老年人用藥六大原則

ADR↑老年人多病共存、多科就診

多藥合用依從性↓衛(wèi)生資源消耗↑藥理學(xué)增齡性變化老年人對(duì)ADR敏感性↑ADR風(fēng)險(xiǎn)↑多病共存、多藥合用藥物(yàowù)-疾病相互作用↑

藥物-藥物相互作用↑

每10年↑3.3%（成年人為1.4%）住院老年人ADR發(fā)生率20-30%

比成年人高2-3倍

2種藥相互作用幾率6%同時(shí)用5種藥相互作用幾率50%8種藥相互作用幾率100%并非所有(suǒyǒu)藥物相互作用都引起ADR，但這種潛在危險(xiǎn)性↑ADR↑共四十六頁(yè)

生活質(zhì)量↓

醫(yī)療需求↑30%ADR需就醫(yī)

死亡率↑藥源性死亡已成人類第四大死因(sǐyīn)

老年人占藥源性死亡的51%主要受害者

↓ADR已成為老年人治療的三大目標(biāo)之一

↑生活質(zhì)量

↑生存期

↓ADR

門診(ménzhěn)

1.5%急癥1-4%住院5-30%老年人ADR老年人治療目標(biāo)共四十六頁(yè)老年人用藥原則(yuánzé)現(xiàn)況明確的指征盡量減少藥物種類避免使用老年人禁忌(jìnjì)或慎用藥物不可濫用滋補(bǔ)藥、抗衰老藥劑量偏小劑量個(gè)體化方案從簡(jiǎn)劑型合適藥名、用法、用量應(yīng)簡(jiǎn)明顯目觀察藥物反應(yīng)測(cè)血藥濃度病情好轉(zhuǎn)及時(shí)停藥合理飲食選藥原則劑量原則使用原則廣泛推薦的原則共四十六頁(yè)面對(duì)(miànduì)病人用不用藥？受益原則用幾種藥？五種藥物原則用多大量？少量原則何時(shí)(héshí)用藥？擇時(shí)原則出現(xiàn)不適？暫停原則用藥多久？及時(shí)停藥原則共四十六頁(yè)一.受益原則

1、為什么要采用(cǎiyòng)受益原則（1）老年人ADR發(fā)生率高（27.3%）

年齡愈大，發(fā)生率愈高

年齡本身并不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自與年齡相關(guān)因素藥物(yàowù)不良反應(yīng)發(fā)生率（%）增齡性改變各種疾病保健服務(wù)體系不合理用藥共四十六頁(yè)（2）老年人ADR危害大生活(shēnghuó)質(zhì)量就診、住院易誤診漏診致殘致死費(fèi)用

（3）老年人ADR死亡率高老年人占ADR致死病例的一半發(fā)生率高老年人ADR危害(wēihài)大死亡率高老年人用藥必須權(quán)衡利弊，遵守受益原則↓↑↑共四十六頁(yè)藥物治療中的關(guān)鍵決策

原則權(quán)衡藥物利弊方法

①

循證醫(yī)學(xué)②藥物學(xué)（Beers標(biāo)準(zhǔn)）

意義

①用藥前提（藥物受益(shòuyì)/風(fēng)險(xiǎn)>1）②↓ADR

藥物的應(yīng)用(yìngyòng)著重于安全性和有效性，但臨床上往往只著重于療效而忽略其可能造成的損害，導(dǎo)致了ADR。如能在用藥時(shí)評(píng)估其受益/風(fēng)險(xiǎn)，便能減少ADR的發(fā)生。①疾病風(fēng)險(xiǎn)①ADR有多重②藥物所起作用②ADR持續(xù)多久③成功幾率③ADR發(fā)生率復(fù)雜而難以完成的工作2、如何執(zhí)行受益原則（1）要有明確的適應(yīng)證（2）要求用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)>1只有藥物治療的受益>風(fēng)險(xiǎn)的情況下才可用藥

有適應(yīng)證而用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)＜1者不用藥

（3）選擇療效確切而毒副作用小的藥物

革蘭氏陰性菌感染三代頭孢﹑氨基糖甙類共四十六頁(yè)無(wú)危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素（卒中或TIA、DM、高血壓、﹥60歲）NVAF成年人

不抗凝每年發(fā)生抗凝治療并發(fā)(bìngfā)出血

腦卒中0.6%危險(xiǎn)每年1.3%

不需抗凝治療用藥受益/風(fēng)險(xiǎn)＜10.6/1.3①循證醫(yī)學(xué)共四十六頁(yè)2004年美國(guó)絕經(jīng)后婦女HRT的受益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估安慰劑組40個(gè)醫(yī)療中心(zhōngxīn)

16000名婦女治療組雌激素+孕激素×5.2年

(信美力)(安宮黃體酮)

髖骨骨折危險(xiǎn)性

34%

結(jié)腸癌危險(xiǎn)性

37%受益/風(fēng)險(xiǎn)＜1乳腺癌危險(xiǎn)性

26%

心血管事件危險(xiǎn)性39%

106%

中風(fēng)危險(xiǎn)性

41%HRT受到質(zhì)疑選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)

不含雌激素但具有雌激素樣作用利維愛、雷諾昔芬71%共四十六頁(yè)MORE(More

OutcomeofReloxifene

Evaluation)25個(gè)國(guó)家180個(gè)醫(yī)療中心安慰劑組7705名絕經(jīng)后婦女雷諾昔芬60mg/d×2年一年新發(fā)椎體骨折危險(xiǎn)性68%3年內(nèi)首次(shǒucì)椎體骨折危險(xiǎn)性55%3年內(nèi)多處椎體骨折危險(xiǎn)性93%受益/風(fēng)險(xiǎn)>13年內(nèi)新發(fā)非椎體骨折危險(xiǎn)性47%10年后新發(fā)乳腺癌的危險(xiǎn)性72％雷諾昔芬一種與雌激素受體結(jié)合的非類固醇化合物骨骼雌激素樣激動(dòng)作用抑制骨吸收乳腺子宮雌激素拮抗作用共四十六頁(yè)

3種↓病死率藥物→ACEI+β受體阻滯劑＋醛固酮受體拮抗劑

１-2種改善癥狀藥物→利尿劑（水腫）＋地高辛（Af或癥狀持續(xù)）

RALESNYHAⅢ－Ⅳ級(jí)常規(guī)治療＋螺內(nèi)酯心衰病死率↓30％

EPHESUS

AMI后心衰常規(guī)治療＋依普利酮心衰病死率↓17％面對(duì)心衰患者是否用醛固酮受體拮抗劑權(quán)衡利弊

心衰病死率、住院(zhùyuàn)率↓／致命性高鉀血癥

①Ｃcr<30ml/分鐘者不用②基線血鉀＞５.0mmol/L者不用

③小量開始，緩慢增量，密切監(jiān)測(cè)螺內(nèi)酯12.5mg……

25mg/d

依普利酮25mg….

50mg/d

３天１次１月１次×３④與速尿合用最佳，不與Ｋ鹽、

NSAID合用,ACEI不宜增量慢性心衰最佳(zuìjiā)治療高鉀血癥2005年指南血Ｋ腎功能共四十六頁(yè)

②藥物學(xué)（Beers標(biāo)準(zhǔn)）

1997Beers組織全美老年病學(xué)和藥學(xué)專家老年人不適當(dāng)藥物（藥物風(fēng)險(xiǎn)>預(yù)期效應(yīng)）

老年人避免使用的藥物類型老年特定(tèdìng)病癥避免使用藥物

藥物療效差肌松劑、曲美芐胺副作用>替代藥物抗血小板藥（潘生丁、噻氯匹定）

降壓藥（利血平、甲基多巴）

降糖藥（氯磺丙脲）

心血管藥（丙吡胺、地高辛）長(zhǎng)效苯二氮卓類（安定、氟安定、利眠寧）

巴比妥類抗抑郁藥（多噻平）杜冷丁老年人易發(fā)生ADR的藥物抗膽堿能、解痙劑、長(zhǎng)效苯二氮卓類苯海拉明、消炎痛、鐵劑>325mg/d

2003第一次更新2012第二次更新

藥物(yàowù)共四十六頁(yè)老年人潛在不適當(dāng)(shìdàng)用藥（Beers，2012）藥物使用建議抗膽堿藥（TCA除外）氯苯那敏、賽庚啶、苯海拉明（口服）、異丙嗪避免使用；易導(dǎo)致意識(shí)混亂、口干、便秘及一些其他抗膽堿類不良反應(yīng)；使用苯海拉明作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的應(yīng)急處理是合理的苯海索避免使用；不推薦用于抗精神病藥物引起的錐體外系反應(yīng)顛茄、莨菪堿、東莨菪堿避免使用；除非在姑息治療中用于減少口腔分泌物抗血栓藥口服短效雙嘧達(dá)莫（不包括含阿司匹林的處方緩釋制劑）避免使用；可導(dǎo)致OH；注射劑可用于心臟負(fù)荷試驗(yàn)噻氯匹定避免使用，因減少粒細(xì)胞抗感染藥物呋喃妥因避免長(zhǎng)期使用；避免用于Ccr＜60ml/min的患者，在這類患者尿液中濃度較低，不足以發(fā)揮療效；潛在的肺毒性共四十六頁(yè)藥物使用建議心血管藥物多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪可樂(lè)定、甲基多巴、利血平（＞0.1mg/d）避免作為降壓藥；OH風(fēng)險(xiǎn)較高，不建議作為高血壓的常規(guī)治療避免作為一線降壓藥物使用；中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較多，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩及OH，不建議作為高血壓的常規(guī)治療胺碘酮、普魯卡因胺、普羅帕酮、奎尼丁、索他洛爾避免使用抗心律失常藥作為房顫一線用藥；控制老年人心率比心律獲益更多；胺碘酮有多種毒性（甲狀腺、肺）及QT間期延長(zhǎng)地高辛＞0.125mg/d避免使用；在心衰患者中，高劑量地高辛無(wú)更多獲益反而增加毒性；Ccr降低會(huì)導(dǎo)致毒性增加短效硝苯地平避免使用；導(dǎo)致低血壓；增加突發(fā)心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)螺內(nèi)酯＞25mg/d避免用于心衰或Ccr＜30ml/min者；增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)，尤其劑量＞25mg/d、合用NSAID、ACEI、ARB或補(bǔ)鉀制劑時(shí)共四十六頁(yè)藥物使用建議中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物單用叔胺類TCA或與以下藥物合用：阿米替林、多塞平＞6mg/d、丙咪嗪、奮乃靜-阿米替林避免使用；抗膽堿活性強(qiáng)，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜及OH；低劑量多塞平（≤6mg/d）安全性與對(duì)照組相當(dāng)傳統(tǒng)及非典型抗精神病藥：氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、阿立哌唑、氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮避免用于癡呆患者的行為異常問(wèn)題，除非非藥物治療失敗或患者對(duì)自己或他人造成威脅；增加癡呆患者的卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)異戊巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、司可巴比妥避免使用；軀體依賴性，易產(chǎn)生耐藥性阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、替馬西泮、三唑侖、氯硝西泮、地西泮、氟西泮、夸西泮避免使用任何類型BDZ治療失眠、煩躁或譫妄；增加老年人認(rèn)知功能受損、譫妄、跌倒和骨折等風(fēng)險(xiǎn)；適用于以下情況：癲癇、快動(dòng)眼睡眠障礙、BDZ戒斷、戒酒、嚴(yán)重廣泛性焦慮障礙、圍手術(shù)期麻醉及臨終關(guān)懷水合氯醛避免使用；10天內(nèi)即發(fā)生耐受；給予推薦劑量3倍時(shí)風(fēng)險(xiǎn)大于獲益佐匹克隆、唑吡坦、扎來(lái)普隆避免長(zhǎng)期使用（＞90天）共四十六頁(yè)藥物使用建議內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物甲睪酮、睪酮避免使用，除非用于中-重度性腺機(jī)能減退干甲狀腺片避免使用，心臟不良反應(yīng)雌激素聯(lián)合或不聯(lián)合孕激素避免口服或外用貼劑；低劑量雌激素陰道用乳膏可用于緩解性交疼痛、治療下尿路感染及其他陰道癥狀生長(zhǎng)激素避免使用，除非垂體腺體摘除后的替代治療可調(diào)節(jié)性胰島素持續(xù)輸注裝置避免使用；低血糖風(fēng)險(xiǎn)甲地孕酮避免使用；對(duì)體重影響較小，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)及死亡率氯磺丙脲、格列本脲避免使用；致持續(xù)低血糖，氯磺丙脲可致SIADH共四十六頁(yè)藥物使用建議胃腸道用藥甲氧氯普胺避免使用，除非胃輕癱；導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)，包括遲發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙口服礦物油避免使用，因可導(dǎo)致誤吸鎮(zhèn)痛藥哌替啶；吲哚美辛；噴他佐辛避免使用阿司匹林＞325mg/d、雙氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、甲芬那酸、美洛昔康、萘丁美酮、萘普生、吡羅昔康避免長(zhǎng)期使用，除非其他可選擇藥物療效不佳，且患者應(yīng)服用胃粘膜保護(hù)劑。在以下高危人群中增加消化道出血及消化性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)：＞75歲、口服或腸外給予糖皮質(zhì)激素、抗凝藥物及抗血小板藥物共四十六頁(yè)表2老年特定疾病狀態(tài)相關(guān)的潛在(qiánzài)不適當(dāng)用藥（Beers，2012

）疾病或癥狀藥物使用建議心衰NSAID及COX-2抑制劑、地爾硫卓、維拉帕米（僅在收縮性心衰患者中避免）、羅格列酮、吡格列酮、西洛他唑避免使用；導(dǎo)致體液潴留，加重心衰暈厥膽堿酯酶抑制劑、多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、叔胺類TCA、氯丙嗪、奧氮平避免使用；增加OH或心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn)癲癇或癲癇發(fā)作氯丙嗪、氯氮平、馬普替林、奧氮平、曲馬多可降低癲癇發(fā)作閾值、應(yīng)避免使用；對(duì)于癲癇控制較好，其他可選藥物效果較差時(shí)，可以使用譫妄所有TCA、抗膽堿能藥、BDZ、氯丙嗪、糖皮質(zhì)激素、H2受體拮抗劑、唑吡坦、抗精神病藥可誘發(fā)或加重譫妄，避免用于存在譫妄高風(fēng)險(xiǎn)的老年人；停藥時(shí)須緩慢癡呆及認(rèn)知功能受損抗膽堿能藥、BDZ、H2受體拮抗劑、唑吡坦、抗精神病藥由于其CNS不良反應(yīng)、應(yīng)避免使用；避免用于癡呆患者的行為異常問(wèn)題，除非非藥物治療失敗及患者對(duì)自己或他人造成威脅；增加癡呆患者的腦卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)共四十六頁(yè)疾病或癥狀藥物使用建議跌倒或骨折史抗驚厥藥、抗精神病藥、BDZ、非BDZ鎮(zhèn)靜催眠藥（佐匹克隆、唑吡坦）、TCA/選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）避免使用，除非其他可選藥物不可用；避免將抗驚厥藥物用于癲癇以外的治療；可能導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)、損傷精神運(yùn)動(dòng)功能、暈厥及跌倒；短效BDZ并不比長(zhǎng)效的更安全失眠偽麻黃堿、去氧腎上腺素、哌甲酯、茶堿、咖啡因避免使用；中樞興奮作用帕金森所有抗精神病藥（喹硫平及氯氮平除外）、甲氧氯普胺、異丙嗪避免使用；多巴胺受體拮抗劑可能加重帕金森癥狀慢性便秘達(dá)非那新、索非那新、托特羅定、地爾硫卓、維拉帕米、氯苯那敏、賽庚啶、苯海拉明、異丙嗪、抗精神病藥、顛茄類生物堿、莨菪堿、東莨菪堿、阿米替林、多塞平避免使用，除非無(wú)其他選擇；可能加重便秘共四十六頁(yè)疾病或癥狀藥物使用建議消化性潰瘍史阿司匹林＞325mg/d，非COX-2選擇性NSAID避免長(zhǎng)期使用，除非其他可選的藥物療效不佳，并且患者應(yīng)服用胃粘膜保護(hù)劑（如PPI等）；可能加重已存在的潰瘍或引起新潰瘍慢性腎臟病4-5期NSAID、氯苯蝶啶避免使用；增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)（氯苯蝶啶影響較?。┡阅蚴Ы萍に兀诜徒?jīng)皮，陰道用除外）女性避免使用，加重尿失禁下尿路癥狀、前列腺增生吸入抗膽堿制劑、強(qiáng)效抗膽堿藥物（用于尿失禁的抗膽堿藥除外）男性避免使用；導(dǎo)致尿流變細(xì)，尿潴留壓力性或混合性尿失禁多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪女性避免使用，加重尿失禁共四十六頁(yè)

經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)老年人多病共存多藥合用(héyòng)依從性藥物相互作用

二.5種藥物(yàowù)原則

2種藥→6%5種藥→50%8種藥→100%并非所有藥物的相互作用都能引起ADR，但這種潛在的危險(xiǎn)性無(wú)疑是增加的。平均6種平均9.1種多達(dá)25種多達(dá)36種共四十六頁(yè)老年人用藥(yònɡyào)數(shù)目越多，ADR發(fā)生率越高

用藥數(shù)目，ADR藥物(yàowù)不良反應(yīng)發(fā)生率（%）藥物數(shù)目1.為什么要采用五種藥物原則共四十六頁(yè)

≤5種→4%ADR老年人用藥(yònɡyào)不要>5種

>5種→27%

根據(jù)老年人ADR與用藥(yònɡyào)數(shù)目的關(guān)系用藥>5種是否都是必需五種藥物原則依從性ADR

共四十六頁(yè)老年人多病共存用藥不能﹥5種糖尿病高血壓藥物療法冠心病鈣化(gàihuà)心瓣膜病單純性肥胖膽石癥前列腺增生①了解藥物的局限性

許多老年病沒有相應(yīng)的藥物治療

ADR的危害大于疾病的本身②抓主要矛盾，選主要藥物治療

凡是療效不明顯、耐受差、未按醫(yī)囑服用藥物，可考慮終止使用病情不穩(wěn)定可適當(dāng)放寬,但病情穩(wěn)定后要遵守5種藥物原則(yuánzé)③選一箭雙雕的藥物

β阻滯劑、鈣抗劑高血壓+心絞痛

α阻滯劑高血壓+前列腺肥大④重視非藥物治療

早期非藥物治療有效而不用藥基礎(chǔ)療法中晚期是藥物達(dá)到預(yù)期療效基礎(chǔ)非藥物療法2.怎樣執(zhí)行五種藥物原則共四十六頁(yè)三.小劑量原則(yuánzé)老年人藥物(yàowù)劑量>成年人劑量→松果體素

40~50歲1~3mg/d

51~65歲3~4.5mg/d

>65歲4.5~6mg/d

=成年人劑量→微量元素、消化酶類

微生態(tài)制劑、Vit、<成年人劑量→其他所有藥物松果體素隨增齡而減少共四十六頁(yè)1、為什么要采取小劑量原則(yuánzé)（1）增齡性變化肝腎功能↓

白蛋白↓

脂肪組織↑血藥濃度↑成年人劑量（2）A型ADR占大多數(shù)（80%）

A型ADR呈劑量依賴性，具有預(yù)測(cè)性。只要從小劑量開始，密切觀察，緩慢增量，多數(shù)ADR是可以避免(bìmiǎn)的。因此，老年人用藥要采用小劑量原則小劑量原則ADR↑ADR預(yù)測(cè)因素>4種處方藥住院時(shí)間>14d>4種活動(dòng)性疾病相對(duì)特殊的老年病收入普通病房飲酒史MMSE得分低（癡呆、譫妄）住院期間用藥方案中加入2-4種新藥共四十六頁(yè)（4）無(wú)規(guī)律可循兒童劑量(jìliàng)體重(Kg)＝年齡X2+8

目前沒有同老年人年齡相關(guān)的規(guī)律可循，為了穩(wěn)妥起見老年人只能采取小劑量原則（3）個(gè)體差異大老年人

一組健康狀況極不均一的群體

低齡老年人高齡老年人衰老病損程度不同老年人平常用藥多少不同個(gè)體差異大對(duì)藥物(yàowù)的反應(yīng)不同小劑量原則（有效劑量相差幾~10余倍）成年人36h地高辛T1/2

老年人70h（20-129h）共四十六頁(yè)2、如何確定老年人用藥劑量（1）年齡與健康狀況健康狀況良好（接近于成年人）→可用成年人用量60-70歲或酌情(zhuóqíng)減量

健康狀況差必須減量>70歲無(wú)論健康狀況如何

Freeman50歲后每增長(zhǎng)1歲，藥物用量減少1%

（2）體重(tǐzhòng)低體重老年人必須減量共四十六頁(yè)（3）治療(zhìliáo)指數(shù)三環(huán)類、阿片類、抗帕金森病藥、非甾體類、抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥、地高辛、華法林、茶堿、氨基甙類治療指數(shù)小（ADR高危藥物）老年人必須減量青霉素、頭孢霉素一般不需減量治療指數(shù)大適當(dāng)減量或用成年人劑量下限

①大劑量PNC（1000萬(wàn)U/d）青霉素腦病

②較小劑量能達(dá)到治療目的，無(wú)需用大劑量Ccr＜20ml/min（4）蛋白結(jié)合率

低蛋白血癥老年人用蛋白結(jié)合率高藥物必須減量華法林、安定、地高辛、消炎痛共四十六頁(yè)（5）肝腎功能大多數(shù)藥物都在肝臟代謝、腎臟(shènzàng)排泄老年人必須減量肝臟代謝藥物（利福平）年齡、病史、肝膽情況腎臟排泄藥物（地高辛）Ccr

共四十六頁(yè)3.小劑量的側(cè)重點(diǎn)有何不同（1）首次負(fù)荷量藥物（利多卡因、胺碘酮）為了確保(quèbǎo)藥物及時(shí)起效，老年人首次可用成年人劑量的下限，小劑量主要體現(xiàn)在維持量上利多卡因胺碘酮成年人1～2mg/kgiv2～4mg/minivgtt0.2tid×7天0.2bid×7天0.2qd0.2qd×5天/周

老年人1mg/kgiv1mg/minivgtt0.2tid×7天0.2qd×5天/周0.2biw共四十六頁(yè)（2）其他(qítā)藥物大多數(shù)藥物不需要使用首次負(fù)荷量，小劑量主要體現(xiàn)在開始用藥階段從小劑量（成年人用量的1/5-1/4)開始，逐漸增量，以獲得最大療效和最小副作用為準(zhǔn)則，去摸索每一位老年人的最佳劑量ACEI老年收縮性心衰

每隔7天倍增(bèizēnɡ)一次

達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量終生使用

無(wú)禁忌證能耐受卡托普利3.125～6.25mgtid依那普利1.25～2.5mgqd培哚普利1～2mgqd共四十六頁(yè)四.擇時(shí)原則(yuánzé)相同藥物給藥時(shí)間不同相同劑量

尋找最佳給藥時(shí)間與探求最佳劑量具有同等重要性不同藥物，最佳給藥時(shí)間也不同

在敏感時(shí)間給藥，可適當(dāng)減量療效好，ADR少擇時(shí)原則→根據(jù)時(shí)間生物學(xué)和時(shí)間藥理學(xué)的原理，選擇最合適的用藥時(shí)間進(jìn)行治療(zhìliáo)，以提高療效和減少毒副作用。同一個(gè)體療效不同共四十六頁(yè)1.為什么要采用擇時(shí)原則(1)疾病晝夜節(jié)律的變化

夜間→變異型心絞痛、腦血栓、哮喘、膽絞痛、偏頭痛清晨→晨僵、死亡 上午→心絞痛、AMI、腦出血下午→骨關(guān)節(jié)病5：00~12：00→細(xì)菌(xìjūn)感染13：00~22：00→病毒感染

發(fā)熱(fārè)發(fā)病前用藥有利于控制病情共四十六頁(yè)(2)藥動(dòng)學(xué)晝夜節(jié)律的變化

鐵劑在19:00吸收率最高→中、晚餐后用藥

DHCH在上午腎臟排Na/K比值最高→7:00用藥

10:00給藥

→血藥濃度上升慢,最大清除率低→療效佳15:00給藥→血藥濃度上升快,最大清除率高→療效差

早晨給藥

→

T1/2長(zhǎng),生物利用度大→療效好晚上給藥→

T1/2短,生物利用度小→療效差

6:00給藥→尿排泄(páixiè)率高,腎毒性大

18:00給藥→尿排泄率低,腎毒性小

14:00給藥

→眼內(nèi)吸收多,進(jìn)入循環(huán)少→療效好,ADR少

Bid→QD(14:00)地高辛阿司匹林(āsīpǐlín)

噻嗎洛爾順鉑共四十六頁(yè)(3)藥效學(xué)晝夜節(jié)律的變化

4:00對(duì)地高辛、西地蘭敏感性最高，比其他時(shí)間用藥高10~20倍

胰島素的降糖作用上午>下午(xiàwǔ)，以4:00作用最強(qiáng)

硝酸甘油和硫氮唑酮的擴(kuò)冠作用上午>下午

度冷丁的鎮(zhèn)痛作用6:00~10:00>18:00~23:00

慶大霉素、異帕米星14:00給藥,腎藥濃度高,腎毒性強(qiáng)避開此時(shí)間給藥白天(6:00)給藥毒性小夜間給藥毒性大

阿糖胞苷

→白血病敏感時(shí)間(22:0023:00)

低劑量療效佳,生存率50%

不敏感時(shí)間(8:0011:00)

大劑量阿霉素共四十六頁(yè)2.怎樣擇時(shí)(1)依生物節(jié)律用藥腎上腺皮質(zhì)激素分泌節(jié)律強(qiáng)的松不干擾其分泌節(jié)律早上(zǎoìshang)頓服療效↑,ADR↓血壓晝夜節(jié)律二高9:00~10:00,16:00~19:00頭昏頭痛,腦出血一低2:00~3:00腦血栓多數(shù)降壓藥0.5h起效，Tmax2-3h為了使藥物達(dá)峰時(shí)間與血壓2個(gè)高峰同步化

短效降壓藥Tid(早、中、晚)Bid（7:00,14:00）

開博通

中效降壓藥將Bid(早、晚)QD(7:00)或Bid（7:00,14:00）

尼群地平

7:00給藥14:00給藥

長(zhǎng)效、Tmax短者（QD）早晨給藥

樂(lè)息平、雅施達(dá)、鈉催離

長(zhǎng)效、Tmax長(zhǎng)者（QD）晚睡前給藥(QN)

絡(luò)活喜（6~12h）賴諾普利（7h）（2）依藥物生物節(jié)律用藥晝高夜低療效(liáoxiào)不佳潛在危險(xiǎn)期共四十六頁(yè)

五.暫停用藥原則

1.為何推薦暫停用藥原則（1）老年人ADR發(fā)生率高、危害大，在用藥期間要隨時(shí)警惕ADR的發(fā)生（2）一旦(yīdàn)發(fā)生ADR，暫停用藥是最簡(jiǎn)單、最有效的處理措施暫停原則→現(xiàn)代老年病學(xué)中最有用的干預(yù)措施之一

共四十六頁(yè)2怎樣執(zhí)行暫停原則（1）出現(xiàn)新癥狀要考慮ADR的可能

ADR→停藥老年人用藥期間→新癥狀病情進(jìn)展→加藥

軀體認(rèn)識(shí)所用藥物情感不適與用藥時(shí)間(shíjiān)