醫(yī)院培訓(xùn)課件：《醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)制度流程培訓(xùn)》

醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)制度流程培訓(xùn)

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醫(yī)療技術(shù)準入和臨床應(yīng)用管理制度2020年4月1

第一章總則第二章醫(yī)療技術(shù)負面清單管理第三章管理與控制

第一章總則第一條為加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)健委《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，制定綦江區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度。第二條本辦法所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。第三條各科室開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用遵守本辦法。第四條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。

開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)相適應(yīng)，具有符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守技術(shù)管理規(guī)范。第五條醫(yī)院依法準予醫(yī)務(wù)人員實施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)教科根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力負責(zé)實施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。第二章醫(yī)療技術(shù)負面清單管理

第九條醫(yī)療技術(shù)具有下列情形之一的，禁止應(yīng)用于臨床（以下簡稱禁止類技術(shù)）：

（一）臨床應(yīng)用安全性、有效性不確切；

（二）存在重大倫理問題；

（三）該技術(shù)已經(jīng)被臨床淘汰；

（四）未經(jīng)臨床研究論證的醫(yī)療新技術(shù)。

禁止類技術(shù)目錄由國家衛(wèi)生健康委制定發(fā)布或者委托專業(yè)組織制定發(fā)布，并根據(jù)情況適時予以調(diào)整。

第十條禁止類技術(shù)目錄以外并具有下列情形之一的，作為需要重點加強管理的醫(yī)療技術(shù)（以下簡稱限制類技術(shù)），由省級以上衛(wèi)生行政部門嚴格管理：

（一）技術(shù)難度大、風(fēng)險高，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力、人員水平有較高專業(yè)要求，需要設(shè)置限定條件的；

（二）需要消耗稀缺資源的；

（三）涉及重大倫理風(fēng)險的；

（四）存在不合理臨床應(yīng)用，需要重點管理的。

重慶市限制類技術(shù)目錄在目前國家衛(wèi)生健康委制定發(fā)布的15項國家限制類技術(shù)目錄的基礎(chǔ)上，增補8項市級限制類技術(shù)。

國家級限制類技術(shù)：（共15項）1.造血干細胞治療技術(shù)；10.腫瘤消融治療技術(shù)；2.同種胰島移植技術(shù)；11.心室輔助技術(shù)；3.同種異體運動系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性組織移植技術(shù)；12.人工智能輔助診斷技術(shù)；4.同種異體角膜移植技術(shù)；13.人工智能輔助治療技術(shù)；5.同種異體皮膚移植技術(shù)；14.顱頜面畸形顱面外科矯治技術(shù)；6.性別重置技術(shù)；15.口腔頜面部腫瘤顱頜聯(lián)合根治技術(shù)7.質(zhì)子和重離子加速器放射治療技術(shù)；8.放射性粒子植入治療技術(shù)；9.腫瘤深部熱療和全身熱療技術(shù)；。

市級限制類技術(shù)（共8項）：1.冠心病介入診療技術(shù)；2.先天性心臟病介入診療技術(shù)；3.心臟導(dǎo)管消融技術(shù)；4.起搏器介入診療技術(shù)；5.神經(jīng)血管介入診療技術(shù)；6.人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)；7.人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)；8.兒科呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)。

第十一條對限制類技術(shù)實施備案管理。醫(yī)療機構(gòu)擬開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范進行自我評估，符合條件的可以開展臨床應(yīng)用，并于開展首例臨床應(yīng)用之日起15個工作日內(nèi)，按照重慶市醫(yī)療機構(gòu)開展限制類技術(shù)備案書要求的內(nèi)容，準備所需提交的材料和醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本，向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門備案。備案流程見附件4。備案部門應(yīng)當(dāng)自收到完整備案材料之日起15個工作日內(nèi)完成備案，在該醫(yī)療機構(gòu)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本備注欄予以注明。第十二條

未納入禁止類技術(shù)和限制類技術(shù)目錄的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)自身功能、任務(wù)、技術(shù)能力等自行決定開展臨床應(yīng)用，并應(yīng)當(dāng)對開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實施嚴格管理。

第十三條醫(yī)療機構(gòu)擬開展存在重大倫理風(fēng)險的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)提請本機構(gòu)倫理委員會審議，必要時可以咨詢市級和國家醫(yī)學(xué)倫理專家委員會。未經(jīng)本機構(gòu)倫理委員會審查通過的醫(yī)療技術(shù)，特別是限制類醫(yī)療技術(shù)，不得應(yīng)用于臨床。

第十四條醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)當(dāng)及時、準確、完整的報送相關(guān)技術(shù)開展情況數(shù)據(jù)信息，開展相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用的條件發(fā)生變化，不能滿足臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求或影響臨床應(yīng)用效果，或者出現(xiàn)重大醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全或倫理問題，或者發(fā)生與技術(shù)相關(guān)的嚴重不良后果等情形時，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向有關(guān)部門報告。

第十五條

醫(yī)院應(yīng)以“限制類技術(shù)”為主加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制，對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進行日常監(jiān)測與定期評估，及時向醫(yī)療機構(gòu)反饋質(zhì)控和評估結(jié)果，持續(xù)改進醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量。第十六條成立綦江區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部主任任辦公室主任，下設(shè)副主任（醫(yī)務(wù)部副主任）及科員各一人。

第三章

管理與控制

（一）根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度并組織實施；

（二）審定本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和手術(shù)分級管理目錄并及時調(diào)整；

（三）對首次應(yīng)用于本機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)組織論證，對本機構(gòu)已經(jīng)臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)定期開展評估；

（四）定期檢查本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理各項制度執(zhí)行情況，并提出改進措施和要求；

醫(yī)療技術(shù)管理委員會的主要職責(zé)：

第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，包括目錄管理、手術(shù)分級、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動態(tài)評估等制度，保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全。

第十八條醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)具有符合要求的診療科目、專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。

第十九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時調(diào)整，對目錄內(nèi)的手術(shù)進行分級管理。

手術(shù)管理按照國家關(guān)于手術(shù)分級管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法準予醫(yī)務(wù)人員實施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，并為醫(yī)務(wù)人員建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，納入個人專業(yè)技術(shù)檔案管理。

第二十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師手術(shù)授權(quán)與動態(tài)管理制度，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)能力和培訓(xùn)情況，授予或者取消相應(yīng)的手術(shù)級別和具體手術(shù)權(quán)限。第二十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證制度。對已證明安全有效，但屬本機構(gòu)首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)組織開展本機構(gòu)技術(shù)能力和安全保障能力論證，通過論證的方可開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用。

第二十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估制度，對限制類技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保證能力進行重點評估,并根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和有關(guān)管理要求。對存在嚴重質(zhì)量安全問題或者不再符合有關(guān)技術(shù)管理要求的，要立即停止該項技術(shù)的臨床應(yīng)用。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，及時調(diào)整本機構(gòu)醫(yī)師相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用權(quán)限。

第二十四條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)創(chuàng)造條件，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理人才隊伍的建設(shè)和培養(yǎng)。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強首次在本醫(yī)療機構(gòu)臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)工作。第二十五條醫(yī)療機構(gòu)開展的限制類技術(shù)目錄、手術(shù)分級管理目錄和限制類技術(shù)臨床應(yīng)用情況應(yīng)當(dāng)納入本機構(gòu)院務(wù)公開范圍，主動向社會公開，接受社會監(jiān)督。

第二十六條

醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用：

（一）該醫(yī)療技術(shù)被國家衛(wèi)生健康委列為“禁止類技術(shù)”；

（二）從事該醫(yī)療技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能滿足相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求，或者影響臨床應(yīng)用效果；

（三）該醫(yī)療技術(shù)在本機構(gòu)應(yīng)用過程中出現(xiàn)重大醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全或者倫理問題，或者發(fā)生與技術(shù)相關(guān)的嚴重不良后果；

（四）發(fā)現(xiàn)該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切，或者存在重大質(zhì)量、安全或者倫理缺陷。

2020年4月醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制2

醫(yī)療風(fēng)險系指使患方或醫(yī)方遭受傷害的可能性，是一種可以有效防范，將其降低到最小程度，但絕對不能消除的?！邦A(yù)則立，不預(yù)則廢”就需要我院管理部門從管理體制、醫(yī)療流程、規(guī)章制度等查尋缺陷并制定相應(yīng)的改進措施，建立有效的防范機制。目前我院各項業(yè)務(wù)發(fā)展形勢較好，結(jié)合開展的各項新技術(shù)、新項目及引進的高新設(shè)備、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)、責(zé)任感等諸多方面因素，特制定本預(yù)警機制。

隨著社會的發(fā)展，人們對醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高。但由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性和醫(yī)學(xué)本身的許多未知性，就造成了醫(yī)療診治效果的不確定，醫(yī)療意外的不可預(yù)見性，使的醫(yī)療風(fēng)險無處不在。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制目的就是降低醫(yī)療風(fēng)險，防范醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，減少給患者及其親屬帶來的傷害，減輕我院負擔(dān)。一、建立預(yù)警機制的目的：

1、醫(yī)療管理方面:

（1）各項醫(yī)療技術(shù)操作無統(tǒng)一的規(guī)范或規(guī)范不標準；（2）醫(yī)療活動過程或有關(guān)核心制度中存在有缺陷；（3）醫(yī)療診療技術(shù)流程的偽科學(xué)性或者過于復(fù)雜，都容易造成失誤；（4）醫(yī)療質(zhì)量管理運行中全程管理、環(huán)節(jié)管理及終末管理有制度難執(zhí)行，缺乏監(jiān)督機制及反饋機制。

2、醫(yī)務(wù)人員個人因素：

（1）缺乏醫(yī)療風(fēng)險意識；

（2）醫(yī)療技術(shù)水平有限；

（3）責(zé)任心不強或不遵守規(guī)章制度；3、設(shè)備因素：

（1）搶救設(shè)備的完好，能否正常運轉(zhuǎn)；

（2）檢驗科各項實驗設(shè)備的完好，給臨床醫(yī)生以重要參考標準。二、醫(yī)療風(fēng)險存在方面：

醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警的實施進程可以歸納為風(fēng)險識別、風(fēng)險估測和風(fēng)險評價三個大的階段。風(fēng)險識別是對潛在的各種風(fēng)險進行系統(tǒng)的歸納和全面地分析以掌握其性質(zhì)和特征，便于確定哪些風(fēng)險應(yīng)予以考慮，同時分析引發(fā)這些風(fēng)險的主要因素和所產(chǎn)生后果的嚴重性，這個階段是對風(fēng)險進行定性分析的基礎(chǔ)工作；風(fēng)險估測是通過對所收集的大量資料的研究，運用概率論和數(shù)理統(tǒng)計等工具估計和預(yù)測風(fēng)險發(fā)生的概率和損失幅度，這個階段工作是對風(fēng)險分析的定量化，使整個風(fēng)險管理建立在科學(xué)的基礎(chǔ)上；風(fēng)險評價是根據(jù)專家判斷的安全指標，來確定風(fēng)險是否需要處理和處理的程度。三、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警程序：

1、成立專職專家的督導(dǎo)組,由院內(nèi)專家委員會成員擔(dān)任。制定院內(nèi)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準及核心制度，參與院內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量及目標管理檢查，工作形式以現(xiàn)場檢查，評分計入月度考核。2、設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警管理人員，針對已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)療事件，進行調(diào)查，設(shè)計管理程序，監(jiān)測管理過程、收集信息資料、改進醫(yī)療質(zhì)量，杜絕此類醫(yī)療事件的再次發(fā)生。對可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的各項制度，提出針對性的修改意見，并給予完善。3、醫(yī)療管理部門要關(guān)注管理體制、醫(yī)療流程、操作規(guī)范、質(zhì)量評價等方面內(nèi)容。查看管理制度等方面有無缺陷，流程是否復(fù)雜易致操作失誤，統(tǒng)一醫(yī)護操作標準，使醫(yī)療操作科學(xué)化、合理化。對環(huán)節(jié)和全程管理過程中的問題給予及時反饋，加強醫(yī)療全過程的監(jiān)督機制。具體的日常管理工作中要樹立風(fēng)險防范意識，改進系統(tǒng)及制度的缺陷，不強調(diào)個人處罰，從根本上降低醫(yī)療風(fēng)險。四、針對我院醫(yī)療風(fēng)險的對策：

4、嚴格外科手術(shù)準入制度，由麻醉科人員協(xié)同成立科內(nèi)管理和準入審定小組，并制定管理辦法。嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。嚴格專業(yè)準入制度，提高?？凭戎嗡?，嚴禁跨科別收治病人，因短期經(jīng)濟利益延誤病人治療時機。嚴格新技術(shù)、新項目的開展安全評估制度。嚴格執(zhí)行入院告知制度。5、加強全員的培訓(xùn)力度，不斷提高全員技術(shù)操作水平，培養(yǎng)醫(yī)療風(fēng)險意識，培訓(xùn)醫(yī)患溝通技巧、技術(shù)操作常規(guī)、各種法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)新進展等各種知識，提高全員的綜合素質(zhì)。6、嚴格按照執(zhí)行制度，按照制度辦事，認真落實各項規(guī)范和制度。加大由于責(zé)任心不強或不按制度辦事所引起糾紛的處罰力度。7、保障各種醫(yī)療器械的正常運行，給予維護和保養(yǎng)。減少因機器原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛。

1、安全：避免在診療過程中帶來的醫(yī)源性損害；避免診療不及時而貽誤最佳診療時機；避免在就醫(yī)過程中發(fā)生的非醫(yī)療性損傷；

2、實用：提供的服務(wù)必須有明確的科學(xué)理論依據(jù)，不能為我院或個人利益在治療、檢查、用藥、護理過程中隨意增減項目，使服務(wù)所需費用合理；

3、及時：盡量減少患者在候診、取藥、繳費、檢查等過程的時間，盡量縮短術(shù)前等候時間和住院日，提供便捷服務(wù)。

4、平等：以病人為中心，尊重關(guān)愛患者，尊重患者的選擇、需要、價值，對所有患者一視同仁，提供同樣服務(wù)。營造一個友善、諒解、和諧的人際關(guān)系氛圍。五、目標：通過建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，使醫(yī)療質(zhì)量控制能夠達到四個目標。

各項措施和制度的制定，最終是為了提高我院醫(yī)療風(fēng)險防范，做到“未病先防”。規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險，樹立全員風(fēng)險意識，強化全員參與意識，為我院業(yè)務(wù)正常發(fā)展提供堅實的保障。

醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

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為使一旦發(fā)生的醫(yī)療技術(shù)損害得到迅速、有序、妥善的處理，最大限度降低損害程度，保護患者生命健康，減輕醫(yī)患雙方損失，防止嚴重后果發(fā)生，制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。

一、立即消除致害因素。技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素；當(dāng)致害因素的識別和判定有困難時，應(yīng)當(dāng)立即呼叫上級醫(yī)護人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延。二、迅速采取補救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取有效補救措施，降低技術(shù)損害后果，保護患者生命健康。三、盡快報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。技術(shù)損害一旦發(fā)生，都必須立即如實報告。首先報告上級醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴重者應(yīng)當(dāng)同時報告醫(yī)務(wù)部、主管院領(lǐng)導(dǎo)或者總值班，重大技術(shù)損害必須同時報告院長，任何人不得隱瞞或瞞報。四、組織會診協(xié)同搶救。

1、患者損害較輕、不致造成嚴重后果時，立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，當(dāng)事科室要酌情組織科內(nèi)會診，妥善處理（由科主任或首席醫(yī)師或現(xiàn)場高年資醫(yī)師主持）并根據(jù)當(dāng)時具體情況采取適宜應(yīng)急補救措施。2、科室負責(zé)人或院醫(yī)療技術(shù)主管部門接到報告后在十五分鐘內(nèi)組織相關(guān)技術(shù)專家會診討論，研究進一步的補救處理對策和是否繼續(xù)進行原醫(yī)療技術(shù)操作。醫(yī)院和科室選派技術(shù)骨干根據(jù)補救對策及時處理患者，操作中應(yīng)盡量避免或減少其他并發(fā)癥。操作后，必須嚴密觀察患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。及時按規(guī)定整理材料，保留標本報業(yè)務(wù)院長和院醫(yī)療技術(shù)主管部門。

立即上報科室負責(zé)人、技師或業(yè)務(wù)院長及院醫(yī)療技術(shù)主管部門，同時做好患者的保護性醫(yī)療措施，防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害。

3、患者當(dāng)時有生命危險時，

醫(yī)療技術(shù)操作立即以搶救患者生命為主。

在搶救患者生命的同時立即上報科室負責(zé)人和院醫(yī)療技術(shù)主管部門及業(yè)務(wù)院長?？剖疑霞夅t(yī)師、技師或院醫(yī)療技術(shù)主管部門及業(yè)務(wù)院長接到報告后，應(yīng)立即在事發(fā)地點組織相關(guān)技術(shù)專家搶救患者生命，同時討論和采取補救處理對策；必要時由醫(yī)務(wù)部邀請上級醫(yī)院專家會診指導(dǎo)（醫(yī)務(wù)部或主管院長主持）。4、待患者生命危險解除后，在進一步會診討論、研究詳細補救處理對策。補救對策應(yīng)防止發(fā)生患者的進一步損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其他損害后果。技術(shù)操作完畢后，必須派專人嚴密監(jiān)護患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。及時按規(guī)定整理材料、保留標本報業(yè)務(wù)院長及院醫(yī)療技術(shù)主管部門。

五、迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)，包括實物、標本、手術(shù)切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。

六、妥善溝通，穩(wěn)定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。七、如患者已經(jīng)死亡，必要時應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復(fù)。八、全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，制定改進措施，修訂制度及時完善相關(guān)記錄。

九、如屬醫(yī)療過失，應(yīng)當(dāng)區(qū)分直接責(zé)任和間接責(zé)任，依照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度對責(zé)任者做出合理處理。

十、隨時做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或應(yīng)訴準備。十一、因技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療事故者，按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定程序進行處理。患方以不正當(dāng)手段過度維權(quán)、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時，在耐心勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安部門報警的同時，組織力量維護醫(yī)療秩序，保護醫(yī)院設(shè)施。

十二、當(dāng)發(fā)現(xiàn)技術(shù)損害與技術(shù)或藥品器材本身缺陷有關(guān)，或同類損害重復(fù)出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)時，暫停使用該項技術(shù)或有關(guān)藥品器材，并對其認真地進行研討和重新評估，必要時報告縣衛(wèi)生行政部門。

高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度

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為規(guī)范高風(fēng)險診療技術(shù)的管理，加強醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)的準入，減少安全隱患，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險，保障患者醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合我院實際，制定高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度。

一、高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格的授權(quán)范圍包括所有進行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士。未經(jīng)授權(quán)的個人，除非在有充分正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。二、手術(shù)、麻醉、腔鏡、介入診療技術(shù)項目列入高風(fēng)險診療技術(shù)管理范圍，對實施手術(shù)、麻醉、腔鏡、介入診療技術(shù)的醫(yī)師進行資格授權(quán)。三、組織領(lǐng)導(dǎo)：綦江區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會負責(zé)高風(fēng)險診療技術(shù)的資質(zhì)準入審批與管理，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部主任任辦公室主任，下設(shè)副主任（醫(yī)務(wù)部副主任）及科員各一人。四、醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)目錄：由科室申報，醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會辦公室審閱，報醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會討論通過確定。

1、進行高風(fēng)險診療技術(shù)項目的人員必須經(jīng)授權(quán)后方能有資格準入，資格認定后，未予授權(quán)的人員不得開展相應(yīng)操作。2、由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會組織專家或?qū)＜医M考評。3、提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓(xùn)與教育。4、應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。五、資格許可授權(quán)程序與機制

1、各臨床科室從事高風(fēng)險診療技術(shù)人員填寫《綦江區(qū)人民醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表》。2、各科室質(zhì)量與安全管理小組對申請人進行考核，根據(jù)其實際操作能力等條件進行綜合評估，并填寫《綦江區(qū)人民醫(yī)院高風(fēng)險技術(shù)操作評估表》、《高風(fēng)險診療技術(shù)人員資質(zhì)討論考核記錄》，經(jīng)科室質(zhì)量與安全小組一致通過后由組長簽署意見上報醫(yī)務(wù)部。3、醫(yī)務(wù)部根據(jù)其職稱、申報材料、科室考核評估等申報條件予以審核，對符合要求者報院醫(yī)療技術(shù)管理委員會，委員會結(jié)合本人技術(shù)操作能力等進行綜合評定，并簽署審批意見。4、醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)規(guī)定對高風(fēng)險診療技術(shù)實行追蹤管理，開展高風(fēng)險診療技術(shù)的科室自項目開展日起，每年對高風(fēng)險診療技術(shù)開展情況進行總結(jié)，并將總結(jié)報告報送醫(yī)務(wù)部備案。六、審批程序

七、高風(fēng)險診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，每兩年按照高風(fēng)險診療技術(shù)復(fù)評標準復(fù)評一次。高風(fēng)險診療技術(shù)通常需由授權(quán)醫(yī)師完成的，但不限于有正當(dāng)理由的緊急情況下。附件1.高風(fēng)險診療技術(shù)目錄附件2.綦江區(qū)人民醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表

手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序

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為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強我院各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等規(guī)定，制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。

一、手術(shù)分級二、手術(shù)醫(yī)師分級三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限四、手術(shù)審批權(quán)限五、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)程序六、監(jiān)督管理

一、手術(shù)分級一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。

二、手術(shù)醫(yī)師分級（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以下，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位。從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

二、手術(shù)醫(yī)師分級（三）副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位者。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可開展二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，開展三級手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)。（五）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，開展新技術(shù)、新項目手術(shù)（必須是衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》中規(guī)定的第一類醫(yī)療技術(shù)，并按照我院《新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度》的要求進行準入管理）及科研項目手術(shù)。（六）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)、經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（七）對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。（資格準入手術(shù)是指按照市級以上（含市級）衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)）

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。依據(jù)本科室醫(yī)療人員其受聘衛(wèi)生技術(shù)資格、相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限、技術(shù)能力、專業(yè)特長等，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。

四、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。（一）常規(guī)手術(shù)1、四級手術(shù)：科主任主持進行術(shù)前討論，須填寫《手術(shù)審批單》，簽署意見后報醫(yī)務(wù)部審核，分管副院長審批，醫(yī)務(wù)部備案。由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。2、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。3、二級組手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師及以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、一級手術(shù)：科主任審批，低年資主治醫(yī)師及以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。各級醫(yī)師在實施手術(shù)過程中遇到未預(yù)測的特殊情況，需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示，由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)；緊急搶救生命的手術(shù)，按照急診手術(shù)規(guī)定處理。術(shù)后24小時內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。

四、手術(shù)審批權(quán)限

(二)特殊手術(shù)：凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，須按照四級手術(shù)審批、管理。1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責(zé)人；3、各種原因?qū)е職莼蛑職埵中g(shù)的；4、存在醫(yī)療糾紛隱患的；5、非計劃重返手術(shù)室的；6、高風(fēng)險手術(shù)；（是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)）7、外院專家來院手術(shù)的；（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）8、器官移植；9、屬于科室本年度新技術(shù)、新項目及科研項目手術(shù)；10、年齡大于80歲的三級及以上的手術(shù)。

四、手術(shù)審批權(quán)限

（三）急診手術(shù)：原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)，但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。術(shù)后24小時內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。（四）外出會診手術(shù)

執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請外出會診手術(shù)，必須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定執(zhí)行，辦理相關(guān)審批手續(xù)，在醫(yī)務(wù)部備案。手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出本規(guī)定相應(yīng)手術(shù)級別，不得應(yīng)邀主持不具備開展相應(yīng)手術(shù)級別的醫(yī)療機構(gòu)開展超范圍的手術(shù)。

（一）手術(shù)醫(yī)師符合獨立承擔(dān)手術(shù)的資格時，或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)前述有關(guān)條款需晉級承擔(dān)上一級手術(shù)時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的資歷、實際技術(shù)水平和操作能力等情況，書寫述職報告，填寫《綦江區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格準入申請表》，交本科室主任；

（二）科主任組織科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組對其技術(shù)能力討論評價后，提交醫(yī)務(wù)部；（三）醫(yī)務(wù)部組織專家組（包括本學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室、藥劑科、院感辦等相關(guān)專業(yè)），對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交院醫(yī)療技術(shù)與安全管理委員會討論通過；（四）醫(yī)療技術(shù)管理委員會主任簽批；（五）手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；（六）醫(yī)務(wù)部備案。

五、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)程序

（一）醫(yī)務(wù)部履行管理、監(jiān)督、檢查職責(zé)；（二）按照本制度與程序?qū)κ中g(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)進行準入和動態(tài)管理；（三）不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結(jié)果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核項目中；（四）對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人一經(jīng)查實，將追究科室負責(zé)人的責(zé)任，并按照醫(yī)院《綦江區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制考核辦法》的相關(guān)規(guī)定處理，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個人承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟賠償責(zé)任。

六、監(jiān)督管理

手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序

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實施手術(shù)權(quán)限化管理，是確保手