慢阻肺的防治現(xiàn)狀及進展精講課件

慢阻肺的防治現(xiàn)狀及進展（2024年）引言

慢阻肺（COPD）是一種異質(zhì)性疾病，其特征為由氣道（支氣管炎、細支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）所致的慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰、急性加重），引起持續(xù)進行性加重的氣流受限肺部疾病。

在全球范圍內(nèi)，慢性阻塞性肺病影響了3億多人，在2019年導(dǎo)致330萬人死亡，成為導(dǎo)致死亡的第八大原因，這一巨大且不斷增加的全球負擔使慢性阻塞性肺病成為一個需要緊急關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。引言

為了進一步推進COPD的防治，提出了六項核心策略：（1）擴大對慢性阻塞性肺病的多種相互作用風險因素的理解;（2）根據(jù)潛在的致病機制將疾病分類為各種類型，包括遺傳學(xué)、早期生活事件、呼吸道感染以及煙草和其他環(huán)境暴露;（3）實施更具包容性的慢性阻塞性肺病診斷，允許在不可逆轉(zhuǎn)的病理變化發(fā)生之前發(fā)現(xiàn)輕度疾病;

（4）通過對COPD病理生理學(xué)、癥狀和患者的需求、能力和偏好的整體評估，制定針對疾病穩(wěn)定和急性加重的個性化預(yù)防和治療策略;（5）除了對癥治療方案外，需要開發(fā)可治愈的方法;（6）禁止吸煙和保持空氣清潔的公共衛(wèi)生預(yù)防策略。以期減少慢性阻塞性肺病的患病率。慢阻肺的診斷01慢阻肺的診斷

人出生時，肺部尚未發(fā)育完全，肺的生長和成熟延續(xù)至20~25歲（女性更早），此時肺功能達到巔峰，之后隨著肺生理性衰老導(dǎo)致的輕度肺功能下降階段。這種正常肺功能軌跡可被妊娠期、出生期、兒童期和青春期發(fā)生的影響肺生長（繼而影響肺功能峰值）的過程，和/或縮短平臺期和/或加速衰老期（繼而隨著年齡的增長，肺功能下降的正常速率加快）的過程進而發(fā)生改變。慢阻肺的診斷

因此，根據(jù)慢阻肺定義、危險因素，肺量計檢查吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）＜0.7提示存在不完全可逆的氣流受限，即確診慢阻肺。（此為GOID指南中的COPD診斷標準，而目前國內(nèi)大部分采用FEV/FVC>92％預(yù)計值作為判斷標準）COPD常見的

臨床癥狀022.1呼吸困難

氣流受限導(dǎo)致的呼吸困難是COPD的主要癥狀，但在在FEV1下降到預(yù)測值的約50%-60%之前，呼吸困難癥狀可能并不明顯。呼吸困難的原因是多因素的，但主要是肺實質(zhì)破壞和彈性回縮力的喪失，這導(dǎo)致在呼氣過程中小氣道塌陷，從而呼氣時間延長，除此之外，氣道通氣阻力增加（如黏液阻塞、氣道水腫、支氣管張力增加、氣道壁重塑）同樣會增加呼吸困難。

當通氣需求增加且呼氣時間減少時，在靜息時（肺氣腫引發(fā)的肺彈性回縮力喪失而導(dǎo)致靜態(tài)過度充氣）和

/或運動期間（由于氣流阻塞而導(dǎo)致動態(tài)過度充氣），會發(fā)生肺過度充氣。2.1呼吸困難2.2運動不耐受

肌少癥在慢性阻塞性肺病中很常見，由于肌肉量減少導(dǎo)致運動能力下降和呼吸困難加劇，從而增加了呼吸困難的影響，呼吸困難進一步導(dǎo)致運動耐力降低。2.3咳嗽咳痰

纖毛黏液功能障礙是COPD發(fā)病機制的重要組成部分，氣道黏液蛋白的失調(diào)是一個關(guān)鍵的病理過程。黏液纖毛功能障礙也可導(dǎo)致慢性支氣管炎，從而導(dǎo)致痰液的產(chǎn)生-清除過程失衡。2.4慢阻肺急性加重

慢阻肺急性加重是指由于細菌、病毒感染、環(huán)境污染物或其他氣道刺激引起的氣道炎癥，并且由局部炎癥發(fā)展至全身炎癥，表現(xiàn)為呼吸道癥狀增加需要額外的治療。急性加重的臨床特征是氣道炎癥的初始增加，導(dǎo)致氣道水腫、粘液產(chǎn)生和支氣管收縮，之后引發(fā)災(zāi)難性的級聯(lián)反應(yīng)。慢阻肺的治療033.1藥物治療

慢性阻塞性肺病最常用的藥物治療方法包括抗膽堿能藥物、β2受體激動劑、吸入糖皮質(zhì)激素、抗生素、黏液調(diào)節(jié)劑和磷酸二酯酶-4抑制劑，它們都有不同的作用機制。3.1藥物治療

慢性阻塞性肺病的非藥物治療與藥物治療相補充，可改善癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防疾病進展，提高生存率。這些措施包括行為改變，如戒煙和自我管理、肺康復(fù)、多學(xué)科團隊的全面綜合護理、外科干預(yù)、家庭氧療、無創(chuàng)通氣和姑息治療等。COPD隨訪04COPD隨訪

慢性阻塞性肺病是一種復(fù)雜的進行性疾病，因此在隨訪時進行常規(guī)、個性化的監(jiān)測/評估至關(guān)重要。國際和國家指南建議對穩(wěn)定、非加重的患者每年至少進行一次隨訪，并在急性加重后1-4周進行隨訪，以進行全面、全面的醫(yī)學(xué)評估，包括肺活量測量、癥狀負擔記錄和COPD藥物優(yōu)化。為了消除健康差異并在全球范圍內(nèi)實現(xiàn)公平獲得護理的目標，應(yīng)努力提高隨訪工具的可用性和可及性，可即時監(jiān)測居家患者的癥狀及識別急性加重。COPD隨訪通過遠程工具管理呼吸道癥狀新發(fā)或急性加重的COPD患者流程圖COPD防治目前存在的問題05存在的問題

雖然目前關(guān)于慢阻肺的防治取得了一定的進展，但仍存在各種各樣的問題，這些困難存在于以下關(guān)鍵領(lǐng)域:(1)多個重疊風險因素的影響;(2)缺乏和不敏感的診斷工具;(3)復(fù)雜、不可預(yù)測和不充分的治療;(4)低收入人群中不成比例的風險和經(jīng)濟負擔；(5)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的錯位和協(xié)調(diào)不足，以及(6)研究資金不足5.1多重的風險因素

吸煙是COPD的主要和最典型的原因，但其他重要和被忽視的風險因素包括遺傳、早期生活事件(包括子宮內(nèi)發(fā)生的事件)、感染和有害環(huán)境暴露。早產(chǎn)與COPD的發(fā)展有關(guān)，并且由于低收入環(huán)境中產(chǎn)婦和產(chǎn)前保健不足、新生兒護理的進步(導(dǎo)致極早產(chǎn)兒存活率的提高)、產(chǎn)婦年齡的變化以及輔助生殖技術(shù)導(dǎo)致多胎分娩的增加，早產(chǎn)正在增加。在世界許多地方，結(jié)核病和艾滋病毒的流行率仍然很高，兩者都與氣流限制有關(guān)。此外，每年有200多萬兒童死于肺炎;肺炎感染的幸存者在年輕成人時往往不能達到最大的肺功能，因此易患慢性阻塞性肺病。此外，世界上40%以上的人口仍然暴露在高水平的室內(nèi)空氣污染中。5.2缺乏敏感的診斷工具

肺通氣功能檢查是COPD診斷的基礎(chǔ)。以第一秒用力呼氣量(FEV1)與用力肺活量(FVC)之比小于0.7或小于調(diào)整后的正常下限作為阻塞性通氣功能障礙的金標準。此方法便于流行病學(xué)調(diào)查和對癥治療的發(fā)展但它對慢性阻塞性肺病的看法過于簡單化。但僅依賴肺功能測定診斷COPD不能很好地預(yù)測癥狀、運動能力和整體生活質(zhì)量，也不能反映疾病的異質(zhì)性和識別早期COPD不及時。

COPD識別診斷不及時是由于多種因素的綜合作用，包括缺乏預(yù)測性生物標志物、未被充分認識的臨床癥狀、與無癥狀或輕微癥狀相關(guān)的長時間疾病活動，以及依賴肺通氣功能檢查。5.2缺乏敏感的診斷工具

肺通氣功能檢查是COPD診斷的基礎(chǔ)。以第一秒用力呼氣量(FEV1)與用力肺活量(FVC)之比小于0.7或小于調(diào)整后的正常下限作為阻塞性通氣功能障礙的金標準。此方法便于流行病學(xué)調(diào)查和對癥治療的發(fā)展但它對慢性阻塞性肺病的看法過于簡單化。但僅依賴肺功能測定診斷COPD不能很好地預(yù)測癥狀、運動能力和整體生活質(zhì)量，也不能反映疾病的異質(zhì)性和識別早期COPD不及時。

COPD識別診斷不及時是由于多種因素的綜合作用，包括缺乏預(yù)測性生物標志物、未被充分認識的臨床癥狀、與無癥狀或輕微癥狀相關(guān)的長時間疾病活動，以及依賴肺通氣功能檢查。5.2缺乏敏感的診斷工具

越來越多的證據(jù)表明，吸煙以外的其他因素也會導(dǎo)致慢性阻塞性肺病。這些危險因素可能具有不同的病理生理機制和臨床表現(xiàn)，從而影響診斷和治療。并非所有吸煙者都會發(fā)展為慢性阻塞性肺病，也并非所有慢性阻塞性肺病患者都會吸煙或隨著年齡增長而加速肺功能衰退?？紤]到這一點，Stolz等人提出了一種新的COPD分類。該方法定義了五種類型，這些類型捕獲了COPD病因的變化，并反過來與潛在的分子驅(qū)動病理生理學(xué)聯(lián)系起來。提出的五種類型即遺傳相關(guān)的COPD、早期生活事件相關(guān)性COPD、感染相關(guān)性COPD、吸煙相關(guān)性COPD以及環(huán)境暴露相關(guān)的COPD。5.2缺乏敏感的診斷工具

盡管多年來一直強調(diào)肺功能測定在COPD診斷中的關(guān)鍵作用，但這項簡單的技術(shù)仍普及率仍不足，在世界范圍內(nèi)的常規(guī)使用更少，因此，需要

實施更具包容性的慢性阻塞性肺病診斷，允許在不可逆轉(zhuǎn)的病理變化發(fā)生之前識別疾病，如CT或間接方法（如顯示氣體交換減少或呼吸力學(xué)受損）顯示肺受損或氣道重塑的診斷方法。5.3治療方案不足

治療上最突出的不足是缺乏治療方法?，F(xiàn)有的藥物治療主要針對癥狀(通常只有有限的效果，包括咳嗽和痰液的產(chǎn)生)，只能部分減輕肺功能損害、呼吸系統(tǒng)癥狀，但并沒有逆轉(zhuǎn)潛在的氣道重塑，肺氣腫和疾病特征的血管異常。

在過去的25年里，在COPD的藥物或非藥物治療方面幾乎沒有什么創(chuàng)新，在精準醫(yī)學(xué)方法的發(fā)展方面，該疾病遠遠落后于其他高發(fā)病率和死亡率的疾病。已經(jīng)進入市場的藥理學(xué)創(chuàng)新主要是長效、雙聯(lián)或三聯(lián)吸入支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素。

此外，監(jiān)測治療反應(yīng)通常具有挑戰(zhàn)性，如很少有標志物可靠地預(yù)測對現(xiàn)有COPD治療的反應(yīng)性。血液生物標志物如C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原可反應(yīng)對抗生素治療。嗜酸性粒細胞計數(shù)穩(wěn)定期吸入糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)有關(guān)，并可預(yù)測病情加重時對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)。5.4低收入人群中不成比例的風險和經(jīng)濟負擔

治療上最突出的不足是缺乏治療方法?，F(xiàn)有的藥物治療主要針對癥狀(通常只有有限的效果，包括咳嗽和痰液的產(chǎn)生)，只能部分減輕肺功能損害、呼吸系統(tǒng)癥狀，但并沒有逆轉(zhuǎn)潛在的氣道重塑，肺氣腫和疾病特征的血管異常。

在過去的25年里，在COPD的藥物或非藥物治療方面幾乎沒有什么創(chuàng)新，在精準醫(yī)學(xué)方法的發(fā)展方面，該疾病遠遠落后于其他高發(fā)病率和死亡率的疾病。已經(jīng)進入市場的藥理學(xué)創(chuàng)新主要是長效、雙聯(lián)或三聯(lián)吸入支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素。

此外，監(jiān)測治療反應(yīng)通常具有挑戰(zhàn)性，如很少有標志物可靠地預(yù)測對現(xiàn)有COPD治療的反應(yīng)性。血液生物標志物如C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原可反應(yīng)對抗生素治療。嗜酸性粒細胞計數(shù)穩(wěn)定期吸入糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)有關(guān)，并可預(yù)測病情加重時對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)。5.4低收入人群中不成比例的風險和經(jīng)濟負擔

幾乎所有COPD的危險因素都與社