急診醫(yī)學(xué)-急性胸痛的診療

急性胸痛的診斷與治療CONTENTS目錄1

定義2

病因3

臨床表現(xiàn)4

5

輔助檢查6

治療原則處理流程一、定義急性胸痛：突然發(fā)生的胸痛。急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的病人群，約占急診內(nèi)科病人5%-20%，三級醫(yī)院約20％～30%胸痛其病因較多，臨床的危險性和預(yù)后差異較大，有的病變局限或淺表，可能無重要的臨床意義；而有些病變危重，可隨時威脅生命。冠心病、心絞痛：急性心肌梗死：急性非特異性心包炎動脈夾層動脈瘤心血管系統(tǒng)疾病：二、病因肺臟疾?。鹤园l(fā)性氣胸肺栓塞肺炎肺癌二、病因胸膜疾?。盒啬ぱ桌哕浌茄仔乇谏窠?jīng)病變二、病因胸壁疾病：肋軟骨炎胸壁神經(jīng)病變二、病因消化系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳鞑兪车兰∪獐d攣二、病因胸部包括許多肌肉、骨骼、肌腱和軟骨，任何一成分扭傷和損失都會造成疼痛。肌肉骨骼原因：二、病因精神原因：焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作可引起胸痛。通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，可為鈍痛或尖銳痛，常伴有氣短、不能深吸氣。二、病因急性胸痛不同病因的預(yù)后區(qū)別可能致命的胸痛UAAMI主動脈夾層肺栓塞氣胸，尤其是張力性氣胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋軟骨炎心神經(jīng)官能癥等部位和放射性質(zhì)時限誘發(fā)因素緩解因素伴隨癥狀胸痛詢問的清單

三、急性胸痛的臨床表現(xiàn)部位提示胸骨后：心絞痛

心梗

主動脈夾層食管疼痛心前區(qū)：心絞痛心梗

心包炎肋軟骨炎帶狀皰疹胸部側(cè)面：胸膜炎肺栓塞肋間肌炎肝痛心尖區(qū)（左乳頭下）：功能性胸痛三、急性胸痛的臨床表現(xiàn)放射部位的提示放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)：APAMI心包炎放射到背部：主動脈夾層三、急性胸痛的臨床表現(xiàn)性質(zhì)的提示壓迫性、壓榨性、悶漲感：支持心肌缺血性疼痛刀割樣銳痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂樣劇痛：主動脈夾層、氣胸針扎樣、電擊樣：功能性疼痛肋間神經(jīng)炎帶狀皰疹三、急性胸痛的臨床表現(xiàn)誘發(fā)和緩解因素的提示心肌缺血性胸痛常由勞力或情緒激動誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解非心肌缺血性胸痛食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)，硝酸甘油緩解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動時加重肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動加重三、急性胸痛的臨床表現(xiàn)時限的提示瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛2至10分鐘：心絞痛10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛30分鐘或持續(xù)數(shù)小時：AMI、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹、肌痛三、急性胸痛的臨床表現(xiàn)伴隨癥狀的提示胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克－－見于AMI、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血－－見于肺栓塞、支氣管肺癌胸痛伴發(fā)熱－－見于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困難－－提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫胸痛伴吞咽困難－－見于食道疾病胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁－－功能性胸痛三、急性胸痛的臨床表現(xiàn)血常規(guī)心肌酶學(xué)肌鈣蛋白D-dimer動脈血?dú)獯蟊銤撗狤CGX-ray腹部B超心臟超聲主動脈螺旋CT四、輔助檢查五、胸痛的急診處理原則快速排除最危險、最急的疾病；不確診的胸痛患者常規(guī)留觀6h以上，觀察演變，預(yù)防出現(xiàn)離院后猝死。判斷病情嚴(yán)重性(生命體征)獲取病史、體征立即開始穩(wěn)定生命體征治療實(shí)驗(yàn)室檢查器械檢查ACS處理方案針對性治療動脈夾層處理方案肺栓塞處理方案氣胸處理留觀6小時以上……六、胸痛的診治流程常見的急性胸痛急診常見的致命胸痛不穩(wěn)定心絞痛癥狀：新發(fā)或加重/胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨感/向頸部下頜左肩左臂放射/持續(xù)2-10分鐘或更久/硝酸甘油可以緩解體征：多無明顯體征輔助檢查：ECG異常心肌酶學(xué)多正常處理：供氧－開通靜脈通道－監(jiān)護(hù)BP、HR、P、R心律、癥狀變化“MONA”（嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林）急性心肌梗死癥狀：突然發(fā)生/胸骨后中上段/劇烈持久逐漸加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至無名指/常伴有出汗恐懼/疼痛的性質(zhì)為壓榨樣瀕死感/休息或含硝酸甘油不能緩解病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史體征：皮膚濕冷心音低鈍可有奔馬律雜音輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性的演變處理：冠脈再通治療（UK、r-tPA、PCI）;基礎(chǔ)治療主動脈夾層癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛/放射到背部/常規(guī)劑量嗎啡難以奏效/疼痛一發(fā)作就痛到極點(diǎn)/可有暈厥病史：多見于40歲以上男性/90％以上有高血壓或Marfan綜合癥體征：有煩躁不安/面色蒼白/皮膚濕冷等休克征象/血壓輕度下降或反而增高/頸部異常搏動/新發(fā)雜音輔助檢查：UCG/CT/MRI/主動脈造影可顯示真假兩腔處理：降壓：ACEICCB抑制心肌收縮：?受體阻滯劑恬爾心維拉帕米止痛鎮(zhèn)靜張力性氣胸癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇/部位較局限/嚴(yán)重呼吸困難、恐懼病史：常有用力或屏氣的病史體征：血壓大幅度波動/氣促/一側(cè)胸廓飽滿/氣管偏移/叩呈鼓音/呼吸音減弱或消失輔助檢查：PaO2降低胸部X線可確診處理：緊急胸穿抽氣胸腔閉式引流肺栓塞癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛/呼吸困難/咯血/暈厥/胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇病史：多有高凝傾向體征：血壓低/頸靜脈怒張/可聽到胸膜摩擦音輔助檢查：胸部Ⅹ線見梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對肺門/約26％的病人ECG出現(xiàn)SIQⅡTⅢ/血?dú)夥治鯬aO2降低/選擇性肺動脈造影和肺灌注顯像可以確診處理：溶栓(r-tPA)、抗凝、擴(kuò)容病例張某，男，45歲，因胸悶1小時余于入急診科。訴1小時前吃檳榔時突起胸悶，壓榨感，以胸骨后為主，不放射，伴出汗，持續(xù)不緩解，含救心丸無效。嘔吐胃內(nèi)容物兩次。既往無特殊病史。BP82/50mmHg痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齊，心音低，無雜音。腹部(－)。ECG示II,III,avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高心肌酶學(xué)：正常

病例1病例2陳某，男，67歲，因胸痛半小時余入急診科。訴起床后大便時突發(fā)胸痛，以胸骨后為主，放射到背部，疼痛劇烈，難以忍受，伴大