醫(yī)生泌尿科病歷問診模板

會計實操文庫醫(yī)生泌尿科病歷問診模板一、主訴相關問診1.詳細詢問癥狀出現的具體時間，精確到日甚至小時，以便了解病情的急緩程度。例如：“尿頻、尿急、尿痛具體是從哪一天的什么時間開始出現的呢？”2.詢問癥狀出現的頻率，包括每天、每小時的發(fā)生次數等。如：“尿頻的話，一天大概小便多少次？尿急發(fā)作的時候，間隔多久就會有一次強烈的尿意呢？尿痛的程度如何，從0到10分可以打幾分呢？”3.了解癥狀是否有加重的時間段，比如夜間是否更嚴重、活動后或休息時有無變化等。“夜間尿頻的情況會比白天更嚴重嗎？活動后這些癥狀是加重了還是減輕了呢？”二、現病史問診1.起病情況進一步詢問可能的誘發(fā)因素，如近期是否有過度勞累、憋尿、性生活、外傷、手術、導尿等情況。“在癥狀出現之前，有沒有長時間憋尿？最近性生活頻繁嗎？或者有沒有做過什么手術、受過外傷呢？”了解癥狀最初的表現形式，是突然出現還是逐漸加重。“一開始癥狀就這么明顯嗎？還是慢慢變得嚴重起來的呢？”2.主要癥狀特點對于尿頻，詢問每次尿量的多少，是尿量正常但次數增多，還是尿量也減少了?！懊看涡”愕牧看蟾庞卸嗌倌?？和平時相比有變化嗎？”尿急的程度，是否完全無法控制，甚至出現尿失禁的情況?！澳蚣钡臅r候，能忍住不去廁所嗎？有沒有出現過尿失禁的情況呢？”尿痛的具體部位，是尿道外口疼痛、尿道內疼痛還是整個會陰部疼痛。“尿痛具體是哪個位置疼呢？是尿道口疼，還是感覺里面疼，或者整個會陰部都疼呢？”3.病情發(fā)展與演變詢問癥狀是否有波動，比如有時輕有時重，是否有緩解的時期及緩解的方式。“這些癥狀有沒有時好時壞的時候呢？如果有，在什么情況下會緩解一些呢？”是否出現了新的癥狀，如血尿、腰痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、排尿困難等?！昂髞碛袥]有出現其他不舒服的癥狀呢？比如血尿、腰痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐或者感覺排尿不順暢呢？”4.伴隨癥狀如果有發(fā)熱，詢問發(fā)熱的最高體溫、發(fā)熱的規(guī)律（持續(xù)性還是間歇性）以及是否伴有寒戰(zhàn)等?！鞍l(fā)熱的時候體溫最高到多少度？是一直發(fā)熱還是間斷性的？有沒有寒戰(zhàn)呢？”若有腰痛，了解腰痛的具體部位、性質（鈍痛、脹痛、絞痛等）以及與排尿的關系。“腰痛在哪個位置呢？是哪種疼法？和排尿有關系嗎？比如排尿前后腰痛會不會加重或者減輕呢？”5.診療經過詳細詢問自行用藥的名稱、劑量、用藥時間以及效果如何。“你吃的左氧氟沙星膠囊是怎么吃的呢？吃了幾天了？癥狀有沒有一點好轉呢？”如果看過其他醫(yī)生或在其他醫(yī)院就診過，了解做過哪些檢查、診斷結果以及治療方案和效果?！爸叭e的地方看過嗎？做了哪些檢查呀？醫(yī)生怎么說的？給你用了什么治療方法，效果怎么樣呢？”三、既往史問診1.疾病史除了詢問高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史外，還可以詢問是否有泌尿系統(tǒng)的其他疾病史，如腎結石、腎囊腫、前列腺炎等?！耙郧坝袥]有得過腎結石、腎囊腫或者前列腺炎之類的泌尿系統(tǒng)疾病呢？”了解是否有免疫系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)疾病等可能影響泌尿系統(tǒng)的疾病。“有沒有免疫系統(tǒng)方面的疾病呢？或者神經系統(tǒng)的問題呢？”2.手術史詢問手術的具體名稱、時間以及手術原因，了解手術對泌尿系統(tǒng)的影響。“之前做闌尾切除術的時候，手術過程順利嗎？對泌尿系統(tǒng)有沒有什么影響呢？有沒有插過尿管呢？”3.藥物過敏史不僅詢問對青霉素過敏情況，還可以詢問是否對其他藥物、食物、接觸物等有過敏反應?！俺饲嗝顾兀€對什么東西過敏嗎？比如其他藥物、食物或者花粉之類的?！彼?、個人史問診1.生活習慣了解吸煙、飲酒的具體情況，包括吸煙的種類（如香煙、雪茄等）、飲酒的種類（如白酒、啤酒、紅酒等）以及吸煙、飲酒的年限、量的變化等?！澳愠榈氖鞘裁礋熝剑棵刻斐檫@么多煙有多少年了？喝酒的話，一般喝哪種酒？喝了多少年了？最近酒量有沒有變化呢？”詢問飲食習慣，是否偏好辛辣、油膩、高鹽等食物，以及飲水習慣，每天的飲水量大概是多少。“平時飲食習慣怎么樣？喜歡吃辣的、油膩的或者咸的食物嗎？每天喝多少水呢？”2.職業(yè)史詳細了解職業(yè)性質，是否需要長時間坐著、站立或者從事重體力勞動，是否接觸化學物質、放射性物質等可能影響泌尿系統(tǒng)的有害物質。“你的工作需要一直坐著或者站著嗎？還是要干重體力活呢？工作中會接觸到什么化學物質或者放射性物質嗎？”3.冶游史以恰當的方式詢問是否有不潔性生活史，包括性伴侶的數量、性行為的方式等，同時注意保護患者隱私。“在性生活方面，有沒有什么不注意衛(wèi)生的情況呢？性伴侶固定嗎？”五、家族史問診1.詢問家族中是否有泌尿系統(tǒng)疾病患者，如腎結石、腎炎、前列腺疾病等，了解疾病的具體類型和發(fā)病年齡?！凹依镉腥说眠^泌尿系統(tǒng)方面的