慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)護(hù)理

慢性(mànxìng)阻塞性肺疾病的康復(fù)護(hù)理

2024/9/25共四十四頁一、概述(ɡàishù)p145慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺。是一種具有(jùyǒu)氣流受限特征的疾病。氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫是導(dǎo)致COPD的最常見的疾病。2024/9/25共四十四頁COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均高。在我國北部(běibù)和中部地區(qū)的農(nóng)村成年人調(diào)查中，COPD的患病率為3.17％；COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之勢。2024/9/25共四十四頁特點：氣流阻力增大，肺彈性回縮力降低所致。表現(xiàn)：呼氣時呼吸困難→肺通氣障礙(zhàngài)→肺和右心功能減退→活動能力下降→生活質(zhì)量降低。2024/9/25共四十四頁

慢性支氣管炎——是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床(línchuánɡ)上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。

阻塞性肺氣腫——簡稱肺氣腫，是由于吸煙、感染、大氣污染等因素的刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端(呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，并伴有氣道壁的破壞。2024/9/25共四十四頁二、主要(zhǔyào)功能障礙及評估

（一）主要功能障礙有效呼吸減低病理(bìnglǐ)式呼吸模式呼吸肌無力能耗增加和活動能力減退心理變化2024/9/25共四十四頁

1．有效呼吸降低

*患者呼吸運動障礙，有效通氣量降低，影響了氣體交換功能；

*長期慢性炎癥，呼吸道分泌物的引流不暢，加重了換氣功能障礙，常導(dǎo)致缺氧(quēyǎnɡ)和二氧化碳潴留；

*不少慢性支氣管炎患者年齡偏大，有不同程度的駝背，肋軟骨有不同程度的鈣化，限制了胸廓的活動，導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步下降，使有效呼吸降低。2024/9/25共四十四頁2．病理式呼吸(hūxī)模式

肺通氣功能明顯障礙，影響了患者平靜呼吸過程中膈肌的上下移動，減少了肺的通氣量；患者為了彌補呼吸量的不足，加緊(jiājǐn)胸式呼吸，以增加頻率來提高氧的攝入，即形成了病理式呼吸模式。這種病理式呼吸模式造成正常的腹式呼吸模式無法建立，更限制了有效呼吸。2024/9/25共四十四頁3．呼吸(hūxī)肌無力

患者有效呼吸減少，呼吸困難及病理性呼吸模式的產(chǎn)生，活動量減少，均影響(yǐngxiǎng)膈肌，肋間肌、胸大肌等呼吸肌的運動，失代償后就產(chǎn)生呼吸肌無力。2024/9/25共四十四頁4．能耗增加和活動能力(nénglì)減退

氣短、氣促常使患者精神和頸背部乃至全身肌群的緊張，使機體體能消耗增加。另外，患者因懼怕出現(xiàn)勞累性氣短，限制(xiànzhì)自己的活動，有的患者長期臥床，喪失了日?；顒幽芰凸ぷ髂芰Α?024/9/25共四十四頁5．心理障礙

患者(huànzhě)因長期阻塞性肺疾病，使有效通氣功能下降。機體供氧不足，造成乏力、氣短、精神緊張，部分重度患者(huànzhě)可出現(xiàn)喘息，影響休息和睡眠。使患者(huànzhě)產(chǎn)生焦慮和壓抑的心理癥狀，對呼吸困難有恐懼心理。有些患者(huànzhě)伴有各種神經(jīng)精神癥狀。

2024/9/25共四十四頁(二）評估(pínɡɡū)

1．健康狀態(tài)評估

（1）患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作環(huán)境、家庭情況等。

（2）在COPD的各種致病因素中，吸煙是最重要的因素，應(yīng)詢問(xúnwèn)吸煙時間及吸煙量。

（3）了解患者過去史，是否患有慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等。

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2．肺功能測試

第一秒用力呼氣容積（FEV1）百分比預(yù)計值。

第一秒用力呼氣容積占用力肺活量之比（FEV1/FVC）。

3．COPD嚴(yán)重(yánzhòng)程度評估對確診為COPD的患者，可以根據(jù)其FEV1％預(yù)計值下降的幅度作出嚴(yán)重程度的分級（表略）2024/9/25共四十四頁3.運動能力(nénglì)評估

（1）平板或功率車運動試驗通過活動平板或功率車進(jìn)行運動試驗獲得最大吸氧量、最大心率、最大代謝當(dāng)量（METs）值、運動時間等相關(guān)量化指標(biāo)來評估(pínɡɡū)患者運動能力。

（2）定量行走評估對于不能進(jìn)行活動平板運動試驗的患者可行6分鐘或12分鐘行走距離測定，以判斷患者的運動能力及運動中發(fā)生低氧血癥的可能性。2024/9/25共四十四頁4.日常生活能力(nénglì)評測0級

——雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人，對日常生活無影響、無氣促。1級——一般勞動時出現(xiàn)(chūxiàn)氣促。2級——平地步行不氣促，速度較快或上樓、上坡時氣短。3級——慢走不到百步即有氣短。4級——講話或穿衣等輕微活時亦有氣短。5級——安靜時出現(xiàn)氣短，無法平臥。2024/9/25共四十四頁5.影像學(xué)檢查(jiǎnchá)

可見(kějiàn)兩肺紋理增粗、紊亂。并發(fā)肺氣腫時，可見(kějiàn)肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加。心臟常呈垂直位，心影狹長。

6.血氣分析

表現(xiàn)為動脈血氧分壓（Pa02）下降，二氧化碳分壓（PaC02）升高，pH值降低等?？沙霈F(xiàn)代償性呼吸性酸中毒。

2024/9/25共四十四頁7．心理(xīnlǐ)社會評估

護(hù)土應(yīng)詳細(xì)了解患者及家庭對疾病的態(tài)度，了解疾病對患者的影響，如心情、性格、生活方式的改變，是否感到焦急(jiāojí)、憂慮、恐懼、痛苦，是否悲觀失望，是否失去自信自尊、退出社會和躲避生活。2024/9/25共四十四頁三、康復(fù)護(hù)理措施

（一）保持和改善(gǎishàn)呼吸道的通暢

1．良姿位

患者采取坐位或半臥位，有利于肺擴張。

2．指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽

方法：先深吸氣，然后關(guān)閉喉頭增加氣道內(nèi)壓力，再收縮腹?。ㄍㄟ^增加腹腔壓力抬高膈肌）同時收縮肋間?。ü潭ㄐ乩皇蛊鋽U張）以提高(tígāo)胸腔內(nèi)壓，在肺泡內(nèi)壓力明顯增高時突然將聲門打開，即可將痰液隨噴出氣流排出。

2024/9/25共四十四頁有效(yǒuxiào)的咳嗽訓(xùn)練

1、患者處于放松舒適姿勢，坐位或身體前傾，頸部稍微屈曲。2、患者掌握膈肌呼吸，強調(diào)深吸氣。3、治療師示范咳嗽及腹肌收縮。4、患者雙手置于腹部且在呼氣時做3次哈氣(hāqì)以感覺腹肌的收縮。5、患者練習(xí)發(fā)“K”的聲音以感覺聲帶繃緊、聲門關(guān)閉及腹肌收縮。6、當(dāng)患者將這些動作結(jié)合時，指導(dǎo)患者做深且放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽。單獨呼氣時的第2個咳嗽比較有效。2024/9/25共四十四頁誘發(fā)咳嗽(késòu)訓(xùn)練

1、手法(shǒufǎ)協(xié)助咳嗽

適用于腹肌無力者（例如脊髓損傷患者）。手法壓迫腹部可協(xié)助產(chǎn)生較大的腹內(nèi)壓，進(jìn)行強有力的咳嗽。手法可由治療師或患者自己操作。（1）治療師協(xié)助方法（2）患者的自我操作2、傷口固定法3、氣霧劑吸入方法2024/9/25共四十四頁3．胸背部(bèibù)叩拍叩拍力可通過胸壁傳至氣道將支氣管壁上的分泌物松解。叩拍應(yīng)沿支氣管的走向從上往下拍或從下往上拍，從外向內(nèi)，叩拍時間1-5min。高齡(gāolíng)或皮膚易破損者可用薄毛巾或其他保護(hù)物包蓋在叩拍部位以保護(hù)皮膚。

2024/9/25共四十四頁背部(bèibù)叩擊手掌屈成杯狀，以腕力雙手交替拍打胸壁，使該部位的痰被引流，應(yīng)利用腕關(guān)節(jié)自然活動彎曲的力量注意勿叩擊骨突起處、脊椎骨及腰部(yāobù)以下2024/9/25共四十四頁4．體位(tǐwèi)引流

體位引流是依靠重力作用(zuòyòng)促使各肺葉或肺段氣道分泌物的引流排出。適用于神志清楚、體力較好，分泌物較多的老年人。2024/9/25共四十四頁

(1)引流體位的原則：

體位的擺放以支氣管解剖為基礎(chǔ)(jīchǔ)，病變肺部處于高位，引流支氣管開口向下，使痰液順體位引流排出。配合飲溫水、支氣管濕化、霧化吸入、化痰和支氣管解痙藥、胸部擴張練習(xí)、有效咳嗽及局部扣擊等。

2024/9/25共四十四頁(2)體位引流(yǐnliú)方法：

每天做2~3次，總治療時間30~45min，每種體位維持5~10min。宜在早晨清醒后作體位引流。為了預(yù)防胃食管反流、惡心和嘔吐，應(yīng)在飯后1-2h進(jìn)行頭低位引流。引流過程(guòchéng)中需注意生命體征的變化。2024/9/25共四十四頁肺部解剖(jiěpōu)圖右側(cè)(yòucè)上葉：尖段、后段、前段中葉：外側(cè)段、內(nèi)側(cè)段下葉：尖段、內(nèi)側(cè)底段、前底段、外側(cè)底段、后底段左側(cè)上葉：尖段、后段、前段、上舌段、下舌段下葉：尖段、內(nèi)側(cè)底段、前底段、外側(cè)底段、后底段2024/9/25共四十四頁改良體位(tǐwèi)引流法體位引流肺段左90°側(cè)臥位右90°側(cè)臥位右肺中葉側(cè)區(qū)，右肺下葉側(cè)底區(qū)左肺上葉舌葉，左肺下葉側(cè)底區(qū)左45°仰臥位右45°仰臥位右肺中葉內(nèi)區(qū)，右肺下葉前底區(qū)左肺下葉前底區(qū)左45°俯臥位右45°俯臥位右肺下葉后底區(qū)左肺下葉后底區(qū)2024/9/25共四十四頁體位(tǐwèi)引流體位(tǐwèi)2024/9/25共四十四頁（二）呼吸(hūxī)訓(xùn)練

1.放松練習(xí)

患者可采取臥、坐、站體位，放松全身肌肉。是對不易松弛的患者教給放松技術(shù)(jìshù)，還可作肌緊張部位節(jié)律性擺動或轉(zhuǎn)動以利于該部肌群的放松。放松練習(xí)有利于氣急、氣短癥狀的緩解。

2024/9/25共四十四頁2.腹式呼吸(hūxī)(重建生理性呼吸模式)是進(jìn)行慢阻肺康復(fù)的重要措施。腹式呼吸的關(guān)鍵，在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運動中的活動。放松呼吸肌群，避免上胸部活動；主動吸氣，被動緩慢(huǎnmàn)、深長地呼氣，但要避免過度通氣。2024/9/25共四十四頁腹式呼吸(hūxī)方法患者處于(chǔyú)舒適放松姿勢，斜躺坐姿位。治療師將手放置于前肋骨下方的腹直肌上。讓患者用鼻緩慢地深吸氣，患者的肩部及胸廓保持平靜，只有腹部鼓起。然后讓患者有控制地呼氣，將空氣緩慢地排除體外。重復(fù)上述動作3~4次后休息，不要讓患者換氣過度。2024/9/25共四十四頁腹式呼吸(hūxī)讓患者將手放置于腹直肌上，體會腹部(fùbù)的運動，吸氣時手上升，呼氣時手下降。當(dāng)患者學(xué)會膈肌呼吸后，讓患者用鼻吸氣，以口呼氣。讓患者在各種體位下（坐、站）及活動下（行走、上樓梯）練習(xí)膈肌呼吸。

2024/9/25共四十四頁腹式呼吸(hūxī)注意(zhùyì)點：

-放松輔助呼吸肌群，避免上胸部活動-呼吸節(jié)律應(yīng)緩慢、深長

-避免用力呼氣和呼氣過長,以免發(fā)生喘息、憋氣,支氣管痙攣

-深呼吸練習(xí)時允許每次練3-4次吸/呼氣,

避免過度通氣2024/9/25共四十四頁腹式呼吸(hūxī)與日?；顒酉鄥f(xié)調(diào)原則：

-運用腹式呼吸

-身體(shēntǐ)屈曲時呼氣，伸展時吸氣

-用力時呼氣，放松時吸氣

-步行/上下樓梯時步伐配合呼吸節(jié)奏

-避免活動中憋氣2024/9/25共四十四頁3.縮嘴呼吸(hūxī)訓(xùn)練：也稱吹笛樣呼氣法。用鼻深吸氣，同時關(guān)閉嘴；然后(ránhòu)縮嘴為吹口哨狀緩慢呼氣；吸呼比率1：2~5；呼吸頻率<20次/分。

(在呼氣過程中通過縮嘴，限制呼氣氣流，防止肺泡、氣管迅速塌陷，促進(jìn)更多殘留氣體排出，改善通氣量)2024/9/25共四十四頁吹笛(chuīdí)式呼吸

(pursed-lipbreathing)方法患者處于舒適放松姿位。呼氣時必須被動放松，并且避免腹肌收縮(shōusuō)。指導(dǎo)患者緩慢地深吸氣。然后讓患者輕松地做出吹笛姿勢呼氣。2024/9/25共四十四頁

4．緩慢呼吸

COPD患者R淺而快，解剖死腔比值增加，緩慢R有助減少無效腔。

初練者應(yīng)避免由過多的深呼吸而發(fā)生過度通氣綜合征，可每練習(xí)(liànxí)3~5次后暫停數(shù)分鐘，然后再練，如此反復(fù)直到完全掌握。

2024/9/25共四十四頁（三）提高(tígāo)活動能力1．氧療每天持續(xù)低流量(小于5L/min)吸氧15小時(xiǎoshí)，可改善活動協(xié)調(diào)性、運動耐力和睡眠。

2024/9/25共四十四頁（三）提高活動(huódòng)能力

2．有氧訓(xùn)練(xùnliàn)（步行為主）

通?？勺髯詈唵蔚?2min行走距離測定，了解患者的活動能力。然后采用亞極量行走和登梯練習(xí),改善耐力。開始進(jìn)行5min活動，休息適應(yīng)后逐漸增加活動時間。當(dāng)患者能耐受20min/次運動后。即可以增加運動。每次運動后心率至少增加20％～30％，并在停止運動后5～l0min恢復(fù)至安靜值。2024/9/25共四十四頁（三）提高(tígāo)活動能力

3.提高上肢活動能力