急性冠脈綜合征的護(hù)理常規(guī)

急性冠脈綜合征的護(hù)理常規(guī)【概念】急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛，引起血栓形成所導(dǎo)致的冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重缺血甚至壞死，臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）的一組臨床綜合征?！咀o(hù)理措施】一、評估1.一般情況：神志、生命體征、飲食、睡眠、大小便、心理狀態(tài)、自理能力、家族史、用藥史、過敏史等。2.?？魄闆r：評估疼痛的部位及放射、性質(zhì)、誘發(fā)因素、影響疼痛的因素、伴發(fā)癥狀等，如患者面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征異常均屬危急狀態(tài)。3.患者評估：患者及家屬對相關(guān)知識的掌握和了解4.心理社會評估：有無緊張、焦慮、抑郁、易激惹、恐懼等心理異常二、病情觀察起?。篈CS的胸痛多在10min內(nèi)發(fā)展到高峰部位及放射：心絞痛或心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，也可向左頸或面頰部放射而被誤診為牙痛。性質(zhì)：典型的心絞痛和心肌梗死呈壓榨樣痛并伴有壓迫窒息感，而非典型疼痛表現(xiàn)為“脹痛”或“消化不良”等非特異性不適。持續(xù)時間及影響因素：一般持續(xù)2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min內(nèi)可緩解。誘因包括勞累、運(yùn)動、飽餐、寒冷、情緒激動等。UA胸痛誘因與性質(zhì)同前述，但是患者活動耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時間延長，程度加重，發(fā)作頻率增加。心肌梗死的胸痛持續(xù)時間常大于30min，硝酸甘油無法有效緩解。伴發(fā)癥狀：胸痛伴有血流動力學(xué)異常，如大汗、頸靜脈怒張、血壓下降或休克時，多見于致命性胸痛，多伴發(fā)惡心、嘔吐、呼吸困難等表現(xiàn)。但是，老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別。6.異常臨床體征：UA患者一般沒有異常的臨床體征，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音。心肌梗死的患者也可無臨床體征，部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔；部分患者可合并心律不齊，出現(xiàn)心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過速，特別要警惕室性心動過速和心室顫動。三、休息和體位安靜臥床休息。明顯呼吸困難和心功能不全的患者置于平臥位；心功能不全或急性肺水腫的患者，應(yīng)置于半坐位或坐位，必要時可使雙腿下垂。四、即刻護(hù)理措施：1.心電監(jiān)護(hù)：電極位置應(yīng)避開除顫區(qū)域和心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)位置。2.吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，使SPO2≥94%3.患者到達(dá)急診科10分鐘內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)甚或18導(dǎo)聯(lián)的心電圖（ECG）檢查，20分鐘內(nèi)完成床旁快速肌鈣蛋白測定。4.建立靜脈通路，保持給藥途徑暢通。5.按救治流程采取動脈、靜脈血標(biāo)本，監(jiān)測血常規(guī)、血?dú)夥治觥⑿募p傷標(biāo)記物、電解質(zhì)、凝血試驗(yàn)、肝腎功能等。6.對ACS的急性致命并發(fā)癥，如室顫、無脈性室速等，準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備，包括腎上腺素、除顫器、氣管插管等。7.如果病情允許，協(xié)助患者按醫(yī)囑接受X線胸片、CT、磁共振（MRI）等影像學(xué)檢查。五、用藥的觀察與護(hù)理1.小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑。2.血小板聚集：首劑嚼服阿司匹林300mg；替格瑞洛180mg，如不能得到則氯吡格雷300mg-600mg嚼服。3.抗缺血：硝酸甘油5-10ug/min起始泵入，每10-15分鐘增加5ug，直至癥狀緩解或出現(xiàn)副作用。患者收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低＞30%、擬診右心室梗死的STEMI患者不使用硝酸酯類藥物4.抗凝藥物：可用低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射。5.再灌注治療,建立急診綠色通道，經(jīng)患者家屬同意后，聯(lián)系心內(nèi)科行急診PCI或溶栓治療。再灌注心肌的治療與護(hù)理：起病3-6h，最多在12h內(nèi)。六、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：1.抗心律失常：頻發(fā)室性早搏或室性心動過速時，可用胺碘酮靜脈注射。室速引起血壓降低或發(fā)生室顫時，盡快采用直流電除顫。對緩慢心律失常，可用阿托品肌肉0.5mg注射,必要時重復(fù)使用，最大劑量不超過3mg。2.心源性休克處理：補(bǔ)充血容量，BP低于90mmHg及時給與血管活性藥物（如多巴胺）等藥物，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，保護(hù)腎功能。3.急性左心衰竭的監(jiān)測與處理：監(jiān)測液體出