呼吸科護理病歷

1、護理病歷一 一般資料姓名：姜濂性別：男年齡： 84 歲民族：漢籍貫：南昌婚姻：已婚職業(yè)：離休住址：南昌市入院日期： 2010-10-29.16:00 入院方式：平車推入病歷記錄時間： 2010-10-29.16:30 病史敘述者：患者本人及家屬可靠程度：可靠入院醫(yī)療診斷：左側肺炎，惡液質主管醫(yī)生：鄒國明責任護士：曾瑩二 現(xiàn)在健康狀況入院原因：主訴：咳嗽，咳痰20 余天。現(xiàn)病史：患者于20 天前開始無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰無力，覺有痰液難以咳出。偶爾可咳出少量白色粘液痰。同時覺胸悶不適，活動后明顯。無夜間陣發(fā)性呼吸困難。無喘息發(fā)作。無畏寒。無發(fā)熱。無聲音嘶啞。非痙攣性咳嗽，無刺激性發(fā)作，無胸痛，

2、心前區(qū)疼痛，無心悸，無暈厥，無黑朦，無惡心，無嘔吐，無痙攣，無關節(jié)痛，乏力表現(xiàn)。無鼻塞，無流涕，無反酸，無噯氣。于今日來本院門診求診，今日為進一步明確診治門診以“胸悶待查，肺炎？”收入我科住院診治，自發(fā)病以來，患者精神極差，睡眠差。進食差。大小便正常，未發(fā)現(xiàn)體重減輕。日常生活規(guī)律、自理程度：飲食形態(tài)：患者住院前食欲佳，每餐以流質飲食為主。體型極瘦，呈舟狀腹。1. 休息.睡眠形態(tài)：患者生物鐘紊亂，白天處于睡眠中，夜晚清醒。2. 排泄形態(tài)：大小便基本正常。3. 日?；顒优c自理情況：住院前日常活動因患帕金森病14 年受限，現(xiàn)生活完全不能自理。4. 嗜好：無不良嗜好5.性生活形態(tài)史： 18 歲結婚，育

3、 3 子女，愛人目前肺炎住院診治，子女均健康 . 6.呼吸形態(tài)：患者主訴胸悶體格檢查t:37 p:66 次/min r:22 次/分,bp110/80mmhg . 發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，正常體型， 神志清楚，主動體位，查體合作，平車推入病房，壓眶上有反應，皮膚溫暖，未肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔等大等圓，直徑 3mm，對光反射存在，雙呼吸運動對稱，雙肺叩診音清晰；呼吸音減弱，左下肺聞及濕羅音，腹部凹陷，未見胃腸型，蠕動波。腹部叩診鼓音，肝濁音界正常腸鳴音正常。四肢關節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，脊柱，四肢活動度差，四肢肌張力增高，生理反射正常，病理反射未引出。特殊檢查與實驗室檢查結果心電圖示： 1.心房起

4、搏心律 2.心室起搏心律 3.偶發(fā)房性期前收縮ct 示：兩肺紋理增粗，未見異常密度影。左前胸壁可見心臟起搏器影。白蛋白（ alb）35.6g/l 乳酸脫氫酶： 252iu/l. wbc:7.5*109/l。血氣分析：ph:7.48 pco2 : 28 mmhg po2: 68 mmhg na+:131mmol/l k+3.4 mmol/l be(b)-1.1 mmol/l. hco3- 20.9 mmol/l. 三既往健康狀況既往史：患者于 14 年診斷為“帕金森”，目前仍口服米多巴進行治療?；颊咭颉靶穆墒С！边M行房室雙腔起搏器植入術。否認“高血壓，糖尿病”病史；否認肝炎，結核，傷寒等傳染病史

5、。否認外傷史，無食物及藥物過敏史。預防接種史不詳。家族史：否認家族中遺傳病史及類似疾病發(fā)作，否認高血壓等家族史。四心理狀況一般心理狀況表情,態(tài)度:患者神志清楚，精神差。認知能力：患者各種感覺正常，對自己的疾病不大了解。感知能力：患者感知能力處于悲觀狀態(tài)，但因活動及疾病原因，又無可奈何。對健康狀態(tài)及疾病的理解與認識對自己的疾病轉歸和危險性認識不足，更多是關心子女情況。個性傾向性：患者無宗教信仰，認為健康才是最重要的。五社會狀況個人社會關系一般， 主要的醫(yī)療費用來自于醫(yī)保及家庭支持，患者家屬對于其疾病持支持態(tài)度?；颊呱钜?guī)律，不吸煙，少量飲酒，無冶游史，無粉塵接觸史，無毒物接觸史。護理計劃單科別：

6、呼吸床號： 21 姓名：姜濂性別:男住院號：813393 日期護理診斷護理目標護理措施效 果 評價停止2010-10-29 氣體交換受阻24 小時內使胸悶改善安置患者平臥，給予持續(xù)低流量吸氧，12 l/min. 氣體交換受阻解除癥 狀 解除知識缺乏使 患 者明確 自己病情，知曉注意事項。告知患者早期治療及給予 營 養(yǎng) 基 本 保 證 重 要性，要。給予心理疏導，知曉病情，以及康復護理疾 病 康復后使患者樹立生命無價的信念。告知治療期間，以及出院期間自我病情觀察，以及飲食情況睡眠形態(tài)改變形 成 正常生 物節(jié)律白天治療期間鼓勵家屬給患者進行語言溝通，減少其白天睡眠時間有效節(jié)律形成疾 病 康復 及

7、以后生活焦慮一 周 內使患 者抑郁，焦慮有所改 善 且睡 眠 規(guī)律得到糾正嚴格觀察和理解患者，給予熱情關心、照顧，待患如親，誠實守信，鼓勵患者樹立正確的人生觀，激發(fā)患者生存的勇氣，掌握其心理動態(tài)，減少其不良情緒反應，盡量滿足患者的合理需求。通過心理護理，使患者積極配合治療，對患者的康復也起到了有利作用。能平靜面對病情 及 生 活 現(xiàn)狀，以及配合相關治療疾 病 康復營養(yǎng)不良一 周 內改善 營養(yǎng) 狀 況使蛋 白以 及 電解質 恢復正常給予高熱量，高蛋白，高維生素流質飲食，少量段餐。且予含鉀，鈉等豐富的水果汁飲入。各種生化監(jiān)測正常疾 病 康復潛在并發(fā)癥1 皮膚完整性受損識 別 壓瘡 危 險因素，保準患者皮膚完整。1 在給予補充營養(yǎng)的前提下，給予患者氣墊床，并兩小時一次翻身，并予以受壓處按摩。2 患者便后，及時清理排泄物，保證床單位整潔，舒適?；颊呋旧钜约安∏?/p>