清潔棉質(zhì)衣褲，保持皮膚清潔干燥。3、保持足夠的營養(yǎng)和水分，進食熱量、高蛋白、高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。共二十頁潛在并發(fā)癥：有發(fā)生(fāshēng)腦疝的危險。1、密切觀察病情變化，定時測量生命體征，觀察意識和瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。2、遵醫(yī)囑給予復(fù)方甘露醇降顱內(nèi)壓，嚴格執(zhí)行用藥時間，甘露醇在15-20分鐘快速滴注。注意避免液體外滲，及觀察患者頭痛緩解情況及藥物療效。3、避免屏氣、劇烈咳嗽、便秘、尿潴留、氣道堵塞等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加(zēngjiā)的誘因，預(yù)防腦疝發(fā)生。共二十頁有跌倒(diēdǎo)、墜床的危險：與意識障礙有關(guān)床尾掛高危病人標識牌，嚴格交接班，告知陪伴的重要性及需24h留陪，教會(jiàohuì)患者及家屬使用呼叫器，床檔保護，避免跌倒、墜床的發(fā)生。共二十頁有感染的危險(wēixiǎn)：與白細胞下降有關(guān)。1、實施保護性隔離，住單間病房，病房每日用三氧機消毒半小時，每日兩次。桌面、地面用含氯制劑消毒劑消毒。門外掛有保護性隔離的標識。工作人員戴一次性帽子、口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作，操作前后洗手。遵醫(yī)囑給予抗生素和升白細胞藥物，嚴密監(jiān)測生命體征。限制陪床探視人員，保持病房整潔，探視人員應(yīng)戴口罩。指導(dǎo)進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食(yǐnshí)，以增加機體抵抗力，促進康復(fù)，禁食生冷硬、刺激性等食物。注意保暖，勿著涼，預(yù)防感冒。指導(dǎo)多飲水，保持口腔清潔，勤漱口、剪指甲、注意個人衛(wèi)生。囑患者勿進出公共場所，防止交叉感染。共二十頁營養(yǎng)(yíngyǎng)失調(diào)低于機體需要量與攝入不足和機體消耗增加有關(guān)1、給予(jǐyǔ)足夠熱量、高蛋白、高維生素食物（如：雞湯、魚湯、蔬菜粥等）少量多餐，以增強機體抗病能力。2、遵醫(yī)囑營養(yǎng)支持治療。共二十頁有皮膚完整性受損的危險：與長期(chángqī)臥床有關(guān)1、每2小時為患者(huànzhě)用翻身墊翻身一次，并做好記錄，班班床旁交接皮膚情況。2、翻身時動作輕柔，不能拖、拉、拽，保持床單元清潔、干燥、平整。3、為患者穿棉質(zhì)衣褲，修剪指甲。共二十頁健康(jiànkāng)指導(dǎo)住院治療期間，需進行呼吸道隔離，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，每天病房空氣消毒半小時。注意個人衛(wèi)生，嚴禁隨地吐痰，不可面對他人打噴嚏和咳嗽，以防飛沫傳播，餐具煮沸消毒或用一次性的，以防傳染。外出時戴口罩。合理(hélǐ)安排休息，避免勞累；避免情緒波動及感冒。用藥指導(dǎo)：強調(diào)堅持規(guī)律、全程、合理(hélǐ)用藥的重要性。定期復(fù)查，了解治療效果及病情變化。陪護應(yīng)帶好口罩，做好呼吸道隔離，不與病人同用餐具，定期進行相關(guān)檢