《外科學(xué)》教案：泌尿系統(tǒng)損傷

《外科學(xué)》教案：泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱次之，輸尿管損傷最少見。泌尿系統(tǒng)損傷大多是胸、腹、腰部或骨盆嚴(yán)重?fù)p傷的合并傷。當(dāng)其部位有嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，應(yīng)注意有無泌尿系統(tǒng)損傷；確診泌尿系損傷時(shí)，也要注意有無合并其他臟器損傷。腎損傷腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。腎損傷多見于成年男子。[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●病因1、開放性損傷:銳器損傷或貫穿傷，常伴有胸、腹部等其他組織器官損傷。2、閉合性損傷:由于直接暴力或間接暴力所致，臨床上較多見?！癫±砀鶕?jù)損傷的程度可分為以下病理類型：①腎挫傷（Ⅰ類）；②腎部分裂傷（Ⅱ類）；③腎全層裂傷（Ⅲ類）；④腎蒂血管損傷（Ⅳ類）。●臨床表現(xiàn)腎損傷的臨床表現(xiàn)與損傷程度有關(guān)，尤其在合并其他器官損傷時(shí)，腎損傷的癥狀不易被察覺。腎損傷的主要癥狀有休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發(fā)熱等。●診斷任何腹部、背部、下胸部外傷或受對(duì)沖力損傷的病人，無論是否有典型的腰、腹部疼痛、腫塊、血尿等，均要注意腎損傷的可能。腎損傷的嚴(yán)重程度有時(shí)與癥狀不成比例。診斷的關(guān)鍵是了解損傷的程度和有無并發(fā)傷。腎損傷的診斷應(yīng)作實(shí)驗(yàn)室檢查，必要的影像學(xué)檢查等?！裰委熌I損傷的處理與損傷程度直接相關(guān)。其治療包括緊急處理，保守治療和手術(shù)治療。大多數(shù)腎挫傷經(jīng)保守治療可以康復(fù)，一旦確定為嚴(yán)重腎裂傷，腎全層裂傷，腎蒂血管損傷及開放性腎損傷都要盡早手術(shù)治療。根據(jù)病人具體情況決定施行腎修補(bǔ)術(shù)，腎部分切除術(shù)及腎切除術(shù)等。輸尿管損傷輸尿管損傷因外界暴力所致的輸尿管損傷少見，多為醫(yī)源性損傷。損傷后易被忽視，多在出現(xiàn)癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，延誤診斷。（一）病因1、開放性手術(shù)損傷。2、腔內(nèi)器械損傷。3、放射性損傷。4、外傷。（二）病理輸尿管損傷的病理改變依損傷類型、處理時(shí)間不同而異，可有挫傷、穿孔、鉗夾、切斷或切開、撕裂、扭轉(zhuǎn)、外膜剝離后缺血、壞死等。（三）臨床表現(xiàn)及診斷根據(jù)損傷的性質(zhì)和類型，其臨床表現(xiàn)不盡相同。臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)為血尿、尿外滲、尿瘺、尿路梗阻癥狀等，同時(shí)應(yīng)用特殊檢查輔助診斷，以便早期明確輸尿管損傷的診斷。（四）治療外傷性輸尿管損傷的處理原則應(yīng)先抗休克，處理其他嚴(yán)重的合并損傷，爾后處理輸尿管損傷。只要病情允許，輸尿管損傷應(yīng)盡早修復(fù)，以利尿液通暢，保護(hù)腎功能。尿外滲應(yīng)徹底引流，避免繼發(fā)感染。依具體情況決定不同處理方式，例如放置輸尿管支架引流，可行輸尿管端端吻合術(shù)，輸尿管與膀胱吻合術(shù)等。膀胱損傷（一）病因1、開放性損傷2、閉合性損傷3、醫(yī)源性損傷（二）病理1、膀胱挫傷2、膀胱破裂，分腹膜外型及腹膜內(nèi)型膀胱破裂。[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●臨床表現(xiàn)膀胱挫傷僅有下腹部疼痛，少量終末血尿。膀胱破裂合并骨盆骨折，臨床上可表現(xiàn)有休克、腹痛、血尿和排尿困難及尿瘺等?！裨\斷根據(jù)病人的病史與體檢，進(jìn)行導(dǎo)尿試驗(yàn)（或稱測(cè)漏實(shí)驗(yàn)）了解是否有膀胱破裂。腹部平片可以發(fā)現(xiàn)骨盆或其他骨折，膀胱造影可以區(qū)分膀胱破裂的類型?！裰委熞罁?jù)膀胱破裂的處理原則，其具體治療方法有：1、緊急處理：抗休克治療。2、保守治療：保留導(dǎo)尿持續(xù)引流尿液7～10天，使用抗生素預(yù)防感染，破裂可自愈。3、手術(shù)治療：膀胱破裂伴有出血和尿外滲，經(jīng)盡早施行手術(shù)?？墒┬邪螂仔扪a(bǔ)術(shù)，恥骨上膀胱造瘺術(shù)及尿外滲引流術(shù)。尿道損傷尿道損傷多見于男性。尿道損傷分為開放性損傷，多因銳器所致貫通傷；閉合性損傷為挫傷或撕裂傷、或尿道腔內(nèi)器械直接損傷。男性尿道損傷是泌尿外科常見的急癥，早期處理不當(dāng)，常產(chǎn)生尿道狹窄，尿瘺等并發(fā)癥。[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●病因與病理男性前尿道損傷多見球部，會(huì)陰部騎跨傷時(shí)，引起尿道球部損傷。尿道球部損傷時(shí)，血液及尿外滲到會(huì)陰、陰囊、陰莖及前腹壁淺筋膜下。男性后尿道損傷多見膜部，骨盆骨折時(shí)，引起膜部尿道損傷。當(dāng)膜部尿道斷裂時(shí)，尿液沿前列腺尖處而外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍?！衽R床表現(xiàn)1、尿道出血2、疼痛3、排尿困難4、局部血腫、5、尿外滲●診斷大多數(shù)有會(huì)陰部騎跨傷或骨盆骨折史，可作直腸指檢及試插導(dǎo)尿管，必要時(shí)可攝骨盆平片及尿道造影檢查明確診斷?！裰委熌虻罁p傷的治療主要包括全身治療和局部治療。1、全身治療:①防止休克;②防治感染;③預(yù)防創(chuàng)傷后并發(fā)癥。2、局部治療：包括恢復(fù)尿道的連續(xù)性，引流膀胱尿液，徹底引流積血和尿外滲。手術(shù)方法有尿道端端吻合術(shù)，尿道會(huì)師術(shù)及恥骨上膀胱造瘺術(shù)等。[選擇題]1、骨盆創(chuàng)傷后膀胱破裂最好的檢查是：A、膀胱鏡檢查B、IVUC、導(dǎo)尿試驗(yàn)D、膀胱造影E、尿常規(guī)2、膜部尿道斷裂時(shí)，尿外滲范圍在：A、會(huì)陰部B、下腹壁淺筋膜下C、陰囊D、腹膜外膀胱周圍E、腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸周圍3、腎挫傷的主要臨床表現(xiàn)是：A、大量肉眼血尿B、鏡下血尿或肉眼血尿C、不易糾正的嚴(yán)重休克D、腰部腫塊和肉眼血尿E、腰部腫塊4、下列哪項(xiàng)不是腎損傷的臨床表現(xiàn)：A、休克B、腹部腫塊C、血尿D、發(fā)熱E、膿尿5、腎蒂血管損傷最常見的原因是：A、刀傷B、車撞傷C、騎跨傷D、從高處摔下E、擠壓傷6、腎損傷后，為判斷損傷的部位、程度，有無尿外滲以及對(duì)側(cè)腎情況,條件許可時(shí)，應(yīng)首選：A、CTB、B超C、動(dòng)脈造影D、腎圖E、IVP7、關(guān)于腎外傷的治療，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：A、應(yīng)用抗生素B、腎下極嚴(yán)重裂傷行腎切除術(shù)C、臥床休息D、開放性腎外傷應(yīng)立即手術(shù)E、血尿逐漸加重應(yīng)手術(shù)探查8、閉合性腎損傷最常用的治療方法是：A、手術(shù)B、引流C、暫保守治療，密切觀察D、腎切除E、腎修補(bǔ)術(shù)9、直腸手術(shù)最易損傷哪個(gè)泌尿系器官：A、尿道B、精索C、輸尿管D、膀胱E、前列腺10、關(guān)于輸尿管損傷，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：A、多為醫(yī)源性損傷B、多發(fā)生在腎盂輸尿管連接部C、多在盆腔段D、常引起腎積水或尿瘺E、多見于婦科手術(shù)時(shí)11、診斷膀胱破裂最簡(jiǎn)單的方法是：A、膀胱造影B、測(cè)漏實(shí)驗(yàn)C、IVPD、膀胱測(cè)壓E、膀胱穿刺12、男性青年，左上腹被人刺傷，肉眼血尿伴休克，此時(shí)應(yīng)：A、臥床休息，積極抗休克治療B、預(yù)防感染C、補(bǔ)血補(bǔ)液同時(shí)手術(shù)探查D、應(yīng)用止血藥物E、止痛13、青年男性，騎跨傷后4小時(shí)，不能排尿，應(yīng)首先采取什么措施：A、急診手術(shù)B、試插導(dǎo)尿管C、膀胱造瘺D、尿道造影E、急查膀胱鏡14、尿道球部斷裂，首選的手術(shù)方法是：A、膀胱造瘺術(shù)B、尿道修補(bǔ)術(shù)C、尿道擴(kuò)張術(shù)D、尿道會(huì)師術(shù)E、尿道套入術(shù)15、男性的泌尿系損傷中，最常見的部位是：A、腎損傷B、輸尿管損傷C、膀胱損傷D、尿道損傷E、陰莖損傷16、腎損傷有時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)的原因中最主要的是：A、無血尿癥狀B、合并其他臟器損傷C、尿外滲D、感染E、疼痛不明顯17、某男性患者,25歲,騎跨傷后尿道口少量滴血,但排尿順利,3周后,患者出現(xiàn)排尿困難,此時(shí)應(yīng)采取:A、尿道會(huì)師B、留置尿管C、膀胱造瘺D、行尿道吻合E、尿道擴(kuò)張18、尿道損傷后防止尿道狹窄的最好的方法是:A、多飲水B、理療C、定期尿道擴(kuò)張D、多用腎上腺皮質(zhì)激素E、長期應(yīng)用抗生素[名詞解釋]1、自發(fā)性腎破裂2、尿道會(huì)師術(shù)3、測(cè)漏實(shí)驗(yàn)[問答題]1、試述尿道球部損傷及后尿道損傷后尿外滲的部位及原理。2、閉合性腎損傷施行手術(shù)治療的指征是什么？3、閉合性腎損傷的病理類型是什么？4、尿道球部閉合性損傷后可能出現(xiàn)哪些癥狀和體征？為什么？5、尿道損傷的處理原則是什么？6、腎損傷行腎切除術(shù)的適應(yīng)征是什么？7、腎損傷的并發(fā)癥有哪些？如何治療？8、閉合性膀胱破裂的分類及病理改變是什么？9、膀胱損傷的治療原則是什么？10、前后尿道損傷的鑒別要點(diǎn)是什么？11、后尿道損傷合并