胰腎聯(lián)合移植術(shù)質(zhì)量控制標準

PAGEPAGE5胰島細胞移植術(shù)質(zhì)量控制標準胰島細胞移植是治療胰島素依賴性糖尿病(insulindependentdiabetesmellitus,IDDM)即1型糖尿病較理想的方法,是在今后數(shù)年內(nèi)使患者延長生命、提高生活質(zhì)量的有效治療手段。實施臨床胰島細胞移植手術(shù)的技術(shù)難度大，設(shè)備要求高，費用昂貴。為保護病人權(quán)益，規(guī)范胰島細胞移植手術(shù)的臨床使用，保障群眾健康，制定本項目技術(shù)質(zhì)量控制標準。[機構(gòu)設(shè)置需求]三級醫(yī)院或具備三級醫(yī)院技術(shù)水平的?？漆t(yī)院；具備開展胰島移植診療項目的設(shè)備條件、技術(shù)人員和工作基礎(chǔ)；法律或主管部門要求的其他條件。[設(shè)施要求]1、有獨立病區(qū)，專用病床10張以上，病房和病床設(shè)置符合要求專供移植病人使用的層流病房（500個/立方米細菌含量以下）；病房分普通區(qū)、隔離區(qū)和緩沖區(qū)，配備中心吸氧、中心吸引和閉路電視監(jiān)視系統(tǒng)和空氣凈化消毒設(shè)備等，2、具備國家技術(shù)標準的重癥監(jiān)護病房（ICU），病床5張以上，設(shè)備齊全，如空氣凈化設(shè)備、多功能監(jiān)測儀、呼吸機、床邊B超等設(shè)備，并配備生物轉(zhuǎn)流泵、血液回收器、血液、生化監(jiān)測儀器等；3、手術(shù)室40平方米以上，布局合理，符合層流潔凈無菌要求；4、臨床移植實驗室：開展生化、血液、免疫、病原體和病理檢查；開展快速組織配型(HLA)、淋巴毒性試驗(CDC)、群體反應(yīng)抗體(PRA)測定、排斥反應(yīng)的診斷和監(jiān)測、多種免疫抑制劑(CSA、FK506)濃度測定等。5、細胞培養(yǎng)室：應(yīng)包括CO2恒溫孵箱、倒置生物顯微鏡、普通光學(xué)顯微鏡、生物潔凈工作臺，低溫超速離心機、液氮儲藏罐、酶標儀、恒溫水浴箱、紫外透射分析儀、流式細胞儀等細胞培養(yǎng)所需儀器。6、動物實驗室：開展動物胰島移植的實驗室及其必備設(shè)備。[設(shè)備要求]診斷監(jiān)測設(shè)備要求：（1）必備設(shè)備：計算機輔助X線斷層掃描（CT），快速冰凍切片設(shè)備，體外靜脈轉(zhuǎn)流泵，彩色多普勒超聲診斷設(shè)備，重癥監(jiān)護系統(tǒng),移動式X射線成像系統(tǒng)；胃腸纖維內(nèi)窺鏡,肺功能測定儀（2）應(yīng)有設(shè)備：數(shù)字化減影血管造影（DSA），酶譜檢測儀，激素檢測儀，細胞免疫功能檢測儀。手術(shù)設(shè)備要求：必備設(shè)備：肝腎移植手術(shù)專用器械、心電監(jiān)護除顫儀等移植必備手術(shù)設(shè)備，有冷光源等良好的照明設(shè)備、體外循環(huán)機、血液透析濾過儀。[技術(shù)人員要求]所有技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊的在編或正式聘用人員。診斷人員要求：1名以上移植實驗室醫(yī)生，具有中級以上技術(shù)職稱；3名以上肝膽胰影像學(xué)診斷醫(yī)生，其中高級技術(shù)職稱1名以上；2名以上胰腺病理診斷醫(yī)生，其中高級技術(shù)職稱1名以上。手術(shù)人員要求：（1）手術(shù)醫(yī)生：從事胰腺專業(yè)或內(nèi)分泌專業(yè)工作5年以上；手術(shù)主刀醫(yī)生為高級技術(shù)職稱，主刀醫(yī)生必須能夠完成5例以上胰島移植術(shù)，并在國內(nèi)外大的器官移植中心進修學(xué)習(xí)胰島移植半年以上；能獨立完成和指導(dǎo)下級醫(yī)師完成胰島的分離、純化和保存等過程。（2）手術(shù)護士：2名以上技術(shù)熟練、具有肝膽胰外科知識的手術(shù)護士，其中護師以上技術(shù)職稱1名以上；（3）麻醉人員：2名以上熟悉肝膽胰外科和器官移植麻醉醫(yī)生組成的手術(shù)麻醉組，其中高級技術(shù)職稱1名以上。3、監(jiān)護室人員：5名以上熟悉重癥監(jiān)護專業(yè)和器官移植圍手術(shù)期的重癥監(jiān)護組，并在胰腺外科和泌尿外科輪科3月以上，其中高級技術(shù)職稱2名以上。4、其他人員：實驗室技師，具有中級以上技術(shù)職稱1名以上。[綜合技術(shù)要求]1、手術(shù)實施單位有較強的肝膽胰外科和胰島移植的工作基礎(chǔ)。2、每年必須成功完成50例以上腎臟移植手術(shù)治療，20例以上肝臟移植手術(shù)、5例以上胰島移植手術(shù)治療，1年存活率達90%以上。病歷書寫、記錄符合要求。[管理制度]1、一般管理制度：醫(yī)院管理要求建立的有關(guān)管理制度完善，如病案管理、質(zhì)量控制、院內(nèi)感染控制、儀器設(shè)備管理制度等；2、專項管理制度：多器官移植?？葡嚓P(guān)人員分工與職責(zé)；多器官移植診治技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程；多器官移植管理機構(gòu)及相應(yīng)管理制度。3、成立醫(yī)學(xué)倫理機構(gòu)，并有相應(yīng)工作制度[手術(shù)適應(yīng)證]1、自體胰島移植主要適應(yīng)證為慢性胰腺炎全胰切除后所致的外科源性糖尿病2、同種異體胰島移植主要適應(yīng)證為ＩＤＤＭ和上腹部惡性腫瘤聯(lián)合臟器切除后所致的外科源性糖尿病。目前ＩＤＤＭ實施胰島移植的標準為:①18～65歲。②ＩＤＤＭ病史>5年。③外源性胰島素強化治療仍不能控制血糖。④低血糖發(fā)作伴意識障礙。⑤在一年半內(nèi)有二次以上因難以控制的血糖的住院史。⑥伴有糖尿病并發(fā)癥,如視力模糊、腎功能損害、神經(jīng)性疼痛、心血管病變等。[手術(shù)禁忌證]1、患有不可根治的腫瘤和精神病患者2、因糖尿病引起的嚴重并發(fā)癥如進行性周圍肢端壞死、嚴重冠心病伴有心絞痛或難治性心功能不全、難治性周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致臥床不起以及嚴重植物神經(jīng)損害出現(xiàn)胃麻痹或膀胱麻痹都屬禁忌。[胰島胰植物的來源]1、理想供體：胰島豐富的胎胰組織2、年齡在45歲以下、胰腺功能正常的無重大傳染病腦死亡者胰腺組織[胰島分離的質(zhì)量控制]1、人胎胰組織培養(yǎng)：水囊引產(chǎn)胎兒冷藏，1-2小時內(nèi)完成組織培養(yǎng)；37℃、含20%人血清RPMI1640培養(yǎng)液、PH7.1-7.2條件下氣液界面培養(yǎng)；2、成人胰島：Ricordi胰島自動分離法是胰島分離技術(shù)的突破,該法能最小化對胰島的損傷,明顯提高有活性的胰島產(chǎn)量,以達到最佳移植效果,現(xiàn)已被廣泛采用；8小時內(nèi)完成。3、胰島質(zhì)量監(jiān)控：雙硫腙（DTZ）染色評定胰島數(shù)量、純度；丫啶橙(AO)-淀丙啶（PI）雙色熒光染色和葡萄糖灌流胰島判斷胰島活性；胰島微生物篩選檢查。[胰島保存的質(zhì)量控制]1、37℃、含20%人血清RPMI1640培養(yǎng)液、PH7.1-7.2條件下氣液界面培養(yǎng)2、胰島冷藏于4℃-10℃的晶體或膠體溶液內(nèi)，不超過6天3、液氮深低溫保存：最好方法[胰島移植量的質(zhì)量控制]移植胰島的量應(yīng)在8000IEQ（150μm）/Kg體重以上；純度〉80%；活性〉80%[胰島移植部位的選擇]門靜脈；小網(wǎng)膜腔；肝、腎、脾包膜；肌肉內(nèi)：血管不夠豐富；肝內(nèi)和胰內(nèi)：較理想部位[胰島移植的效果評定]1、胰島功能：空腹與胰高糖素刺激后或餐后血清C-肽水平，如持續(xù)明顯降低，提示胰島移植物功能喪失。2、糖代謝控制：空腹和餐后血糖濃度接近正?；虮３衷谡７秶?；糖基化血紅蛋白接近7%。3、糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展延緩或減輕[胰島移植的抗排斥治療]人胎胰島移植后常規(guī)抗人ALG/ATG短程治療。2、不含激素的免疫抑制治療方案。使用賽呢哌作免疫抑制誘導(dǎo),以雷帕霉素(0.1ｍｇ/Kｇ,維持血藥濃度12～15ng/ml)和低劑量FK506(1mg/bid,控制血藥濃度3～6ng/ml)為主要免疫抑制劑。[胰島移植的免疫保護]采用抗ＣＤ3單克隆抗體阻止Ｔ細胞活化?？梗茫?54單克隆抗體封閉活化的Ｔ細胞。輸注供體的骨髓細胞造成嵌合狀態(tài)來誘