醫(yī)院培訓課件：《壓力性損傷的護理》

仁心仁術厚德濟生壓力性損傷的護理

傷口造口門診介紹周二、周五08：00-12：00內容1壓力性損傷概述2

3壓力性損傷的分期和治療3國際壓力性損傷指南介紹1

國際壓力性損傷指南介紹（一）成員組織本指南的修訂由以下成員組織監(jiān)督：歐洲壓力性損傷咨詢小組（EPUAP）、國家壓力性損傷咨詢小組（NPIAP）和泛太平洋壓力性損傷聯(lián)盟（PPPIA）（二）協(xié)助組織其他與成員組織有著共同使命、價值觀和宗旨的國際營利性壓力性損傷組織被邀請作為協(xié)助組織，申請加入指南制定。（三）指南管理小組（GGG）（四）工作小組（SWG）（五）患者及其照顧者（六）方法學家指南制定者中國：中華護理學會和江蘇省護理學會印度尼西亞：印度尼西亞傷口造口與失禁護理學會與印度尼西亞傷口護理臨床醫(yī)生協(xié)會加拿大：加拿大腸造口治療協(xié)會與傷口護理協(xié)會日本壓力性損傷協(xié)會韓國傷口造口護理學會馬來西亞傷口護理專業(yè)協(xié)會菲律賓傷口護理學會沙特腸造口治療分會臺灣傷口造口護理學會泰國腸造口治療協(xié)會世界造口治療師理事會巴西造口治療師協(xié)會（傷口、造口和失禁護理）（二）協(xié)助組織證據強度A超過1個高質量的1級研究提供直接證據；證據一致。B1中等或低質量的1級研究提供直接證據；高質量或中等質量的2級研究提供直接證據；大多數研究有相似結果，不相似的可以解釋。B2低質量的級別2的研究提供直接證據；級別3或4研究（無論質量）提供直接依據；大多數研究結果一致，有差異的部分可以解釋。C5級研究（間接證據），比如正常人身上開展的研究，其他類型慢性傷口研究、動物模型等；研究結果不一致并且無法解釋，反應圍繞此主題的不確定性。GPS良好的實踐聲明：缺乏相應證據支持，但是指南管理小組（GGG）認為對臨床實踐有指導意義推薦強度↑↑強正向推薦：明確要做↑弱正向推薦：很可能要做←→非特定性推薦↓弱負向推薦：很可能不做↓↓強負向推薦：明確不要做證據強度較2014版更為細分，B級證據分為B1和B2，并增加了GPS。推薦意見強度無明顯變化。2

壓力性損傷的概述

壓力性損傷的認識過程褥瘡/Bedsore——發(fā)現(xiàn)與長期臥床有關壓瘡/壓力性潰瘍/Pressure/PU——發(fā)現(xiàn)與壓迫有關壓力性損傷/PressureInjury/PI——劇烈和/或持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力是主要原因，也與機體的組織耐受性有關壓力性損傷的定義進展壓力性損傷的定義

2019版新的指南沿用2016年專家共識的PI定義——是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械或其他設備有關的損傷。表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和/或持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥及軟組織情況的影響。年份1998年2007年2016年術語名壓瘡壓力性潰瘍壓力性損傷分期（一）淤血紅潤期（二）炎性浸潤期（三）淺度潰爛期（四）壞死潰瘍期Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡Ⅳ期壓瘡不可分期可疑深部組織損傷1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露3期：全層皮膚缺失4期：全層皮膚和組織缺失不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色分期數字羅馬數字(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)阿拉伯數字（1、2、3、4）更改可疑深部組織損傷深部組織損傷新增醫(yī)療設備相關壓力損傷粘膜壓力性損傷進化史3

壓力性損傷的分期和治療1期：指壓不變白紅斑、皮膚完整

指壓時紅斑不會消失，表皮完整，深色皮膚可出現(xiàn)指壓變白或者感覺、溫度和硬度的改變可能會先于視覺。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，若出現(xiàn)這些顏色變化則表明可能存在深部組織損傷。1期壓力性損傷處理1期:減壓（改變體位）皮膚保護2期:部分皮層缺失伴真皮層暴露部分真皮層缺損，傷口床基底面呈粉紅色或紅色、濕潤，可能呈現(xiàn)完整或破損的漿液性水皰，但不暴露脂肪層和更深的組織，無肉芽組織、腐肉和焦痂。該分期不能用于描述潮濕相關性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）

2期：

減壓預防和控制感染水泡的處理皮膚保護2期壓力性損傷處理2期壓力性損傷處理水泡的處理：1.對未破的小水泡應減少摩擦、防止感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水泡內液體后覆蓋水膠體敷料；2.大水泡可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后外面覆蓋水膠體敷料或者泡沫敷料。3期：全層皮膚缺失皮膚全層缺損，可見脂肪、肉芽組織和邊緣內卷?？纱嬖诟夂停ɑ颍┙桂?；皮下脂肪較多的部位可呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，無皮下脂肪組織的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈現(xiàn)為表淺的創(chuàng)面；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。4期：全層皮膚和組織缺失

全層皮膚和組織缺失—全層組織喪失，暴露骨骼、肌腱、韌帶或肌肉。某些部位的創(chuàng)面上可以出現(xiàn)腐爛或焦痂。常常會出現(xiàn)邊緣內卷，竇道和/或潛行。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此4期潰瘍較為表淺3、4期壓力性損傷的治療

（1）清洗和清創(chuàng)（2）控制感染（3）傷口滲液處理（4）傷口潛行和竇道的處理（5）關節(jié)處傷口處理（6）足跟部傷口的處理（1）清潔和清創(chuàng)

19版指南中合并了清潔和清創(chuàng)，指出：清潔PI創(chuàng)面及周圍皮膚懷疑或明確感染的PI創(chuàng)面，使用抗菌清洗劑除非懷疑感染，避免破壞缺血肢體和足跟穩(wěn)固、堅硬和干燥的黑痂PI失活組織、懷疑或懷疑生物膜存在，予清創(chuàng)直至傷口床無失火組織并由肉芽組織覆蓋（2）控制感染

19版指南中指出：對有外露的骨組織，或PI經合適治療后未愈，需判斷是否有骨髓炎；合適組織狀況下使用局部抗菌劑或結合清創(chuàng)來控制清除可以/明確生物膜；有臨床證據顯示全身感染的PI患者全身使用抗生素控制感染。傷口感染的局部處理原則：傷口評估及時拆除縫線，擴創(chuàng)傷口滲液細菌培養(yǎng)+藥敏傷口清洗清創(chuàng)、引流抗菌敷料的應用二期縫合或拉合傷口控制感染和生物膜的進一步研究需求

19版指南中指出：減少不必要的抗菌治療的策略對壓力性損傷和其他慢性創(chuàng)傷的預防、診斷和消除生物膜的最佳方法的有效研究較少。（3）傷口滲液處理

19版指南簡化敷料選擇的適應癥，增加對沒有新型敷料時PI敷料選擇及經濟學考量①結合當地情況，評估傷口敷料成本效益，基于更快的愈合時間和更少敷料更換次數相對最經濟②無法使用新型敷料時，可使用濕紗布來保持傷口適當濕潤環(huán)境；考慮透明敷料作為2級敷料；當地域導致傷口敷料選擇受限時，考慮可用的證據和指導有臨床證據顯示全身感染的PI患者全身使用抗生素控制感染。每次更換敷料時評估壓瘡，充分評估敷料和滲液關系可選擇敷料（水凝膠、藻酸鹽、泡沫敷料等）或負壓進行管理（4）傷口潛行和竇道的處理

仔細評估潛行的范圍級竇道的深度，在肛門附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時不要太緊而對傷口產生壓力（5）關節(jié)處傷口處理

關節(jié)處的傷口往往是全皮層損傷，可見關節(jié)面暴露，關節(jié)活動多，傷口難愈合保護關節(jié)面，局部減壓，保護關節(jié)面濕潤的環(huán)境，避免骨直接暴露。必要時，進行手術治療以保護關節(jié)。（6）足跟部傷口處理

19版指南中指出對于3期及更嚴重的PI，使用特制足跟托起裝置抬高足跟；首次提出采用預防敷料避免進一步足跟PI。足跟的壓瘡處理時注意保護傷口，避免清創(chuàng)，以清潔干燥為主，注意減壓。深部組織損傷

完整或破損的局部皮膚呈持續(xù)的指壓不變白，皮膚顏色為深紅色，栗色或紫色，或表皮分離后呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血性水皰，疼痛和溫度變化通常優(yōu)先于顏色改變出現(xiàn)。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結構，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經性傷口或皮膚病。深部組織損傷的處理完全減壓，無血皰、黑硬者，選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍貼或透明貼，促進淤血吸收，軟化硬結；有血皰、黑軟者，無菌操作剪開皰皮，徹底引流，使用泡沫敷料覆蓋保護，促進愈合。密切觀察發(fā)展趨勢，好轉者可2-3天更換敷料。惡化者依據3-4期治療原則處理。不可分期

全層皮膚和組織缺損，由于被腐肉或焦痂掩蓋不能確認組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。

缺血肢端或足跟的穩(wěn)定性焦痂（表現(xiàn)為：干燥、緊密粘附，完整無紅斑和波動感）不應去除。不可分期的處理傷口無法界定屬于哪一期時，記錄無不可分期。傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法界定時，先清創(chuàng)，再確定分期。傷口處理與3、4期壓力性損傷相同1.壓力性損傷一共分哪幾個期？提問環(huán)節(jié)壓力性損傷分期：1期，2期，3期，4期，不可分期，深部組織損傷期。提問環(huán)節(jié)2.以下哪幾種敷料有局部加壓的作用（？）A.透明敷料B.水膠體敷料C.泡沫敷料提問環(huán)節(jié)2.以下哪幾種敷料有局部加壓的作用（?）A.透明敷料B.水膠體敷料C.泡沫敷料提問環(huán)節(jié)3.圖片是哪一期壓力性損傷？提問環(huán)節(jié)4.圖片是哪一期壓力性損傷？提問環(huán)節(jié)5.圖片是哪一期壓力性損傷？提問環(huán)節(jié)PI護理PI評估支撐面的使用營養(yǎng)支持疼痛的評估和管理感染的評估和治療生物敷料手術治療新心治療方法各期PI治療1期2期3期4期深部組織損傷不可分期一、PI評估——整體評估2019版指南中指出對PI患者全面的初步評估包括以下幾個方面：完整的健康醫(yī)療、心理和社會史營養(yǎng)狀況與PI有關的疼痛發(fā)生新PI的風險健康相關的生活質量（HRQoL）自我保健技能和知識個人和康復環(huán)境可獲得的資源和支持個人及其非正式照顧者的護理價值和目標預防管理計劃依從性有重點的體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查結果一、PI評估——傷口局部評估傷口局部評估內容：ASSESSMENTS2019版指南中指出：需至少每周重新評估愈合進展；選擇一個統(tǒng)一的、一致的方法測量PI大小以便對傷口進行有意義的比較；每次PI評估時，評估傷口床、周圍皮膚和軟組織的特征；盡管采取適當的局部傷口護理、壓力再分配和營養(yǎng)支持后，兩周內仍未出現(xiàn)愈合跡象，需進行全面的重新評估。一、PI評估——愈合過程的評估2019版指南中指出：考慮使用經檢驗的愈合工具監(jiān)測進展。傷口評估工具(BWAT)BWAT最初叫壓瘡狀態(tài)評價工具，PSST是1990年Bates-Jensen與20名多學科的傷口專家采用德爾菲法開發(fā)出來包括15個條目，其中13個條目描述傷口特點并采用Likert計分，另外有2個附件的不計分條目計分條目有：大小、深度、邊緣、潛行、壞死組織類型、壞死組織量、滲液類型、滲液量、傷口周圍皮膚顏色、周圍組織水腫、周圍組織硬化、肉芽組織、上皮化，每個條目賦值1-5分?？偡址秶?3-65分，分值越高，壓瘡越嚴重。不計分條目：傷口部位與形狀二、支撐面的使用根據患者和醫(yī)院具體情況選擇合適的支撐面根據支持面來選擇與之相適應的保持體位的裝置和防失禁的墊子限制在床上使用的針織品和墊子的數量2019版指南中新增了轉運過程中支撐面的選擇和注意事項：對已患或由PI風險者，轉運過程中考慮使用壓力再分布支撐面；收入急救照護單元后，咨詢有資質醫(yī)護人員，盡快將患者從脊髓檢查硬板床上轉移下來。三、營養(yǎng)支持對有PI風險者進行營養(yǎng)篩查篩查有營養(yǎng)不良或風險者，或已存在PI者：每日提供30-35kcal/kg的熱量，蛋白質1.25-1.5g/kg.2019版指南較2014版更簡單明了，增加新生兒和兒童的營養(yǎng)支持建議內容：對有PI風險的新生兒和兒童進行年齡相應的營養(yǎng)篩查和評估對有PI損傷或危險的新生兒和兒童如口服攝入不足，考慮強化食品、與年齡適合的營養(yǎng)補充劑或者腸內腸外營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持的進一步研究需求19版指南中指出：補充多種維生素和精氨酸在PI預防和愈合中的作用需要進一步的研究對有風險的或有PI的肥胖個體的營養(yǎng)篩選、評估和治療尚未探討四、疼痛的評估和管理2019版指南對內容進行了簡化：對有PI者進行全面的疼痛評估，采用體位變換技術和設備時需考慮相關疼痛的預防和管理；使用非藥物疼痛管理作為一線治療。采用濕性愈合原理來降低PI相關的疼痛；如需要或無禁忌，局部應用阿片類藥物來管理PI相關疼痛；規(guī)律給藥。疼痛治療的進一步研究需求19版指南指出：需進一步研究最有效的藥理學和非藥理學策略來治療PI造成的疼痛；有必要制定衛(wèi)生專業(yè)人員處理與壓力損傷相關的疼痛策略五、感染評估—感染傷口的臨床表現(xiàn)-傷口感染的全身表現(xiàn)：發(fā)熱寒戰(zhàn)乏力不適白細胞升高淋巴結腫大傷口感染局部典型特征：紅、腫、熱、痛、膿五、感染評估—感染傷口的臨床表現(xiàn)-慢性傷口感染/生物膜存在特征：滲液增加，膿性分泌物，有臭味或異味肉芽組織脆弱，易出