中醫(yī)培訓(xùn)課件：《骨傷科疾患常見癥狀的辯證論治》

骨傷科疾患常見癥狀的辯證論治

一引子

辯證的目的，是為了更好的施以治療。而辯證，是在望、聞、問、切四診或結(jié)合X線、實(shí)驗(yàn)室檢查所收集到的臨床資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷的辯證思維。

骨傷科疾患，雖然其病因諸多，病機(jī)復(fù)雜，但其臨床癥狀多表現(xiàn)為疼痛、腫脹、功能障礙，辯證應(yīng)重視八綱、臟腑與六經(jīng)辨證。但我院對(duì)骨傷科疾病的臨證多主張以氣血為綱，整體辯證，審證求因，始終圍繞氣血變化加以調(diào)治。二、辯證

（—）骨傷科疾病可以分為：損傷性疾病和骨病

（二）損傷性癥狀的辯證

人體遭受外力作用損傷后，引起氣血、營(yíng)衛(wèi)、皮肉、筋骨、筋絡(luò)、臟腑以及精津的病理變化，致使損傷局部和全身出現(xiàn)一系列相應(yīng)的癥狀，這些癥狀對(duì)診斷傷患部位、程度以及了解其發(fā)展過程、合并癥、預(yù)后、后遺癥等均有重要價(jià)值。（1）全身情況1)輕微損傷一般無全身癥狀2)損傷重者由于氣滯血瘀，往往有神疲納呆、夜寐不安、便秘、舌紫暗或有瘀斑、脈浮弦。3)若為婦女損傷，可見閉經(jīng)、痛經(jīng)，經(jīng)色紫暗有血塊4）若損傷后瘀血停聚，積瘀化熱，常有口渴、口苦、心煩、便秘、尿赤、舌紅、苔黃、脈浮數(shù)等熱證表現(xiàn)。5)嚴(yán)重?fù)p傷者可能出現(xiàn)面色蒼白、肢體厥冷、出冷汗、尿量下降、血壓下降、煩躁、脈微細(xì)或消失等休克現(xiàn)象。2）局部癥狀1)一般癥狀

疼痛:《素問》指出“氣傷痛，形傷腫。故先痛后腫者，氣傷形也，先腫后痛者，形傷氣也”傷后患處經(jīng)脈受損，氣機(jī)凝滯，經(jīng)脈阻塞，不通則痛，出現(xiàn)不同程度的疼痛。

氣滯之無形疼痛：痛無定處，范圍較廣，忽聚忽散，無明顯壓痛點(diǎn)。

氣閉、氣脫之劇烈疼痛：暈厥，神志昏迷。

痛在皮肉則營(yíng)衛(wèi)氣滯，傷處可直接壓痛或間接壓痛。

痛在筋骨則肝腎氣傷，氣血傷于內(nèi)，血瘀氣滯，為腫為痛，脹痛明顯。

腫脹青紫：凡創(chuàng)傷無論是閉合性或開放性的骨傷，筋傷和手術(shù)傷等，由于傷后患處絡(luò)脈受損，營(yíng)血離經(jīng)，阻塞絡(luò)道，瘀滯于皮膚腠理，“血有行，故病腫”，因而出現(xiàn)腫脹，腫脹嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)張力性水泡。若血行之道不得宣通，“離經(jīng)之血”較多，透過撕裂的肌膜與深筋膜，溢于皮下，一時(shí)不能消散，即成瘀斑。傷血者腫痛部位固定；瘀血經(jīng)久不散，變?yōu)樗迋?/p>

功能障礙：由于損傷后氣血阻滯引起劇烈疼痛，肌肉反射性筋攣以及組織器官的損害，可引起肢體或軀干發(fā)生不同程度的功能障礙。

傷在手臂——活動(dòng)受限

傷在下肢——步履無

力

傷在腰背——俯仰受阻

傷在關(guān)節(jié)——屈伸不力

傷在顱腦——神明失守

傷在肚腹——納呆脹滿

組織器官功能障礙可以逐漸恢復(fù)

組織器官器質(zhì)性損害其功能障礙不能完全恢復(fù)，須采用手術(shù)或其他有效的治療措施。

總之，疼痛、腫脹青紫、功能障礙是損傷性疾病的常見癥狀，由于氣血是相輔相成，相互依存，周流不息，循環(huán)全身，以營(yíng)養(yǎng)五臟、六腑、四肢百骸，故臨床多氣血兩傷，腫痛并見。2）特殊癥狀

筋骨損傷的特殊癥狀（1）畸形

（2）骨擦音或骨擦感

（3）異?；顒?dòng)

（4）關(guān)節(jié)盂空虛

（5）彈性固定

臟腑損傷的特殊癥狀：因損傷的部位不同，可表現(xiàn)一些特殊的體征。

顱底骨折——眼眶周圍遲發(fā)性瘀斑、腦脊液外

溢。

硬膜外血腫——中間清醒期

多跟多段肋骨骨折——反常呼吸

腹腔內(nèi)臟損傷——腹膜刺激征

腎臟損傷——肉眼血尿或鏡下血尿（三）骨病的癥狀辯證

骨骼、關(guān)節(jié)及其周圍筋肉的疾病，稱為骨病。骨病不僅產(chǎn)生局部組織破壞和功能障礙，而且可以影響整個(gè)機(jī)體的形態(tài)和功能。因此，骨病也可以出現(xiàn)一系列全身與局部的癥狀和體征。1、全身癥狀

先天性關(guān)節(jié)畸形、良性腫瘤、筋攣、骨關(guān)節(jié)退行性疾病等，對(duì)整個(gè)機(jī)體影響較小，故全身癥狀不明顯。（1）骨癰疽：寒戰(zhàn)高熱、出汗、煩躁不安、口渴、舌紅苔黃、脈數(shù);膿腫潰破后體溫下降，全身癥狀消失。（2）骨癆

陰虛火旺——骨蒸潮熱、盜汗、口燥咽干、舌紅少

苔或無苔、脈沉細(xì)數(shù)

氣血兩虛——后期出現(xiàn)消耗性病容、倦怠乏力、舌

淡苔白、脈濡細(xì)（3）痹癥：發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩躁不安（4）痿癥：面色無華、食欲減退、肢體痿軟無力、脈細(xì)（5）惡性腫瘤晚期：精神萎靡、食欲減退、消瘦、貧血的惡病質(zhì)癥狀2、一般癥狀（1）疼痛：不同類型或病程的骨病發(fā)生疼痛的表現(xiàn)各異

癰疽——疼痛徹骨、痛如錐刺

骨癆——酸痛隱痛、夜間或活動(dòng)時(shí)較為明顯

行痹——游走性疼痛、

著痹——關(guān)節(jié)酸痛、重著、痛有定處

痛痹——疼痛劇烈、痛有定處、得熱痛減、遇寒痛甚

熱痹——患部著熱、痛不可觸、遇寒則減

脊椎退行性疾病——頸肩腰腿放射性疼痛

骨質(zhì)疏松——全身酸痛

惡性腫瘤晚期——繼續(xù)行劇痛、夜間加重、疼痛藥不能奏效（2）腫脹：腫脹的發(fā)生和骨病的發(fā)展情況有關(guān)

骨癰疽——患肢局部明顯紅腫，壓迫減輕，放手恢復(fù)。

骨癆——腫而不紅，俗稱“冷膿腫”

各種痹癥——關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)腫脹，嚴(yán)重者出現(xiàn)紅腫（3）功能障礙：發(fā)生骨與關(guān)節(jié)疾病后，引起不同程度的肢體功能障礙。先天性髖關(guān)節(jié)脫位——單側(cè)跛行步態(tài)，雙側(cè)鴨步關(guān)節(jié)本身疾病引起——主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均勻障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病——不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)一般良好3、特殊癥狀

（1）畸形：骨與關(guān)節(jié)疾病時(shí)可以出現(xiàn)典型的畸形

脊柱骨癆后期——后凸畸形

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎——腕關(guān)節(jié)尺偏畸形、手指鵝頸畸形

強(qiáng)直性脊柱炎——圓背畸形

（2）肌肉萎縮：肌肉萎縮是痿癥的主要臨床表現(xiàn)

多發(fā)性神經(jīng)炎——兩側(cè)手足下垂和肌肉萎縮

進(jìn)行性肌肉萎縮——四肢對(duì)稱近端肌肉萎縮

肌肉萎縮性側(cè)索硬化癥——雙前臂廣泛肌肉萎縮伴肌

束顫動(dòng)

（3）筋肉攣縮：身體某群筋肉持續(xù)性攣縮，引起關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。

前臂缺血性肌攣縮——爪型手

掌腱膜攣縮癥——屈指攣縮畸形

髂脛束攣縮癥——屈髖、外展、外旋攣縮畸形（4）腫塊（5）瘡口與竇道三、治療

骨傷科疾病的治療，應(yīng)以辯證論治為基礎(chǔ)，貫徹動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作的治療原則，其療法主要有藥物、守法、固定、功能鍛煉等，臨床中應(yīng)根據(jù)病情有針對(duì)性的應(yīng)用，必要時(shí)需要配合采用手術(shù)、針刀、微創(chuàng)等治療措施，其治療目的是為了解除病人疼痛、消除患病部位之腫脹、恢復(fù)其功能。（一）藥物1、內(nèi)治法：根據(jù)損傷“專從血論”“惡血必歸于肝”“肝主筋，腎主骨”以及“客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之，留著攻之，燥者濡之”等中醫(yī)基本理論，臨床應(yīng)用可以歸納為下、消、清、開、和、續(xù)、補(bǔ)、舒八法。（1）骨傷內(nèi)治法

結(jié)合本院實(shí)際，我院對(duì)骨傷疾病主要以氣血辯證為綱，采用三期辯證治療。

初期：一般在傷后1~2周，由于氣滯血瘀，需要消腫鎮(zhèn)痛，以活血化瘀為主，即采用“下法”和“消法”。臨床中我們醫(yī)院主要采用的是消法，行氣活血、祛瘀止痛。

四肢骨折或軟組織損傷初期——肢傷一方

胸部或脊椎損傷——血府逐瘀湯

中期：在損傷后3~6周，雖然損傷癥狀改善，腫脹瘀血逐漸消退，疼痛減輕，但瘀阻去而未盡，疼痛減而為止，乃以活血化瘀、和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋為主，故以“和”“續(xù)”兩發(fā)為主。骨折中期——肢傷二方

后期：為損傷的7~8周，瘀腫以消，筋骨未堅(jiān)，當(dāng)以補(bǔ)益氣血肝腎。

骨折后期——肢傷三方、獨(dú)活寄生湯（2）骨病內(nèi)治法：骨病的用藥基本遵循“寒者熱之，熱者寒之，客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之，留著攻之，燥者濡之”。

2、外治法:“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。臨床外用藥物大致可分為敷貼藥、搽擦藥、熏洗藥。（1）敷貼藥

藥膏——赤青軟膏、消腫解毒膏、舒筋解凝膏

膏藥——活血止痛膏、復(fù)方雙烏化瘀膏、風(fēng)濕骨刺膏

藥散——治傷散、金黃散（2）搽擦藥

搽擦藥始見于《素問》：“經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥?！保?）熏洗藥（二）手法

手法是醫(yī)者用手施行各種術(shù)式，直接作用于患者體表的特定部位，以進(jìn)行診斷和治療疾病的一種技術(shù)操作?！夺t(yī)宗金鑒正骨心法要旨》說“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使乃復(fù)于舊也?！惫试摃咽址w納為“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”。手法作用——整復(fù)移位

消腫止痛

舒筋活絡(luò)

保健強(qiáng)身（三）固定

骨折整復(fù)后，必須進(jìn)行固定，方能使已整復(fù)的骨折繼續(xù)保持在良好的位置，直至骨折斷端愈合。1、外固定（1）夾板

（2）石膏

（3）牽引、外固定支架2、內(nèi)固定：手術(shù)（三）功能鍛煉

它是通過自身運(yùn)動(dòng)防治疾病，增強(qiáng)健康、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的一種療法

功能鍛煉作用——活血化瘀，消腫定痛

濡養(yǎng)患肢關(guān)節(jié)筋絡(luò)

促進(jìn)骨折迅速愈合

防治筋肉萎縮

避免關(guān)節(jié)粘連和骨質(zhì)疏松

扶正祛邪四

病案舉例

腰痛

腰痛是臨床常見病多發(fā)病，其病因病機(jī)較復(fù)雜，可根據(jù)其發(fā)病機(jī)制分成（1）氣滯血瘀型（2）肝腎虧虛，氣血瘀阻型（一）氣滯血瘀型1、病機(jī)：腰部閃挫，筋脈損傷，氣滯血瘀，疼痛難當(dāng)。

素體氣虛，血不養(yǎng)筋，血虛不能載氣，則岔氣，動(dòng)則痛甚。2、臨床表現(xiàn)：有明顯扭閃史，疼痛難忍，不能轉(zhuǎn)側(cè)，不能直起，動(dòng)則痛甚。3、治療：（1）外治法A火罐B推拿按摩。先采用?法放松周圍肌肉，在按壓腰陽關(guān)、腎俞、命門穴囑患者做前屈后伸運(yùn)動(dòng);腰部旋轉(zhuǎn)法。C膏藥貼敷——活血止痛膏

（2）內(nèi)治法：“急則治其標(biāo)，緩則治其本”選方：

麻黃附子細(xì)辛湯合芍藥甘草湯加味組成：麻黃10克，細(xì)辛10克，制附子10克，白芍30克，

大黃20克，赤芍15克，

杜仲20克，牛膝15克，夜交藤10克，合歡皮10克，炙甘草10克用法：先納制附子煎10分鐘，在納余藥，共用文火煎煮30~40分鐘，每劑煮2次，取汁混勻，早、中、晚3次于飯后30~60分鐘左右溫服。若疼痛較嚴(yán)重，情勢(shì)較急者，頻飲，不拘時(shí)服，待病緩為度。每天1劑，7天為一個(gè)療程，待疼痛緩解，再依據(jù)病情辨證施方。方解：麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)止痛、利尿消腫；芍藥甘草湯酸甘化陰、緩急止痛。芍藥酸寒，養(yǎng)血斂陰、柔筋止痛；大黃活血通腑止痛，赤芍涼血活血，二者均為佐藥，佐制辛溫大熱之品；杜仲、牛膝為治療腰痛之圣藥，補(bǔ)腎強(qiáng)腰、引藥下行；夜交藤、合歡皮安神助眠。全方藥少而專，共奏緩急止痛之功。二）肝腎虧虛，氣血瘀阻型1、病機(jī):素體虛弱，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，阻滯督陽，筋脈拘攣，腰脊困痛、著痛。2、臨床表現(xiàn)：腰膝酸軟、難以屈伸和側(cè)彎，活動(dòng)時(shí)加重，下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性。

3、治法：補(bǔ)益肝腎。4、選方：獨(dú)活寄生湯加減

組成：

獨(dú)活15g，桑寄生30g、杜仲15g、牛膝15g、細(xì)辛10g、秦艽12g、茯苓9g、肉桂心10g、防風(fēng)6g、川芎6g、人參10g、甘草1og、當(dāng)歸15g、芍藥15g、生地黃1