醫(yī)院培訓(xùn)課件：《壓力性損傷的護(hù)理》

仁心仁術(shù)厚德濟(jì)生壓力性損傷的護(hù)理

傷口造口門(mén)診介紹周二、周五08：00-12：00內(nèi)容1壓力性損傷概述2

3壓力性損傷的分期和治療3國(guó)際壓力性損傷指南介紹1

國(guó)際壓力性損傷指南介紹（一）成員組織本指南的修訂由以下成員組織監(jiān)督：歐洲壓力性損傷咨詢(xún)小組（EPUAP）、國(guó)家壓力性損傷咨詢(xún)小組（NPIAP）和泛太平洋壓力性損傷聯(lián)盟（PPPIA）（二）協(xié)助組織其他與成員組織有著共同使命、價(jià)值觀和宗旨的國(guó)際營(yíng)利性壓力性損傷組織被邀請(qǐng)作為協(xié)助組織，申請(qǐng)加入指南制定。（三）指南管理小組（GGG）（四）工作小組（SWG）（五）患者及其照顧者（六）方法學(xué)家指南制定者中國(guó)：中華護(hù)理學(xué)會(huì)和江蘇省護(hù)理學(xué)會(huì)印度尼西亞：印度尼西亞傷口造口與失禁護(hù)理學(xué)會(huì)與印度尼西亞傷口護(hù)理臨床醫(yī)生協(xié)會(huì)加拿大：加拿大腸造口治療協(xié)會(huì)與傷口護(hù)理協(xié)會(huì)日本壓力性損傷協(xié)會(huì)韓國(guó)傷口造口護(hù)理學(xué)會(huì)馬來(lái)西亞傷口護(hù)理專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)菲律賓傷口護(hù)理學(xué)會(huì)沙特腸造口治療分會(huì)臺(tái)灣傷口造口護(hù)理學(xué)會(huì)泰國(guó)腸造口治療協(xié)會(huì)世界造口治療師理事會(huì)巴西造口治療師協(xié)會(huì)（傷口、造口和失禁護(hù)理）（二）協(xié)助組織證據(jù)強(qiáng)度A超過(guò)1個(gè)高質(zhì)量的1級(jí)研究提供直接證據(jù)；證據(jù)一致。B1中等或低質(zhì)量的1級(jí)研究提供直接證據(jù)；高質(zhì)量或中等質(zhì)量的2級(jí)研究提供直接證據(jù)；大多數(shù)研究有相似結(jié)果，不相似的可以解釋。B2低質(zhì)量的級(jí)別2的研究提供直接證據(jù)；級(jí)別3或4研究（無(wú)論質(zhì)量）提供直接依據(jù)；大多數(shù)研究結(jié)果一致，有差異的部分可以解釋。C5級(jí)研究（間接證據(jù)），比如正常人身上開(kāi)展的研究，其他類(lèi)型慢性傷口研究、動(dòng)物模型等；研究結(jié)果不一致并且無(wú)法解釋?zhuān)磻?yīng)圍繞此主題的不確定性。GPS良好的實(shí)踐聲明：缺乏相應(yīng)證據(jù)支持，但是指南管理小組（GGG）認(rèn)為對(duì)臨床實(shí)踐有指導(dǎo)意義推薦強(qiáng)度↑↑強(qiáng)正向推薦：明確要做↑弱正向推薦：很可能要做←→非特定性推薦↓弱負(fù)向推薦：很可能不做↓↓強(qiáng)負(fù)向推薦：明確不要做證據(jù)強(qiáng)度較2014版更為細(xì)分，B級(jí)證據(jù)分為B1和B2，并增加了GPS。推薦意見(jiàn)強(qiáng)度無(wú)明顯變化。2

壓力性損傷的概述

壓力性損傷的認(rèn)識(shí)過(guò)程褥瘡/Bedsore——發(fā)現(xiàn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)壓瘡/壓力性潰瘍/Pressure/PU——發(fā)現(xiàn)與壓迫有關(guān)壓力性損傷/PressureInjury/PI——?jiǎng)×液?或持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力是主要原因，也與機(jī)體的組織耐受性有關(guān)壓力性損傷的定義進(jìn)展壓力性損傷的定義

2019版新的指南沿用2016年專(zhuān)家共識(shí)的PI定義——是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械或其他設(shè)備有關(guān)的損傷。表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開(kāi)放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和/或持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能受微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥及軟組織情況的影響。年份1998年2007年2016年術(shù)語(yǔ)名壓瘡壓力性潰瘍壓力性損傷分期（一）淤血紅潤(rùn)期（二）炎性浸潤(rùn)期（三）淺度潰爛期（四）壞死潰瘍期Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡Ⅳ期壓瘡不可分期可疑深部組織損傷1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露3期：全層皮膚缺失4期：全層皮膚和組織缺失不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色分期數(shù)字羅馬數(shù)字(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)阿拉伯?dāng)?shù)字（1、2、3、4）更改可疑深部組織損傷深部組織損傷新增醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷粘膜壓力性損傷進(jìn)化史3

壓力性損傷的分期和治療1期：指壓不變白紅斑、皮膚完整

指壓時(shí)紅斑不會(huì)消失，表皮完整，深色皮膚可出現(xiàn)指壓變白或者感覺(jué)、溫度和硬度的改變可能會(huì)先于視覺(jué)。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，若出現(xiàn)這些顏色變化則表明可能存在深部組織損傷。1期壓力性損傷處理1期:減壓（改變體位）皮膚保護(hù)2期:部分皮層缺失伴真皮層暴露部分真皮層缺損，傷口床基底面呈粉紅色或紅色、濕潤(rùn)，可能呈現(xiàn)完整或破損的漿液性水皰，但不暴露脂肪層和更深的組織，無(wú)肉芽組織、腐肉和焦痂。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）

2期：

減壓預(yù)防和控制感染水泡的處理皮膚保護(hù)2期壓力性損傷處理2期壓力性損傷處理水泡的處理：1.對(duì)未破的小水泡應(yīng)減少摩擦、防止感染，可任其自行吸收，也可用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料；2.大水泡可使用無(wú)菌刀片或注射器針頭劃開(kāi)切口，充分引流后外面覆蓋水膠體敷料或者泡沫敷料。3期：全層皮膚缺失皮膚全層缺損，可見(jiàn)脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷。可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪較多的部位可呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，無(wú)皮下脂肪組織的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈現(xiàn)為表淺的創(chuàng)面；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。4期：全層皮膚和組織缺失

全層皮膚和組織缺失—全層組織喪失，暴露骨骼、肌腱、韌帶或肌肉。某些部位的創(chuàng)面上可以出現(xiàn)腐爛或焦痂。常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此4期潰瘍較為表淺3、4期壓力性損傷的治療

（1）清洗和清創(chuàng)（2）控制感染（3）傷口滲液處理（4）傷口潛行和竇道的處理（5）關(guān)節(jié)處傷口處理（6）足跟部傷口的處理（1）清潔和清創(chuàng)

19版指南中合并了清潔和清創(chuàng)，指出：清潔PI創(chuàng)面及周?chē)つw懷疑或明確感染的PI創(chuàng)面，使用抗菌清洗劑除非懷疑感染，避免破壞缺血肢體和足跟穩(wěn)固、堅(jiān)硬和干燥的黑痂PI失活組織、懷疑或懷疑生物膜存在，予清創(chuàng)直至傷口床無(wú)失火組織并由肉芽組織覆蓋（2）控制感染

19版指南中指出：對(duì)有外露的骨組織，或PI經(jīng)合適治療后未愈，需判斷是否有骨髓炎；合適組織狀況下使用局部抗菌劑或結(jié)合清創(chuàng)來(lái)控制清除可以/明確生物膜；有臨床證據(jù)顯示全身感染的PI患者全身使用抗生素控制感染。傷口感染的局部處理原則：傷口評(píng)估及時(shí)拆除縫線，擴(kuò)創(chuàng)傷口滲液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏傷口清洗清創(chuàng)、引流抗菌敷料的應(yīng)用二期縫合或拉合傷口控制感染和生物膜的進(jìn)一步研究需求

19版指南中指出：減少不必要的抗菌治療的策略對(duì)壓力性損傷和其他慢性創(chuàng)傷的預(yù)防、診斷和消除生物膜的最佳方法的有效研究較少。（3）傷口滲液處理

19版指南簡(jiǎn)化敷料選擇的適應(yīng)癥，增加對(duì)沒(méi)有新型敷料時(shí)PI敷料選擇及經(jīng)濟(jì)學(xué)考量①結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，評(píng)估傷口敷料成本效益，基于更快的愈合時(shí)間和更少敷料更換次數(shù)相對(duì)最經(jīng)濟(jì)②無(wú)法使用新型敷料時(shí)，可使用濕紗布來(lái)保持傷口適當(dāng)濕潤(rùn)環(huán)境；考慮透明敷料作為2級(jí)敷料；當(dāng)?shù)赜驅(qū)е聜诜罅线x擇受限時(shí)，考慮可用的證據(jù)和指導(dǎo)有臨床證據(jù)顯示全身感染的PI患者全身使用抗生素控制感染。每次更換敷料時(shí)評(píng)估壓瘡，充分評(píng)估敷料和滲液關(guān)系可選擇敷料（水凝膠、藻酸鹽、泡沫敷料等）或負(fù)壓進(jìn)行管理（4）傷口潛行和竇道的處理

仔細(xì)評(píng)估潛行的范圍級(jí)竇道的深度，在肛門(mén)附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時(shí)不要太緊而對(duì)傷口產(chǎn)生壓力（5）關(guān)節(jié)處傷口處理

關(guān)節(jié)處的傷口往往是全皮層損傷，可見(jiàn)關(guān)節(jié)面暴露，關(guān)節(jié)活動(dòng)多，傷口難愈合保護(hù)關(guān)節(jié)面，局部減壓，保護(hù)關(guān)節(jié)面濕潤(rùn)的環(huán)境，避免骨直接暴露。必要時(shí)，進(jìn)行手術(shù)治療以保護(hù)關(guān)節(jié)。（6）足跟部傷口處理

19版指南中指出對(duì)于3期及更嚴(yán)重的PI，使用特制足跟托起裝置抬高足跟；首次提出采用預(yù)防敷料避免進(jìn)一步足跟PI。足跟的壓瘡處理時(shí)注意保護(hù)傷口，避免清創(chuàng)，以清潔干燥為主，注意減壓。深部組織損傷

完整或破損的局部皮膚呈持續(xù)的指壓不變白，皮膚顏色為深紅色，栗色或紫色，或表皮分離后呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血性水皰，疼痛和溫度變化通常優(yōu)先于顏色改變出現(xiàn)。如果可見(jiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說(shuō)明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。深部組織損傷的處理完全減壓，無(wú)血皰、黑硬者，選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍貼或透明貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié)；有血皰、黑軟者，無(wú)菌操作剪開(kāi)皰皮，徹底引流，使用泡沫敷料覆蓋保護(hù)，促進(jìn)愈合。密切觀察發(fā)展趨勢(shì)，好轉(zhuǎn)者可2-3天更換敷料。惡化者依據(jù)3-4期治療原則處理。不可分期

全層皮膚和組織缺損，由于被腐肉或焦痂掩蓋不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。

缺血肢端或足跟的穩(wěn)定性焦痂（表現(xiàn)為：干燥、緊密粘附，完整無(wú)紅斑和波動(dòng)感）不應(yīng)去除。不可分期的處理傷口無(wú)法界定屬于哪一期時(shí)，記錄無(wú)不可分期。傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無(wú)法界定時(shí)，先清創(chuàng)，再確定分期。傷口處理與3、4期壓力性損傷相同1.壓力性損傷一共分哪幾個(gè)期？提問(wèn)環(huán)節(jié)壓力性損傷分期：1期，2期，3期，4期，不可分期，深部組織損傷期。提問(wèn)環(huán)節(jié)2.以下哪幾種敷料有局部加壓的作用（？）A.透明敷料B.水膠體敷料C.泡沫敷料提問(wèn)環(huán)節(jié)2.以下哪幾種敷料有局部加壓的作用（?）A.透明敷料B.水膠體敷料C.泡沫敷料提問(wèn)環(huán)節(jié)3.圖片是哪一期壓力性損傷？提問(wèn)環(huán)節(jié)4.圖片是哪一期壓力性損傷？提問(wèn)環(huán)節(jié)5.圖片是哪一期壓力性損傷？提問(wèn)環(huán)節(jié)PI護(hù)理PI評(píng)估支撐面的使用營(yíng)養(yǎng)支持疼痛的評(píng)估和管理感染的評(píng)估和治療生物敷料手術(shù)治療新心治療方法各期PI治療1期2期3期4期深部組織損傷不可分期一、PI評(píng)估——整體評(píng)估2019版指南中指出對(duì)PI患者全面的初步評(píng)估包括以下幾個(gè)方面：完整的健康醫(yī)療、心理和社會(huì)史營(yíng)養(yǎng)狀況與PI有關(guān)的疼痛發(fā)生新PI的風(fēng)險(xiǎn)健康相關(guān)的生活質(zhì)量（HRQoL）自我保健技能和知識(shí)個(gè)人和康復(fù)環(huán)境可獲得的資源和支持個(gè)人及其非正式照顧者的護(hù)理價(jià)值和目標(biāo)預(yù)防管理計(jì)劃依從性有重點(diǎn)的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果一、PI評(píng)估——傷口局部評(píng)估傷口局部評(píng)估內(nèi)容：ASSESSMENTS2019版指南中指出：需至少每周重新評(píng)估愈合進(jìn)展；選擇一個(gè)統(tǒng)一的、一致的方法測(cè)量PI大小以便對(duì)傷口進(jìn)行有意義的比較；每次PI評(píng)估時(shí)，評(píng)估傷口床、周?chē)つw和軟組織的特征；盡管采取適當(dāng)?shù)木植總谧o(hù)理、壓力再分配和營(yíng)養(yǎng)支持后，兩周內(nèi)仍未出現(xiàn)愈合跡象，需進(jìn)行全面的重新評(píng)估。一、PI評(píng)估——愈合過(guò)程的評(píng)估2019版指南中指出：考慮使用經(jīng)檢驗(yàn)的愈合工具監(jiān)測(cè)進(jìn)展。傷口評(píng)估工具(BWAT)BWAT最初叫壓瘡狀態(tài)評(píng)價(jià)工具，PSST是1990年Bates-Jensen與20名多學(xué)科的傷口專(zhuān)家采用德?tīng)柗品ㄩ_(kāi)發(fā)出來(lái)包括15個(gè)條目，其中13個(gè)條目描述傷口特點(diǎn)并采用Likert計(jì)分，另外有2個(gè)附件的不計(jì)分條目計(jì)分條目有：大小、深度、邊緣、潛行、壞死組織類(lèi)型、壞死組織量、滲液類(lèi)型、滲液量、傷口周?chē)つw顏色、周?chē)M織水腫、周?chē)M織硬化、肉芽組織、上皮化，每個(gè)條目賦值1-5分。總分范圍13-65分，分值越高，壓瘡越嚴(yán)重。不計(jì)分條目：傷口部位與形狀二、支撐面的使用根據(jù)患者和醫(yī)院具體情況選擇合適的支撐面根據(jù)支持面來(lái)選擇與之相適應(yīng)的保持體位的裝置和防失禁的墊子限制在床上使用的針織品和墊子的數(shù)量2019版指南中新增了轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中支撐面的選擇和注意事項(xiàng)：對(duì)已患或由PI風(fēng)險(xiǎn)者，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中考慮使用壓力再分布支撐面；收入急救照護(hù)單元后，咨詢(xún)有資質(zhì)醫(yī)護(hù)人員，盡快將患者從脊髓檢查硬板床上轉(zhuǎn)移下來(lái)。三、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)有PI風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查篩查有營(yíng)養(yǎng)不良或風(fēng)險(xiǎn)者，或已存在PI者：每日提供30-35kcal/kg的熱量，蛋白質(zhì)1.25-1.5g/kg.2019版指南較2014版更簡(jiǎn)單明了，增加新生兒和兒童的營(yíng)養(yǎng)支持建議內(nèi)容：對(duì)有PI風(fēng)險(xiǎn)的新生兒和兒童進(jìn)行年齡相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估對(duì)有PI損傷或危險(xiǎn)的新生兒和兒童如口服攝入不足，考慮強(qiáng)化食品、與年齡適合的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或者腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)一步研究需求19版指南中指出：補(bǔ)充多種維生素和精氨酸在PI預(yù)防和愈合中的作用需要進(jìn)一步的研究對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的或有PI的肥胖個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)篩選、評(píng)估和治療尚未探討四、疼痛的評(píng)估和管理2019版指南對(duì)內(nèi)容進(jìn)行了簡(jiǎn)化：對(duì)有PI者進(jìn)行全面的疼痛評(píng)估，采用體位變換技術(shù)和設(shè)備時(shí)需考慮相關(guān)疼痛的預(yù)防和管理；使用非藥物疼痛管理作為一線治療。采用濕性愈合原理來(lái)降低PI相關(guān)的疼痛；如需要或無(wú)禁忌，局部應(yīng)用阿片類(lèi)藥物來(lái)管理PI相關(guān)疼痛；規(guī)律給藥。疼痛治療的進(jìn)一步研究需求19版指南指出：需進(jìn)一步研究最有效的藥理學(xué)和非藥理學(xué)策略來(lái)治療PI造成的疼痛；有必要制定衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員處理與壓力損傷相關(guān)的疼痛策略五、感染評(píng)估—感染傷口的臨床表現(xiàn)-傷口感染的全身表現(xiàn)：發(fā)熱寒戰(zhàn)乏力不適白細(xì)胞升高淋巴結(jié)腫大傷口感染局部典型特征：紅、腫、熱、痛、膿五、感染評(píng)估—感染傷口的臨床表現(xiàn)-慢性傷口感染/生物膜存在特征：滲液增加，膿性分泌物，有臭味或異味肉芽組織脆弱，易出