居民健康檔案規(guī)范填寫參考指南

XX省居民健康檔案

規(guī)范填寫參考指南

XX省基本公共衛(wèi)生服務項目管理辦公室

2021年5月10日

目錄

一、總體規(guī)范性要求..............................................................1

二、檔案封面、個人基本信息表、健康體檢表填寫指南................................1

（一）居民健康檔案封面（見附件1）..............................................................................................1

（二）個人基本信息表（見附件2）..................................................................................................1

（三）健康體檢表（見附件3）..........................................................................................................2

三、。?6歲兒童健康管理相關表單填寫指南..........................................5

（一）新生兒家庭訪視記錄表（見附件4-1）..................................................................................5

（二）1?8月齡兒童健康檢查記錄表（見附件4-2）....................................................................6

（三）12?30月齡兒童健康檢查記錄表（見附件4-3）...............................................................7

（四）3?6歲兒童健康檢查記錄表（見附件4-4）..................................................................8

（五）6?18月齡兒童中醫(yī)藥健康管理服務記錄表（見附件4-5）............................................9

（六）24?36月齡兒童中醫(yī)藥健康管理服務記錄表（見附件4-6）..........................................9

四、孕產(chǎn)婦健康管理相關表單填寫指南..............................................9

（-）第I次產(chǎn)前檢查服務記錄表（見附件5-1）.........................................................................9

（二）第2?5次產(chǎn)前隨訪服務記錄表（見附件5-2）.................................................................10

（三）產(chǎn)后訪視記錄表（見附件5-3）...........................................................................................10

（四）產(chǎn)后42天健康檢查記錄表（見附件5-4）.........................................................................11

五、高血壓患者健康管理相關表單填寫指南.........................................11

（-）高血壓患者隨訪服務記錄表（見附件6）...........................................................................11

六、2型糖尿病患者健康管理相關表單填寫指南......................................12

（-）2型糖尿病患者隨訪服務記錄表（見附件7）................................................................12

七、嚴重精神障礙患者管理相關表單填寫指南.......................................14

（-）嚴重精神障礙患者個人信息補充表（見附件8T）..........................................................14

（二）嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表（見附件8-2）..........................................................15

八、肺結核患者健康管理相關表單填寫指南.........................................16

（一）肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表（見附件9T）..........................................................16

（二）肺結核患者隨訪服務記錄表（見附件9-2）.......................................................................18

九、老年人健康管理相關表單填寫指南.............................................18

（一）健康體檢表（見附件3）........................................................................................................18

（-）老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表（見附件10）............................................................18

十、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表填寫指南.............................................19

（-）接診記錄表（見附件11T）..................................................................................................19

（二）會診記錄表（見附件11-2）..................................................................................................19

（三）雙向轉診單（見附件11-3）..................................................................................................19

附件1................................................................................................................................................................20

附件2................................................................................................................................................................21

附件3................................................................................................................................................................22

附件4-1............................................................................................................................................................26

附件4-2............................................................................................................................................................27

2

附件4-3............................................................................................................................................................28

附件4-4............................................................................................................................................................29

附件4-5............................................................................................................................................................30

附件4-6............................................................................................................................................................31

附件5-1............................................................................................................................................................32

附件5-2............................................................................................................................................................33

附件5-3............................................................................................................................................................34

附件5-4............................................................................................................................................................35

附件6................................................................................................................................................................36

附件7................................................................................................................................................................37

附件8-1...........................................................................................................................................................38

附件8-2............................................................................................................................................................39

附件9-1...........................................................................................................................................................40

附件9-2...........................................................................................................................................................41

附件10.............................................................................................................................................................42

附件11-1.........................................................................................................................................................45

附件11-2.........................................................................................................................................................46

附件11-3.........................................................................................................................................................47

3

XX省居民健康檔案規(guī)范填寫參考指南

為了進一步規(guī)范居民健康檔案的填寫，提高居民健康檔案管理服務的規(guī)范化水平，XX

省基本公共衛(wèi)生服務項目管理辦公室組織相關專家，在《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三

版）操作手冊》的基礎上編制了居民健康檔案規(guī)范填寫參考指南，請各地參照執(zhí)行。

一、總體規(guī)范性要求

（一）居民健康檔案所有內(nèi)容必須真實，力求完整、準確。

（二）各類檢查報告單據(jù)和轉、會診的相關記錄如無信息化途徑可供調(diào)閱查詢，相關紙

質材料應粘貼留存歸檔備查。

（三）居民健康檔案所有日期項均按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫。

（四）居民健康檔案所有聯(lián)系電話項需按要求填寫建檔對象本人或者聯(lián)系人的電話，聯(lián)

系人可以是親友、鄰居等與建檔對象本人聯(lián)系較密切者，也可以是養(yǎng)老機構或村居委會相關

工作人員（對孤寡老人），但不能是村醫(yī)等服務提供者。

（五）居民健康檔案所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱、村（居）委會名稱、單位名稱、少數(shù)民族

名稱需按要求填寫全稱，不得簡寫或縮寫。

（六）每年至少要獲取一次轄區(qū)內(nèi)常住人口死亡信息，對于既往已建檔的，及時在死亡

人員健康檔案中按照死亡醫(yī)學證明書或通過詢問家屬或監(jiān)護人填寫死亡日期和死亡原因，檔

案隨即終止，由檔案管理單位（即居民死亡前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中病歷

的保存年限、方式保存。

二、檔案封面、個人基本信息表、健康體檢表填寫指南

（-）居民健康檔案封面（見附件1）

I.健康檔案封面必須填寫，健康檔案封面編號原則上需采用17位編碼制（對于部分地區(qū)

村/居委會常住人口達到10萬及以上的，編碼可為18位）。在填寫健康檔案的其他表格時，

須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后8位編碼（對于部分地區(qū)村/居委會常住人口達到10

萬及以上的，填寫后9位編碼）。

2.現(xiàn)住址或戶籍地址的填寫原則上應具體到門牌號，部分鄉(xiāng)村地區(qū)確實沒有編門牌號

的，應具體到村組。

3.建檔單位、建檔人、建檔日期一經(jīng)填寫，不得再更改。

（二）個人基本信息表（見附件2）

1.0-6歲兒童無須填寫該表，其基本情況填寫在“新生兒家庭訪視記錄表”中。7歲及以

I

上人群個人基本信息表必須填寫，且個人基本信息發(fā)生變動時應及時更新修改。

2.工作單位：離退休者填寫最后工作單位的全稱；未成年人填寫“未成年”；在校全日

制成年學生填寫“在校學生”；務農(nóng)者填寫“務農(nóng)”；下崗待業(yè)、無固定工作等其他情況均

需按照實際情況具體注明。

3.確無聯(lián)系電話的填寫“無”，不能空項；本人電話和聯(lián)系人電話不能為同一個號碼且

至少有效填寫其中一個，有效填寫指所填寫的電話號碼非空號，能保證正常通話；若填寫聯(lián)

系人電話，需同時填寫聯(lián)系人姓名。

4.文化程度：7歲及以上在校學生暫填寫現(xiàn)階段在讀文化水平所相當?shù)膶W歷，后按實際

情況及時修正更新，如高中在讀學生文化程度填寫高中，待其進入大學再更新，若其大學中

途輟學，未取得大學學歷證書，則其最終文化程度填寫高中。

5.職業(yè)：離退休者勾選最后工作的職業(yè)所屬分類；未成年人、在校全日制學生、無工作

的家庭主婦勾選“無職業(yè)”；務農(nóng)者勾選“農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員”；其他按實

際情況勾選。

6.醫(yī)療費用支付方式：2016年1月，國家已在《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

制度的意見》中將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保

險。XX省基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)已經(jīng)整合修改為選項“城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險”，

今后不需再勾選"新型農(nóng)村合作醫(yī)療”選項。

7.既往史

令疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復

發(fā)作的疾病，并寫明確診時間。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正

式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院

明確診斷的，可以多選。

令外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果嚴重（需要就醫(yī)或手術治療）的外傷經(jīng)歷。

8.家族史：高血壓、糖尿病等慢性疾病患者通常有家族史，應注意詳細詢問并做好記錄。

無兄弟姐妹、子女的相應欄留空，無需填寫。

9.遺傳病史：嚴重精神障礙患者通常有遺傳病史，應注意詳細詢問并做好記錄。

10.殘疾情況：原則上應以殘疾證明或疾病診斷為依據(jù)填寫。如有腦卒中后遺癥（半身

不遂）、失明、言語障礙等情況，能現(xiàn)場判斷但無殘疾證明者，可填寫肢體殘疾、視力殘疾

或言語殘疾等相應選項。

（三）健康體檢表（見附件3）

1.本表用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴重精神障礙患者等的年度健康檢查。其他

居民的健康檢查可參考使用。表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免

費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務規(guī)范的具體說明和要求執(zhí)行。

2.一般狀況

令血壓必須測量雙臂血壓值并準確填寫。

2

令65歲及以上老年人需詢問填寫“老年人健康狀況自我評估”、“老年人生活自理能

力評估”項。

令“老年人認知功能”、“老年人情感狀態(tài)”目前不是免費檢查項目，推薦有條件的地

區(qū)優(yōu)先增加該檢查項目。

3.生活方式

令體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他

需要而必需進行的活動。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式（如散步、快步走、跳舞、

登山、騎自行車等）。

令吸煙情況：已戒煙者應填寫“戒煙年齡”及戒煙前相關情況，包括“開始吸煙年齡”、

“日吸煙量”。

令飲酒情況：飲酒頻率的“偶爾”指每周飲酒次數(shù)不足3次，沒有形成飲酒習慣，“經(jīng)

?！敝该恐茱嬀浦辽?次，已形成飲酒習慣；日飲酒量=飲酒量/飲酒天數(shù)（兩），日飲酒量

需折合成白酒量，白酒量=啤酒量/10=黃酒/5=紅酒/4；已戒酒者應填寫“戒酒年齡”及戒酒

前相關情況，包括“開始飲酒年齡”、“飲酒頻率”和“日飲酒量”、“飲酒種類”，如戒

酒時間已滿一年，不需填寫“近一年內(nèi)是否曾醉酒”。

4.臟器功能

聽力：若一只耳朵能聽見，另一只耳朵聽不見，勾選“聽不清或無法聽見”。

5.查體

令眼底：建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者。

令足背動脈搏動：糖尿病患者須進行此項檢查。

6.輔助檢查：該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人、高血

壓、2型糖尿病和嚴重精神障礙患者的免費輔助檢查項目按照各項規(guī)范要求執(zhí)行。

令尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結果，陰性填“一”，

陽性根據(jù)檢查結果填寫"+”、“++”、“+++”或“++++”，也可以填寫定量檢

查結果，定量結果需寫明計量單位。

令空腹血糖：老年人、糖尿病患者須進行此項檢查，建議有條件的地區(qū)對糖尿病患者開

展糖化血紅蛋白檢查。

令心電圖、B超檢查結果若有異常，須具體描述異常結果，其中B超須寫明檢查的部位。

令其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在“其他”一欄。

7.現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病，可以

多選。注意明確診斷的高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者無論是否納入管理、是否控制良

好，均需填寫在現(xiàn)存主要健康問題項；若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同

時填寫在個人基本信息表既往史一欄。除腦血管、腎臟、心臟、血管、眼部、神經(jīng)系統(tǒng)以外

的確診的現(xiàn)患疾病填寫在其他系統(tǒng)疾病一欄。

8.住院治療情況：指近1年的住院治療情況。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭

病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構名稱應寫全稱。

9.主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其近1年的主要用藥情況，西藥填寫化

學名及商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫，用法指給藥途

徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等。用藥時

間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從

情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即

3

為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。

10.非免疫規(guī)劃預防接種史：填寫近1年接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。

11.健康評價：

令無異常是指無新發(fā)疾病且原有疾病控制良好無加重或進展，否則為有異常，填寫具體

異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況。

令老年人體檢的“臟器功能”及“查體”項目，對視力減退、聽力減弱要進行評價，視

力低于1.0（小數(shù)視力表）需評價“視力減退”，缺齒、皮膚色素沉著等一般性異常，無需

評價。

令對于血壓指標的健康評價

/對未確診高血壓的一般人群：

測量血壓正常者，即收縮壓＜130mmIlg且舒張壓＜85mmHg居民，無需評價。

測量血壓升高者，即收縮壓130T39mmHg和（或）舒張壓85-89mmHg居民，評價“血壓

正常高值”，按照高血壓高危對象管理，建議其每半年至少測量1次血壓，并進行針對性健

康指導；收縮壓2140mmHg和（或）舒張壓290mmHg居民，除了評價“血壓升高”之外，還

需勾選“建議復查”，需進行非同日3次測量血壓。

/對已確診的高血壓患者：

測量血壓達到控制目標者，即一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下、老年高血壓

患者血壓降至150/90mmHg以下者，且病情無加重或進展（出現(xiàn)藥物不良反應或新的并發(fā)癥

等），無需評價，僅需繼續(xù)勾選“納入慢性病患者健康管理”。

測量血壓未達到控制目標者，評價“高血壓、血壓控制不滿意”，繼續(xù)勾選''納入慢性

病患者健康管理”，如病情有加重或進展的，還需增加評價藥物不良反應或新的并發(fā)癥等具

體情況，并根據(jù)實際情況勾選“建議復查”或“建議轉診”，轉診指征及要求詳見《國家基

本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）操作手冊》（李長明、董燕敏主編）第176頁。

令對于血糖指標的健康評價

/對未確診2型糖尿病的一般人群：

測量血糖正常者，即空腹血糖＜6.Immol/L（或非空腹血糖＜7.8mmol/L）居民，無需評價。

測量血糖異常者，即6.Immol/LV空腹血糖〈7.Ommol/L（或7.8mmol/LW非空腹血糖

＜11.Immol/L）時，評價“糖調(diào)節(jié)受損”或“糖尿病前期”，并按照高危人群管理，建議其

每年至少測量1次空腹血糖，并進行針對性健康指導。

/對已確診的2型糖尿病患者：

測量血糖達到控制目標者,即空腹血糖〈7.0mmol/L（或非空腹血糖〈10.0mmol/L）者，

且病情無加重或進展（出現(xiàn)藥物不良反應或新的并發(fā)癥等），無需評價，僅需繼續(xù)勾選“納

入慢性病患者健康管理”。

測量血糖未達到控制目標者，評價“2型糖尿病、血糖控制不滿意”，繼續(xù)勾選“納入

慢性病患者健康管理”，如病情有加重或進展的，還需增加評價藥物不良反應或新的并發(fā)癥

等具體情況，并根據(jù)實際情況勾選“建議復查”或“建議轉診”，轉診指征及要求詳見《國

4

家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）操作手冊》（李長明、董燕敏主編）第196頁。

令輔助檢查結果的評價：若檢查結果存在異常，且可能為慢性病并發(fā)癥、藥物不良反應

的重要指征，應進行評價。

令對于《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）操作手冊》（李長明、董燕敏主編）中

有明確判定標準的指標如體質指數(shù)、腰圍等，應結合檢查結果按照判定標準進行評價，健康

評價不能簡單羅列檢查結果，如BMI=25.6應評價為“超重”，女性腰圍=86應評價為“中

心型肥胖”或“腹型肥胖”。

12.健康指導：

令納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者等重點人群定期隨

訪和健康體檢，注意明確診斷的高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者，應繼續(xù)勾選納入慢性

病患者健康管理，尚未確診的不應納入。建議有條件地區(qū)將高血壓、糖尿病高危人群納入健

康管理。

令危險因素控制中，已戒煙者無需再勾選戒煙。

令減體重的目標是指根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重減到的目

標值，而非減少的值（一般1年內(nèi)減重2?5kg較為合理）。

三、0?6歲兒童健康管理相關表單填寫指南

（-）新生兒家庭訪視記錄表（見附件4-1）

1.姓名：填寫新生兒的姓名。如沒有取名則填寫母親姓名+之男或之女。若不是以新

生兒的身份納入管理，則填寫該表至“出生情況”一欄后，按照對應月齡填寫其他的檢查記

錄表。

2.出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如20080101。

3.身份證號：填寫新生兒身份證號，若無，可暫時空缺，待戶口登記后再補填。

4.父親、母親情況：分別填寫新生兒父母的姓名、職業(yè)、聯(lián)系電話、出生日期。

5.出生孕周：指新生兒出生時母親懷孕周數(shù)。

6.助產(chǎn)機構名稱：對于非住院分娩的情況寫無。

7.新生兒聽力篩查：詢問是否做過新生兒聽力篩查，將詢問結果相應在“通過”、“未

通過”、“未篩查”上劃“J"。若不清楚在“不詳”上劃“J”。

8.新生兒疾病篩查：詢問是否做過新生兒甲低、新生兒苯丙酮尿癥及其他遺傳代謝病的

篩查，篩查過的在相應疾病上面劃“；若進行了其他遺傳代謝病檢查，將篩查的疾病名

稱填入，可多選。篩查結果可能晚于隨訪時間，在接到結果后補登。（需在系統(tǒng)增加篩查結

果勾選框）

9.喂養(yǎng)方式：將詢問結果在相應方式上劃“。

令純母乳喂養(yǎng)指只給嬰兒喂母乳，而不給其他任何的液體和固體食物。但允許在有醫(yī)學

指征的情況下，加喂藥物、維生素和礦物質。

令混合喂養(yǎng)指嬰兒喂母乳同時，喂其他乳類及乳制品。

令人工喂養(yǎng)指無母乳，完全給嬰兒喂其他乳類和代乳品。

10.吃奶量和吃奶次數(shù)：純母乳或混合喂養(yǎng)兒童不必填寫吃奶量。

11.黃疸部位：建議利用經(jīng)皮測黃疸儀進行檢測，2?5項可多選。

12.查體

5

令眼睛：嬰兒有目光接觸，眼球能隨移動的物體移動，結膜無充血、溢淚、溢膿時，判

斷為“未見異?！?，否則為“異?！?。

令耳外觀：當外耳無畸形、外耳道無異常分泌物，無外耳濕疹，判斷為“未見異?！?，

否則為“異?！?。

令鼻：當外觀正常且雙鼻孔通氣良好時，判斷為“未見異?！?，否則為“異常”。

令口腔：當無唇腭裂、高腭弓、誕生牙、口炎及其他口腔異常時，判斷為“未見異?！?，

否則為“異?！?。

令胸部：當未聞及心臟雜音，心率和肺部呼吸音無異常時，判斷為“未見異?！保駝t

為“異?！?。

令腹部：肝脾觸診無異常時，判斷為“未見異?！?，否則為“異?！?。

令四肢活動度：上下肢活動良好且對稱，判斷為“未見異?！?，否則為“異?！?。

令頸部包塊:觸摸頸部是否有包塊，根據(jù)觸摸結果，在“有”或“無”上劃“。

令皮膚：當無色素異常，無黃疸、發(fā)給、蒼白、皮疹、包塊、硬腫、紅腫等，腋下、頸

部、腹股溝部、臀部等皮膚皺褶處無潮紅或糜爛時，判斷為“未見異?！?，可多選。

令肛門：當肛門完整無畸形時，判斷為“未見異?！?，否則為“異?！?。

令外生殖器：當男孩無陰囊水腫、鞘膜積液、隱睪，女孩無陰唇粘連，外陰顏色正常時，

判斷為“未見異?！?，否則為“異?！?。

13.臍帶：可多選。

14指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃,可以多選，未列出的其他指導請

具體填寫。

15.下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪的日期，并告知家長。

（二）1?8月齡兒童健康檢查記錄表（見附件4-2）

1.填表時，按照項目欄的文字表述，將在對應的選項上劃“。若有其他異常，請

具體描述?！耙灰弧北硎颈敬坞S訪時該項目不用檢查。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；

若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。

2.體重、身長：指檢查時實測的具體數(shù)值。并根據(jù)原國家衛(wèi)生計生委選用的WHO2006

年兒童生長發(fā)育評價標準，判斷兒童體格發(fā)育情況，在相應的“上"、"中”、“下”上劃

“J。

3.體格檢查

（1）滿月：皮膚、頸部包塊、眼外觀、耳外觀、心肺、腹部、臍部、四肢、肛門/外生

殖器的未見異常判定標準同新生兒家庭訪視。滿月及3月齡時，當無口炎及其他口腔異常時，

判斷為“未見異?！?，否則為“異常”。

（2）3、6、8月齡：

令皮膚：當無皮疹、濕疹、增大的體表淋巴結等，判斷為“未見異?！?，否則為“異?！?。

令眼睛：結膜無充血、溢淚、溢膿判斷為“未見異?！?，否則為“異?！?。

令耳外觀：當外耳無濕疹、畸形、外耳道無異常分泌物時，判斷為“未見異?！?，否則

為“異?！?。

令聽力：6月齡時使用行為測聽的方法進行聽力篩查。檢查時應避開小兒的視線，分別

從不同的方向給予不同強度的聲音，觀察孩子的反應，根據(jù)所給聲音的大小，大致地估測聽

力正常與否。

6

令口腔：3月齡時，當無口炎及其他口腔異常時，判斷為“未見異?！?，否則為“異?！?，

6月齡和8月齡時按實際出牙數(shù)填寫。

令胸部：當未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無異常時，判斷為“未見異?！?，否則為“異

?！?。

令腹部：肝脾觸診無異常，判斷為“未見異常"，否則為“異?！?。

令臍部：無臍疝，判斷為“未見異?！?，否則為“異?！?。

令四肢：上下肢活動良好且對稱，判斷為“未見異常”，否則為“異?！?。

令可疑佝僂病癥狀：根據(jù)癥狀的有無在對應選項上劃“J”。

令可疑佝僂病體征：根據(jù)體征的有無在對應選項上劃“J”O(jiān)

令肛門/外生殖器：男孩無陰囊水腫，無鞘膜積液，無隱睪；女孩無陰唇粘連，肛門完整

無畸形，判斷為“未見異?！?，否則為“異?！?。

令血紅蛋白值：6月齡或者8月齡可免費測一次血常規(guī)（血紅蛋白）。

4.戶外活動：詢問家長兒童在戶外活動的平均時間后填寫。

5.服用維生素D：填寫具體的維生素D名稱、每日劑量，按實際補充量填寫，未補充，

填寫“0”。

6.發(fā)育評估：發(fā)現(xiàn)發(fā)育問題在相應序號上打“J”。該年齡段任何一條預警征象陽性，

提示有發(fā)育偏異的可能。

7.兩次隨訪問患病情況：填寫上次隨訪到本次隨訪問兒童所患疾病情況，若有，填寫

具體疾病名稱。

8.指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃，可以多選，未列出的其他指導請

具體填寫。

9.下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪日期，并告知家長。

10.滿月：出生后28-30天；3月（滿3月至3月29天）；6月（滿6月至6月29天）；

8月（滿8月至8月29天），其他月齡段的健康檢查內(nèi)容可以增加健康檢查記錄表，標注

隨訪月齡和隨訪時間。

（三）12?30月齡兒童健康檢查記錄表（見附件4-3）

1.填表時，按照項目欄的文字表述，根據(jù)查體結果在對應的序號上劃“J"。“一一”

表示本次隨訪時該項目不用檢查。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡

日期和死亡原因。

2.體重、身長（高）：指檢查時實測的具體數(shù)值。并根據(jù)WHO2006年兒童生長發(fā)育評

價標準，判斷兒童體格發(fā)育情況，在相應的“上”、“中”、“下”上劃“。

3.體格檢查

令皮膚：當無皮疹、濕疹、增大的體表淋巴結等，判斷為“未見異?！?，否則為“異?！?。

令前囪：如果未閉，請?zhí)顚懢唧w的數(shù)值。

令眼睛：結膜無充血、無溢淚、無流膿判斷為“未見異?！?，否則為“異?！薄?/p>

令耳外觀：外耳無濕疹、畸形、外耳道無異常分泌物，判斷為“未見異?！?，否則為“異

市O

令聽力：使用行為測聽的方法進行聽力篩查。檢查時應避開小兒的視線，分別從不同的

方向給予不同強度的聲音，觀察孩子的反應，根據(jù)所給聲音的大小，大致地估測聽力正常與

否。

7

令出牙/部齒數(shù)（顆）：填入出牙顆數(shù)和海齒顆數(shù)。出現(xiàn)褐色或黑褐色斑點或斑塊，表

面粗糙，甚至出現(xiàn)明顯的牙體結構破壞為耦齒。

令胸部：當未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無異常時，判斷為“未見異?！?，否則為“異

?！?。

令腹部：肝脾觸診無異常，判斷為“未見異常"，否則為“異?！?。

令四肢：上下肢活動良好且對稱，判斷為“未見異?！?，否則為“異?！?。

令步態(tài)：無跛行，判斷為“未見異?！?，否則為“異?！?。

令可疑佝僂病體征：根據(jù)體征的有無在對應選項上劃“J”。

令血紅蛋白值：18月和30月可分別免費測一次血常規(guī)（或血紅蛋白）。

4.戶外活動：詢問家長兒童在戶外活動的平均時間后填寫。

5.服用維生素1）：填寫具體的維生素D名稱、每日劑量，按實際補充量填寫，未補充，

填寫“0”。

6.發(fā)育評估：發(fā)現(xiàn)發(fā)育問題在相應序號上打“。該年齡段任何一條預警征象陽性，

提示有發(fā)育偏異的可能。

7.兩次隨訪間患病情況：填寫上次隨訪到本次隨訪問兒童所患疾病情況，若有，填寫

具體疾病名稱。

8.轉診建議：轉診無、有在相應數(shù)字上劃“J”。并將轉診原因及接診機構名稱填入。

9.指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“J”，可以多選，未列出的其他指導請

具體填寫。

10.下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪的日期，并告知家長。

11.12月（滿12月至12月29天）；18月（滿18月至18月29天）；24月（滿24

月至24月29天）；30月（滿30月至30月29天），其他月齡段的健康檢查內(nèi)容可以增加

健康檢查記錄表，標注隨訪月齡和隨訪時間。

（四）3?6歲兒童健康檢查記錄表（見附件4-4）

1.填表時，按照項目欄的文字表述，在對應的選項前劃。若有其他異常，請具

體描述?！耙灰弧北硎颈敬坞S訪時該項目不用檢查。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；

若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。

2.體重、身高：指檢查時實測的具體數(shù)值。并根據(jù)WHO2006年兒童生長發(fā)育評價標準,

判斷兒童體格發(fā)育情況，在相應的''上"、"中”、“下”上劃“J”。

3.體重/身高：身高別體重，根據(jù)兒童身高體重評價標準進行判斷。

4.體格檢查

令視力：填寫具體數(shù)據(jù)，使用國際視力表或對數(shù)視力表均可。

令聽力：3歲時使用行為測聽的方法進行聽力篩查，將結果在相應數(shù)字上劃“J”。

令牙數(shù)與踽齒數(shù)：據(jù)實填寫牙齒數(shù)和踴齒數(shù)。出現(xiàn)褐色或黑褐色斑點或斑塊，表面粗糙，

甚至出現(xiàn)明顯的牙體結構破壞為踽齒。

令胸部：當未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無異常時，判斷為“未見異?！?，否則為“異

?！?。

8

令腹部：肝脾觸診無異常，判斷為“未見異?！?，否則為“異?！?。

令血紅蛋白值：填寫實際測查數(shù)據(jù)。4歲、5歲和6歲可分別免費測一次血常規(guī)（或血

紅蛋白）。

令其他：將體格檢查中需要記錄又不在標目限制范圍之內(nèi)的內(nèi)容時記錄在此。

5.發(fā)育評估：發(fā)現(xiàn)發(fā)育問題在相應序號上打“J”。該年齡段任何一條預警征象陽性,

提示有發(fā)育偏異的可能。

6.兩次隨訪問患病情況：在所患疾病后填寫次數(shù)。

7.其他：當有表格上未列入事宜，但須記錄時，在“其他”欄目上填寫。

8.指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“，可以多選，未列出的其他指導請

具體填寫。

9.下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪的日期，并告知家長。

10.3歲（滿3周歲至3周歲11個月29天）；4歲（滿4周歲至4周歲11個月29天）；

5歲（滿5周歲至5周歲11個月29天）；6歲（滿6周歲至6周歲11個月29天），其他

年齡段的健康檢查內(nèi)容可以增加健康檢查記錄表，標注隨訪月齡和隨訪時間。

（五）6?18月齡兒童中醫(yī)藥健康管理服務記錄表（見附件4-5）

詳見《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）操作手冊》（李長明、董燕敏主編）第

278頁。

（六）24?36月齡兒童中醫(yī)藥健康管理服務記錄表（見附件4-6）

詳見《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）操作手冊》（李長明、董燕敏主編）第

279頁。

四、孕產(chǎn)婦健康管理相關表單填寫指南

（-）第1次產(chǎn)前檢查服務記錄表（見附件5-D

1.本表由醫(yī)生在第一次接診孕婦（盡量在孕13周前）時填寫。若未建立居民健康檔

案，需同時建立。隨訪時填寫各項目對應情況的數(shù)字。

2.孕周：填寫此表時孕婦的懷孕周數(shù)。

3.孕次：懷孕的次數(shù)，包括本次妊娠。

4.產(chǎn)次：指此次懷孕前，孕期超過28周的分娩次數(shù)。

5.末次月經(jīng)：此懷孕前最后一次月經(jīng)的第一天。

6.預產(chǎn)期：可按照末次月經(jīng)推算，為末次月經(jīng)日期的月份加9或減3,為預產(chǎn)期月

份數(shù)；天數(shù)加7,為預產(chǎn)期日。

7.既往史：孕婦曾經(jīng)患過的疾病，可以多選。

8.家族史：填寫孕婦父親、母親、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遺傳性疾

9

病或精神疾病，若有，請具體說明。

9.個人史：可以多選。

10.婦產(chǎn)科手術史：孕婦曾經(jīng)接受過的婦科手術和剖宮產(chǎn)手術。

11.孕產(chǎn)史：根據(jù)具體情況填寫，若有，填寫次數(shù)，若無，填寫“0”。

12.體質指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高的平方（m2）?

13.體格檢查、婦科檢查及輔助檢查：進行相應檢查，并填寫檢查結果。標有*的項

目尚未納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目，其中梅毒血清學試驗、HIV抗體檢測檢查為重大

公共衛(wèi)生服務免費測查項目。

14.總體評估：根據(jù)孕婦總體情況進行評估，若發(fā)現(xiàn)異常，具體描述異常情況。

15.保健指導：填寫相應的保健指導內(nèi)容，可以多選。

16.轉診：若有需轉診的情況，具體填寫。

17.下次隨訪日期：根據(jù)孕婦情況確定下次隨訪日期，并告知孕婦。

18.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

（二）第2?5次產(chǎn)前隨訪服務記錄表（見附件5-2）

1.孕周：此次隨訪時的妊娠周數(shù)。

2.主訴：填寫孕婦自述的主要癥狀和不適。

3.體重：填寫此次測量的體重。

4.產(chǎn)科檢查：按照要求進行產(chǎn)科檢查，填寫具體數(shù)值。

5.血紅蛋白、尿蛋白：填寫血紅蛋白、尿蛋白檢測結果。

6.其他輔助檢查：若有，填寫此處。

7.分類：根據(jù)此次隨訪的情況，對孕婦進行分類，若發(fā)現(xiàn)異常，寫明具體情況。

8.指導：可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。

9.轉診：若有需轉診的情況，具體填寫。

10.下次隨訪日期：根據(jù)孕婦情況確定下次隨訪日期，并告知孕婦。

11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后醫(yī)生簽名。

12.第2?5次產(chǎn)前隨訪服務，應該在確定好的有助產(chǎn)技術服務資質的醫(yī)療衛(wèi)生機構

進行相應的檢查，并填寫相關結果；沒有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構督促孕產(chǎn)婦前往有資質

的機構進行相關隨訪，注明督促日期，無需填寫相關記錄。

13.若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。

（三）產(chǎn)后訪視記錄表（見附件5-3）

1.本表為產(chǎn)婦出院后一周內(nèi)由醫(yī)務人員到產(chǎn)婦家中進行產(chǎn)后檢查時填寫。

2.一般健康狀況：對產(chǎn)婦一般情況進行檢查，具體描述并填寫。

3.一般心理狀況：評估產(chǎn)婦是否有產(chǎn)后抑郁的癥狀。

4.血壓：測量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。

10

5.乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進行檢查，若有異常，具體描述。

6.分類：根據(jù)此次隨訪情況，對產(chǎn)婦進行分類，若為其他異常，具體寫明情況。

7.指導：可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。

8.轉診：若有需轉診的情況，具體填寫。

9.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽名。

（四）產(chǎn)后42天健康檢查記錄表（見附件5-4）

1.一般健康狀況：對產(chǎn)婦一般情況進行檢查，具體描述并填寫。

2.一般心理狀況：評估是否有產(chǎn)后抑郁的癥狀。

3.血壓：如有必要，測量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。

4.乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進行檢查，若有異常，具體描述。

5.分類：根據(jù)此次隨訪情況，對產(chǎn)婦進行分類，若為未恢復，具體寫明情況。

6.指導：可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。

7.處理：若產(chǎn)婦已恢復正常，則結案。若有需轉診的情況，具體填寫。

8.隨訪醫(yī)生簽名：檢查完畢，核查無誤后檢查醫(yī)生簽名。

9.若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。

五、高血壓患者健康管理相關表單填寫指南

（-）高血壓患者隨訪服務記錄表（見附件6）

1.本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫健康體檢

表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。

2.癥狀及體征

令癥狀：應逐條詢問患者癥狀并填寫。

令體征：

/血壓：測量并記錄收縮壓較高的單側臂血壓即可。

/體質指數(shù)體重（kg）/身高的平方（m2）,體重和體質指數(shù)斜線前填寫目前情

況，斜線后填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪測

量體重時指導患者控制體重。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。對于體重和體質

指數(shù)正常的患者，斜線后面填寫與斜線前面相同的內(nèi)容。

3.生活方式指導

0日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“X

X支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“XX支”，對于不吸煙的患者，斜線前后

均填“0”。

令日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當

于白酒“XX兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“XX兩”。（啤酒

/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量），對于不飲酒的患者，斜線前后均填“0”。

令運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“XX次/周，XX分鐘/次”。橫線上填

寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。

令攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度

11

在列出的''輕、中、重”之一上劃“分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。建

議通過發(fā)放控鹽勺方便患者計量，每日攝鹽量212g為重口味，W6g為輕口味，7-Hg為中

口味。

令心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。

令遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。

4.輔助檢查：記錄患者上次隨訪到這次隨訪之間在各醫(yī)療機構進行的輔助檢查結果。

5.服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足,

“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。

6.藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥

物，何種不良反應。

7.此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結果中選擇一

項在“口”中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”是指血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿

意”是指血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反