檢驗(yàn)科病歷-文書(shū)模板

會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)檢驗(yàn)科病歷-文書(shū)模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]住址：[詳細(xì)住址]送檢日期：[具體年月日]二、主訴[簡(jiǎn)要描述患者因何種癥狀或問(wèn)題進(jìn)行檢驗(yàn)，如“乏力、消瘦1個(gè)月”“皮膚發(fā)黃2周”等。]三、現(xiàn)病史1.詳細(xì)起病過(guò)程：說(shuō)明癥狀出現(xiàn)的具體時(shí)間、可能的誘因。例如：“1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，逐漸加重，伴有食欲減退和體重下降?！?.癥狀特點(diǎn)：若有特定癥狀，描述其性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率等。比如“乏力為持續(xù)性，活動(dòng)后加重。皮膚發(fā)黃呈進(jìn)行性加重，無(wú)瘙癢?！卑殡S癥狀：是否有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、出血傾向等?！盁o(wú)發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐，近期未發(fā)現(xiàn)有出血點(diǎn)或瘀斑?！?.診療經(jīng)過(guò)：患者此前進(jìn)行過(guò)的相關(guān)檢查、治療及效果?！霸谏鐓^(qū)醫(yī)院做過(guò)血常規(guī)檢查，提示貧血，未進(jìn)行特殊治療?！彼摹⒓韧?.一般健康狀況：良好/一般/較差。2.疾病史：有無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史；有無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史；有無(wú)手術(shù)史、外傷史、輸血史等。例如：“既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制穩(wěn)定。無(wú)糖尿病、心臟病史。無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史。3年前曾因闌尾炎行闌尾切除術(shù)，無(wú)外傷史、輸血史?！?.藥物過(guò)敏史：對(duì)哪些藥物過(guò)敏?！皩?duì)青霉素過(guò)敏?！蔽?、個(gè)人史1.生活習(xí)慣：有無(wú)吸煙、飲酒史，吸煙量、飲酒量及年限?！拔鼰?0年，每天約10支；飲酒15年，每天約50ml白酒?！?.職業(yè)史：職業(yè)性質(zhì)，是否接觸有害物質(zhì)?！皬氖罗k公室工作，無(wú)特殊職業(yè)危害接觸?！?.飲食偏好：是否有特殊飲食偏好，如高鹽、高脂、高糖飲食等?！帮嬍晨谖镀?，喜食油膩食物?！绷?、家族史1.家族中有無(wú)類(lèi)似疾病患者?！凹易逯袩o(wú)類(lèi)似疾病患者。”2.有無(wú)遺傳疾病史。“否認(rèn)家族遺傳疾病史?！逼?、檢驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。描述是否有貧血、感染等異常。“血紅蛋白偏低，提示貧血。白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)正常，無(wú)感染跡象。”2.生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，直接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，間接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L。分析肝功能是否正常，有無(wú)黃疸等。“總膽紅素和間接膽紅素升高，提示可能有溶血性黃疸。谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶正常，肝功能無(wú)明顯損害?！蹦I功能：肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L。判斷腎功能是否正常?！凹◆湍蛩氐谡７秶鷥?nèi)，腎功能正常?！毖?、血脂等：空腹血糖[具體數(shù)值]mmol/L，總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L?！翱崭寡钦＃偰懝檀己透视腿テ?，提示血脂異常?！?.凝血功能：凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。評(píng)估凝血功能是否正常?！澳δ芨黜?xiàng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)?！?.免疫檢查：如乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒抗體等?！耙腋挝屙?xiàng)均為陰性，排除乙肝感染。丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒抗體均為陰性?！?.其他特殊檢查：根據(jù)病情需要進(jìn)行的特定化驗(yàn)項(xiàng)目，如甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物等，并描述結(jié)果?！凹谞钕俟δ苷?。腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)明顯異常。”八、診斷分析1.根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行初步分析，提出可能的診斷方向。如“結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)結(jié)果，考慮溶血性貧血可能，需進(jìn)一步檢查明確病因?！?.鑒別診斷：列出需要鑒別的疾病及鑒別要點(diǎn)?！靶枧c缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血等鑒別。缺鐵性貧血多有鐵攝入不足或慢性失血史，血清鐵降低；巨幼細(xì)胞貧血常有葉酸或維生素B??缺乏史，外周血涂片可見(jiàn)大細(xì)胞性貧血。”九、建議1.進(jìn)一步檢查建議：根據(jù)病情需要，提出進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目?！敖ㄗh進(jìn)行骨髓穿刺檢查，以明確貧血原因?！?.治療建議：針對(duì)可能的診斷提出相應(yīng)的治療建議。“對(duì)于溶血性貧血，應(yīng)進(jìn)一步查找病因，可給予糖皮質(zhì)激素等治療。對(duì)于高脂血癥，應(yīng)調(diào)整飲食，增加運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)可服用降