慢性阻塞性肺疾病的急性加重診療規(guī)范

慢性阻塞性肺疾病的急性加重一、實驗室檢查及其他監(jiān)測指標胸部影像學、動脈血氣分析、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項、乳酸、C反應蛋白、降鈣素原、SSA、凝血功能、痰涂片、痰培養(yǎng)、NT-proBNP、肌鈣蛋白、D-二聚體、心電圖二、治療：（一）AECOPD患者有創(chuàng)機械通氣的指征：（1）不能耐受NIV或NIV治療失敗(或不適合NIV);(2)呼吸或心臟驟停;(3)精神狀態(tài)受損,嚴重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制;(4)嚴重誤吸或持續(xù)嘔吐;(5)長期不能排出呼吸道的分泌物；（6）嚴重的血流動力學不穩(wěn)定,對液體療法和血管活性藥物無反應；（7）嚴重的室性心律失常；（8）威脅生命的低氧血癥,不能耐受NIV。（二）藥物治療１．支氣管舒張劑：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、異丙托溴銨霧化吸入溶液、靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物(茶堿或氨茶堿)２．糖皮質(zhì)激素：AECOPD患者全身應用糖皮質(zhì)激素可縮短康復時間,改善肺功能(如FEV1)和氧合,降低早期反復住院和治療失敗的風險,縮短住院時間?？诜瞧べ|(zhì)激素與靜脈應用糖皮質(zhì)激素療效相當。ICU患者建議靜脈給藥。霧化吸入布地奈德8mg與潑尼松龍40mg療效相當,且不良反應少,對空腹血糖影響小。3.抗菌藥物：指征：抗菌藥物應用指征包括:(1)呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿性3種癥狀同時出現(xiàn);(2)僅出現(xiàn)其中2種癥狀,但包括痰液變膿性;(3)嚴重的急性加重,需要有創(chuàng)機械通氣或NIV。如果只有2種加重癥狀,但無痰液變膿性或者只有1種急性加重的癥狀時,一般不建議應用抗菌藥物。初始抗菌治療的建議AECOPD患者通?？煞殖?組。A組:無銅綠假單胞菌感染危險因素;B組:有銅綠假單胞菌感染危險因素。后者包括:(1)近期住院史。(2)經(jīng)常(>4次/年)或近期(近3個月內(nèi))抗菌藥物應用史。(3)氣流阻塞嚴重(穩(wěn)定期FEV1%pred<30%)。(4)應用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松>10mg/d)（1）對于無銅綠假單胞菌感染危險因素的患者,可選用阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星或莫西沙星。(2)對于有銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌感染危險因素的患者,可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星足夠劑量服。重癥患者選擇環(huán)丙沙星和(或)有抗銅綠假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物,聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物靜脈滴注（3）對于多重耐藥銅綠假單胞菌感染，聯(lián)合用藥治療的效果優(yōu)于單藥治療。選擇具有抗銅綠假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類，聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類藥物。對于泛耐藥銅綠假單胞菌感染，還可以選擇以多粘菌素為基礎的聯(lián)合治療方案，如多粘菌素聯(lián)合抗銅綠假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類、環(huán)丙沙星或磷霉素。對于全耐藥銅綠假單胞菌感染，甚至需要選擇以多粘菌素為基礎的三聯(lián)治療：多粘菌素+抗銅綠假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星、多粘菌素+抗銅綠假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類+磷霉素。（4）對于多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，根據(jù)藥敏選擇抗菌藥物，推薦聯(lián)合用藥、較大藥物劑量使用、延長療程、根據(jù)藥代動力學/藥效學理論指導合適的給藥方案。聯(lián)合治療方案包括：嗜麥芽窄食單胞菌：腸桿菌科細菌MRSA抗真菌治療：繼發(fā)侵襲性支氣管-肺曲霉病，病死率高，常用藥物：兩性霉素B、伏立康唑、泊沙康唑及卡泊芬凈。4．經(jīng)驗性抗病毒治療的問題:不推薦AECOPD患者進行經(jīng)驗性抗流感病毒治療,包括鼻病毒。僅僅在出現(xiàn)流感癥狀(發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)時間<2d并且處于流感暴發(fā)時期的AECOPD高危流感患者方可嘗試使用,如神經(jīng)氨酸酶抑制劑等。5．其他治療措施:在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當補充液體和電解質(zhì);注意維持液體和電解質(zhì)平衡;注意營養(yǎng)治療,對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或給予靜脈高營養(yǎng);注意痰液引流,積極排痰治療(如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法);識別并治療伴隨疾病(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓等并發(fā)癥)及并發(fā)癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等)。(三)機械通氣AECOPD患者機械通氣目的:(1)糾正嚴重的低氧血癥,改善重要臟器的氧供應;(2)治療急性呼吸性酸中毒,糾正危及生命的急性高碳酸血癥;