皮片移植診療規(guī)范

皮片移植皮膚游離移植又稱為皮片移植。它是整形外科治療中最基本、最常用的一種封閉傷口和消滅創(chuàng)面的簡單而有效的方法。根據(jù)皮膚移植的解剖厚度，皮片移植可分為：1．刃厚皮片（表層皮片，不帶真皮）。2．中厚皮片：(1)薄中厚皮片。(2)厚中厚皮片。3．全厚皮片。4．真皮下血管網(wǎng)皮片。一、中厚皮片移植中厚皮片（斷層皮片）的厚度包括表皮和部分真皮，相當于全層皮膚厚度的1/3～3/4。按其厚度又分為薄、厚兩種。薄中厚皮片的厚度在成人為0.15-0.25mm，厚中厚皮片的厚度為0.625～0.75mm。中厚皮片兼有刃厚度片（表層皮片）和全厚皮片的優(yōu)點?！具m應(yīng)證】1．無菌手術(shù)創(chuàng)面。2．新鮮創(chuàng)傷的皮膚缺損。3．健康的肉芽創(chuàng)面。4．深二度或三度燒傷切削痂后的創(chuàng)面?！竟﹨^(qū)選擇】1．局部皮膚無炎癥、無病損、位置隱蔽。2．常選用腹部、胸部或四肢隱蔽部位。3．盡可能選用皮膚色澤、質(zhì)地與植皮區(qū)近似的部位。4．植皮區(qū)如為污染創(chuàng)面，供區(qū)應(yīng)選擇遠離植皮區(qū)的部位?！拘g(shù)前準備】1．全身準備：一般情況良好，血紅蛋白在80g／L以上，血漿蛋白在50g／L以上。2．新鮮創(chuàng)面準備：患者到院后，原則上應(yīng)及時清創(chuàng)，臨床上在受傷后6～8h，頭面部12h以內(nèi)，經(jīng)清創(chuàng)、仔細止血后，可行斷層皮片移植，但尚須考慮受傷部位、受傷原因、污染情況、時令季節(jié)等因素，個別情況可延至1～3d。3．肉芽創(chuàng)面準備(1)有條件時創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗。(2)盡可能清除創(chuàng)面的壞死組織，交換敷料，使肉芽致密、顏色紅潤、無水腫、無過度增生、無積膿、無急性炎癥的健康肉芽創(chuàng)面。4．供區(qū)準備：術(shù)前1d剃毛、肥皂水洗凈?！臼中g(shù)方法】1．麻醉：根據(jù)手術(shù)部位、患者情況、創(chuàng)面大小等選用局部麻醉、區(qū)域麻醉或全身麻醉。2．皮片切?。褐财^(qū)創(chuàng)面小的可以用手術(shù)刀直接取下，再修剪制備成所需皮片厚度，創(chuàng)面直接拉攏縫合。大的創(chuàng)面可用直血管鉗夾持保險刀片、滾軸式取皮刀、鼓式取皮刀或電、氣動取皮機切取。切取的厚度決定于刀片與皮膚表面的角度和向下切割的壓力，角度愈大切皮愈厚，一般15～20切敢下的皮片以等滲鹽水紗布包裹待用。供區(qū)創(chuàng)面用一層凡士林紗布覆蓋，再用紗布、棉墊覆蓋，加壓包扎，并妥善固定。3．皮片移植：將皮片置于受區(qū)創(chuàng)面，皮緣與創(chuàng)緣間斷縫合固定。多層干紗布加壓包扎，使皮片與創(chuàng)面緊密相貼。如受區(qū)在肢體，則應(yīng)妥善固定、抬高，防止皮片移動?！拘g(shù)后處理】1．一般臥床7～lOd，抬高患肢。下肢植皮臥床3～4周，下床初期可用彈力繃帶包扎，促進回流，直至皮片不出現(xiàn)水腫為止。2．污染創(chuàng)面和肉芽創(chuàng)面植皮后1～3d更換敷料檢查創(chuàng)面，無菌刨面植皮后8～l0d檢查創(chuàng)面，術(shù)后10～12d拆除縫線。3．有下列情況的可以選用抗生素(1)新鮮創(chuàng)傷創(chuàng)面植皮。(2)肉芽創(chuàng)面或污染手術(shù)后創(chuàng)面植皮?！咀⒁馐马棥?．取皮時隨時注意切下皮片的厚度，皮片半透明，供區(qū)創(chuàng)面呈現(xiàn)彌漫性出血，表示皮片較??；皮片不透明、創(chuàng)面顏色微黃或間有黃色點狀出血，表示皮片較厚，可即時調(diào)整皮刀與皮面的角度，使皮片達到所需厚度。供區(qū)創(chuàng)面露出皮下脂肪的部位，應(yīng)及時予以縫合或另取刃厚皮片覆蓋。2．植皮創(chuàng)面如有肌腱、骨或有神經(jīng)干裸露時，須用組織瓣予以覆蓋，再行皮片移植術(shù)。3．皮片移植后加壓包扎非常重要，壓力要適中。壓力過小皮片下遺留死腔；過大阻礙受區(qū)創(chuàng)面血運，均影響皮片成活。4．術(shù)后24h一般疼痛都將逐漸減輕，若3d后疼痛劇烈，或呈跳痛、脹痛，提示有發(fā)生感染或血腫形成的可能，應(yīng)及時檢視傷口。5．在首次檢視創(chuàng)面時，要逐層揭開敷料，揭開最內(nèi)層敷料時注意防止移動皮舟。6．在肌腱、骨膜、神經(jīng)及大血管等裸露部位，中厚皮片仍不能起到保護作用，移植后效果也不理想。在這些部位以采用皮瓣移植為宜。7．中厚皮片移植后仍可發(fā)生色素沉著和攣縮現(xiàn)象，尤在面部進行手術(shù)時，效果有時仍不理想。二、全厚皮片移植全厚皮片包括皮膚的全層組織。皮片成活后攣縮程度最小，能耐受摩擦，皮膚質(zhì)地柔軟，活動度好，色澤變化也較少。在進行大面積全厚皮片移植時，供皮區(qū)還應(yīng)進行中厚皮片移植?！具m應(yīng)證】1．顏面部的創(chuàng)面。2．負重部位（如手幸、足底）的無菌創(chuàng)面。3．功能活動部位（如頸部）的無菌創(chuàng)面?！拘g(shù)前準備】1．供皮區(qū)的選擇：以色澤、質(zhì)地與缺損皮膚近似，又不影響外觀和功能為原則。常用的部位為耳后、上臂內(nèi)側(cè)、腹部等。切取的全厚皮片較大者，供區(qū)不能縫合，應(yīng)準備第二供區(qū)以切取斷層皮片修復(fù)全厚皮片供區(qū)創(chuàng)面。2．供皮區(qū)準備：手術(shù)前日剃毛、肥皂水清洗。【手術(shù)方法】1．選用局部麻醉、區(qū)域麻醉或全身麻醉。2．在供區(qū)按照植皮區(qū)創(chuàng)面的大小和形狀，用亞甲藍或甲紫標記出皮片切取范圍。3．沿標記線切開皮膚全層，用單鉤牽引皮片（或用絲線縫合一針），于深筋膜淺層銳性剝離切取皮片。如皮片附有脂肪組織，則用利剪剪除脂肪組織，用等滲鹽水紗布包裹待用。4.供區(qū)可直接縫合者予以縫合，否則切取中厚皮片修復(fù)。5．植皮區(qū)創(chuàng)面仔細止血后，將切取的全厚皮片置于創(chuàng)面，間斷縫合皮片緣與創(chuàng)緣?？p線加壓包扎?！拘g(shù)后處理】1．術(shù)后10～12d拆除縫線。2．其余術(shù)后處理同本章“中厚皮片移植”?！咀⒁馐马棥?.本法最適用于面積較小區(qū)域的畸形矯正，如眼瞼外翻、口唇外翻、鼻翼畸形等。由于小兒腹部皮膚組織松弛，可提供較大面積的全厚皮片。手術(shù)時可連同皮下組織一并切下后予以修剪。腹部創(chuàng)口進行拉攏縫合。但應(yīng)注意在未成年的患者，切忌使用帶有毛發(fā)區(qū)的全厚皮片，否則發(fā)育時植皮區(qū)將生長毛發(fā)，影響外觀。2．應(yīng)用足背、足弓部位的全厚皮膚，移植于手掌及足底負重部位，能耐受磨損和負重。3．大面積燒傷后面頸部的攣縮瘢痕，特別是口周、頰部和頸部的瘢痕，以及面部血管瘤和色素痣切除后的創(chuàng)面，使用中厚皮片移植常難達到良好效果，而應(yīng)用大塊的全厚皮片移植后?？色@得較滿意的療效。4．全厚皮片移植不適于肉芽創(chuàng)面的修復(fù)，但在經(jīng)過嚴格酌創(chuàng)面準備后也可考慮應(yīng)用。三、真皮下血管網(wǎng)皮片移植真皮下血管網(wǎng)皮片包括全層皮膚及真皮下的血管網(wǎng)，并常帶有少量皮下脂肪組織，是游離皮片中最厚的一種?！具m應(yīng)證】1．面部、前額及下瞼皮膚缺損的修復(fù)。2．輕度凹陷缺損部位的修復(fù)。因皮片較厚，具有薄皮瓣的作用，可改善外觀。3．手掌、足底等功能部位缺損也可試用本手術(shù)。如移植全部成活，或即使有散在小面積不成活，仍可耐磨和負重?！窘勺C】血運較差的部位、肉芽創(chuàng)面或感染創(chuàng)面應(yīng)慎用，因為不大可能成活。2．大面積的創(chuàng)面也不易成活。【術(shù)前準備】1．選擇色澤、質(zhì)地與缺損區(qū)近似的供皮區(qū)，真皮下血管網(wǎng)應(yīng)較豐富，切取皮片后不至于影響功能和外觀。2．切取的真皮下血管網(wǎng)皮片較大時，不能直接縫合創(chuàng)面，須另準備取斷層皮片的供區(qū)，以備修復(fù)真皮下血管網(wǎng)皮片供區(qū)之用。3．余同本章“中厚皮片移植”?！臼中g(shù)方法】1．根據(jù)缺損區(qū)創(chuàng)面的大小、形狀于供區(qū)做好標記。2．沿標記線切開皮膚，深達皮下脂肪層，連同部分脂肪層一同切下。3．制備真皮下血管網(wǎng)皮片時應(yīng)保留約lmm厚的皮下脂肪層，特別注意勿損傷皮下脂肪層間的真皮下血管網(wǎng)，盡量保持其完整性。如果能在放大鏡下仔細剔除真皮下血管之間的多余脂肪球，而保留完整的真皮下血管網(wǎng)，則能提高其成活率。4．將皮片移植于缺損區(qū)，間斷縫合，加壓包扎，固定。5．供區(qū)直接縫合或用中厚皮片修復(fù)。【術(shù)后處理】真皮下血管網(wǎng)皮片移植后，植皮區(qū)應(yīng)適當加壓包扎。宜在移植后2～3周更換敷料，不宜過早更換敷料。因真皮下血管網(wǎng)皮片從受區(qū)獲得血供的時間較長而困難。否則易發(fā)生水皰，表皮壞死，愈合后常遺留表淺瘢痕，色素加深或脫失，形成花斑狀外觀，影響療效。四、植皮失敗的原因及其預(yù)防一、皮片下血胂形成皮片移植后皮下出血，形成血腫，是植皮失敗最常見的原因。多在新鮮創(chuàng)面上植皮后發(fā)生，由于止血不徹底，或固定不妥造成創(chuàng)口出血以及患者凝血機制異常而致。皮片下形成血腫可使皮片部分或全部壞死。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)活動性出血或血腫形成，應(yīng)及時拆除敷料，清除血腫，再加壓包扎，皮片仍有成活的可能。預(yù)防皮片下血腫的措施為：1．術(shù)中充分止血，保證在無創(chuàng)面出血的情況下進行皮膚移植。2．皮片縫合后，在加壓包扎前，再檢查皮片下有無凝血塊。3．術(shù)后妥善固定植皮區(qū)。二、傷口感染植皮區(qū)感染時，常伴有傷口持續(xù)性疼痛、體溫升高及傷口膿性分泌物等。感染可造成皮片移植的失敗。大多數(shù)感染發(fā)生在肉芽創(chuàng)面上的植皮，在新鮮無菌創(chuàng)面上植皮時感染的機會較少。應(yīng)該強調(diào)術(shù)前細致的肉芽創(chuàng)面準備，重視無菌技術(shù)操作，術(shù)中徹底止血，防止血腫和死腔發(fā)生。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素。三、皮片移動皮片移植后要維持良好的固定。如因固定不良而致移動，可使皮片與創(chuàng)面間新生的毛細血管斷裂，皮片就不能及時獲得必需的營養(yǎng)而導(dǎo)致壞死。故良好的縫合固定以及術(shù)后的妥善制動是十分重要的。四、皮片壓力不當皮片上壓力應(yīng)適當。如壓力過小，皮片與創(chuàng)面接觸不嚴，出現(xiàn)死腔；壓力過大則新生血管向皮片生長受到影響，兩者均可由于缺乏營養(yǎng)而致皮片壞死。如皮片不加任何壓力，而采用暴露植皮時，在皮片植后2～3d內(nèi)必須隨時清除可能出現(xiàn)的皮片下積血、積液或積膿，以保持皮片與創(chuàng)面的嚴密接觸。五、皮膚移植床