《外科學》教案：胰腺疾病

《外科學》教案：胰腺疾病解剖生理概要胰腺具有外分泌和內分泌兩種功能。其位于腹膜后間隙，斜向上方橫臥于第1~2腰椎前方，胰頭被十二指腸C形袢所包繞，胰尾抵脾門。[重點與難點]了解胰管的解剖特點①主胰管近端受累梗阻時，遠側胰管可擴張；②大多數(shù)人的主胰管與膽總管匯合形成共同通路開口于十二指腸乳頭，而構成胰腺疾病和膽道疾病互相關聯(lián)的解剖學基礎。胰腺炎一、急性胰腺炎急性胰腺炎是常見的急腹癥之一。急性胰腺炎不僅是胰腺的局部炎癥病變，而且是涉及多個臟器的全身性疾病。（一）病因急性胰腺炎的病因有多種，主要與膽道疾病或過量飲酒有關。目前認為導致急性胰腺炎的主要原因是某些病理因素使Vater壺腹部阻塞引起膽汁返流進入胰管內和各種原因造成胰液分泌增多或排出障礙。還有少數(shù)原因不明者則稱之為特發(fā)性胰腺炎。（二）病理程度不同的水腫、出血和壞死是急性胰腺炎的基本病理改變。在臨床上根據(jù)其病理改變分為兩型。①急性水腫性胰腺炎；②急性出血壞死性胰腺炎。（三）臨床表現(xiàn)1.腹痛2.惡心、嘔吐3.腹脹4.腹膜炎體征5.其他[重點與難點]診斷關鍵在于根據(jù)其發(fā)病機制、病理改變和臨床表現(xiàn)作出早期診斷，方可制定合理的治療方案。面對一個具有既往膽石病史或過量飲酒或暴飲暴食等誘因的急性腹痛病人，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學發(fā)現(xiàn)作出正確的診斷。（1）實驗室檢查①胰酶測定：血、尿淀粉酶、血清脂肪酶、血清淀粉酶的同工酶；②其他：血白細胞、血糖、肝功能、血鈣、血氣分析、DIC指標等；以及腹腔穿刺及其穿刺物的淀粉酶和脂肪酶的測定。（2）放射影像學診斷①胸部X線片：②腹部平片：③腹部B超：④增強CT掃描：是近年來被廣泛接受的敏感的確診急性胰腺炎的方法，尤其對急性胰腺炎局部并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)有極大幫助。⑤MRI：（3）臨床分型急性胰腺炎的完整診斷應包括其臨床分型，因不同臨床分型的急性胰腺炎其治療方案有所不同。①輕型急性胰腺炎：或稱水腫性胰腺炎；②重癥急性胰腺炎：或稱出血壞死性胰腺炎急性胰腺炎的局部并發(fā)癥包括胰腺壞死、急性胰腺假性囊腫和胰腺膿腫。治療目前提倡個體化治療方案。即根據(jù)病人不同的臨床分型采取不同的治療方法。對輕型急性胰腺炎一般采取非手術治療方法；對重癥急性胰腺炎除非合并感染一般不主張手術。但對于膽源性胰腺炎則應該急診或早期手術。二、慢性胰腺炎（一）臨床表現(xiàn)：特征是反復發(fā)作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內、外分泌功能減退或喪失。因此將腹痛、體重下降、糖尿病和脂肪瀉稱之為慢性胰腺炎的四聯(lián)癥。（二）診斷：依據(jù)臨床表現(xiàn)、B超、CT等檢查即可作出診斷。必要時ERCP可協(xié)助診斷。（三）治療1.非手術治療：主要目的在于控制疼痛，處理內、外分泌功能不足。2.手術治療：目的在于減輕疼痛，最大限度的保留內、外分泌功能。胰腺囊腫（一）胰腺假囊腫（二）先天性胰腺囊腫（三）滯留性囊腫[重點與難點]胰腺假囊腫1.概述：多數(shù)為急慢性胰腺炎的并發(fā)癥，少數(shù)是由外傷或其他原因所引起。其形成是由于胰管破裂，胰液流出積聚在網膜囊內，刺激周圍組織和器官的腹膜形成纖維包膜，因其無上皮細胞，故稱為假囊腫。多位于胰體尾部。隨著囊腫增大可產生相應的壓迫癥狀。此外還可因繼發(fā)感染形成膿腫，也可破潰形成胰源性腹水或破向胃、結腸形成內瘺。2.診斷依據(jù)：①多有胰腺炎或腹部外傷史；②典型臨床表現(xiàn)如腹脹、腹塊以及壓迫癥狀和其他相關表現(xiàn)；③血清淀粉酶、B超、X線鋇餐、CT等輔助檢查。3.治療：①手術指征：持續(xù)疼痛不能忍受，囊腫增大（≥6cm）出現(xiàn)壓迫癥狀或合并感染、出血等并發(fā)癥。②手術時機：一般認為應在囊腫形成6周以后。③手術方法：最常見的方法為內引流術，此外還有外引流術和胰體尾切除術等。胰腺癌和壺腹部癌一、胰腺癌胰腺癌是一種較常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率有逐年增多的趨勢。胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌等。[重點與難點]胰頭癌（一）診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學檢查。1.臨床表現(xiàn)最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。（1）上腹痛和上腹飽脹不適：是常見的首發(fā)癥狀。（2）黃疸：是最主要的癥狀和體征。（3）消瘦和乏力：發(fā)病初期即有之。（4）消化道癥狀：（5）其他：2.實驗室檢查①血清生化學檢查：如血、尿淀粉酶，血糖及糖耐量試驗，堿性磷酸酶及肝功能等測定。②免疫學檢查：如CEA、POA、PaA、PCAA及CA19-9等。但目前尚無有特異性的胰腺癌標記物，多主張聯(lián)合測定以提高診斷符合率。CA19-9是最常應用的輔助診斷和隨訪項目。3.影像學檢查已成為胰頭癌定位和定性診斷的重要手段。①上消化道鋇餐檢查：②B超（首選檢查方法）：③CT：④內鏡超聲：⑤ERCP：⑥PTHC及PTCD：⑦MRI及MRCP：⑧選擇性動脈造影：（二）治療其治療原則為早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期手術治療。手術切除是胰頭癌治療的有效方法，預測術后長期生存較客觀的指標為二倍體腫瘤DNA含量、腫瘤直徑＜3cm、淋巴結無轉移、切緣鏡檢腫瘤細胞陰性等。手術方式有：⑴根治性手術：①Whipple胰頭十二指腸切除術②保留幽門的胰頭十二指腸切除術（PPPD）。⑵姑息性手術。此外還可采取術后外放射治療與5-FU為主的化療聯(lián)合應用，以延長生存期。二、壺腹部癌是指膽總管末段、壺腹部及乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、十二指腸癌和膽總管下端癌三種。其組織類型以腺癌為最多。因臨床上與胰頭癌有很多共同點，故將它們統(tǒng)稱為壺腹周圍癌。（一）診斷：常見的臨床癥狀為黃疸、消瘦和腹痛，很難與胰頭癌相鑒別，壺腹部癌三種病變之間在術前也不易區(qū)別。ERCP在臨床診斷上有較重要的意義。（二）治療：同胰頭癌。胰腺內分泌瘤概念：1.功能性內分泌瘤：根據(jù)其產生的主要激素而命名，因不同的細胞分泌不同的肽類激素而表現(xiàn)不同的臨床綜合征，如胰島素瘤、胃泌素瘤等。2.無功能性胰島細胞瘤：指血清激素水平正常而無臨床癥狀的腫瘤，如胰多肽瘤。[重點與難點]胰島素瘤多數(shù)為良性和單發(fā)，但也有少數(shù)為多發(fā)。部分病人的臨床表現(xiàn)則由胰島細胞增生所致。（一）診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學發(fā)現(xiàn)。1.臨床表現(xiàn)：主要掌握兩點，即①Whipple三聯(lián)癥；②由低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放癥和神經性低血糖癥的表現(xiàn)。2.實驗室檢查：①反復測定空腹血糖；②糖耐量試驗；③禁食后發(fā)生的癥狀性低血糖常伴有血清胰島素水平升高；④經一夜禁食其胰島素/血糖比值＞0.4。3.影像學檢查：術前定位診斷如B超、增強CT掃描、MRI、選擇性腹腔動脈造影以及經皮經肝門靜脈插管分段取脾靜脈血測定胰島素水平等。術中B超是近年來最被提倡的診斷方法。（二）治療一經確診應行手術切除腫瘤。胃泌素瘤其又稱卓-艾氏綜合征。最常見的臨床表現(xiàn)為上消化道潰瘍的癥狀和腹痛。臨床診斷比較困難，關鍵在于提高對本病的認識。[選擇題]1.胰腺疾病和膽道疾病互相關聯(lián)的解剖基礎是由于：A.胰管與膽總管兩者解剖位置靠近B.胰腺導管和膽總管下端有共同通路、共同開口C.胰腺副胰管和膽總管相通D.胰腺導管和膽總管均開口在十二直腸內側壁E.胰腺導管開口于膽總管開口之下2.胰腺組織與內、外分泌的關系中，下列哪項是錯誤的：A.堿性液—腺泡細胞B.淀粉酶—腺泡細胞C.胰島素—β-胰島細胞D.胰高糖素—α-胰島細胞E.生長抑素—δ-胰島細胞3.引起急性胰腺炎最常見的原因是：A.膽總管末端梗阻和膽汁逆流B.飲酒C.流行性腮腺炎D.穿透性消化性潰瘍E.胰腺外傷4.關于急性水腫性胰腺炎下列哪項是錯誤的：A.部分病人可見輕度黃疸B.持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重C.常繼發(fā)于膽道疾病D.多數(shù)病人可能發(fā)生休克E.少數(shù)病人可發(fā)生假性囊腫5.急性胰腺炎炎癥波及整個胰腺，主要表現(xiàn)為：A.一般情況差B.嘔吐C.腹部壓痛D.劇烈全上腹痛并呈束帶狀向兩側腰背部放射E.腹脹和腸鳴音稍減弱6.下列急性壞死性胰腺炎的臨床表現(xiàn)中，哪項是錯誤的：A.血鈣＞2.5mmol/LB.腹膜炎體征范圍較廣或延及全腹C.血、尿淀粉酶可無改變D.可出現(xiàn)Grey-Turner征E.可有休克、呼吸困難和精神癥狀7.急性胰腺炎時血清淀粉酶升高的規(guī)律為：A.發(fā)病后2h升高，12~24h達高峰B.發(fā)病后3~12h升高，24~48h達高峰C發(fā)病后24h升高，48h達高峰D發(fā)病后48h升高，72h后達高峰E.以上均不對8.急性胰腺炎時，淀粉酶的改變下列哪項是錯誤的：A.尿淀粉酶增高遲于血清淀粉酶B尿淀粉酶下降較血清淀粉酶晚C尿淀粉酶測定值如＞128U/dl（Somogyi法）有診斷意義D.壞死性胰腺炎時尿淀粉酶不一定增高E.尿淀粉酶的高低與病變的輕重程度并不一定成正比9.治療急性胰腺炎，禁用：A.抗膽堿能藥物B.嗎啡止痛C.補充血容量D.胃腸減壓E.給予鈣鹽10.急性胰腺炎的手術指征下列哪項是錯誤的：A.診斷不確定B急性水腫性胰腺炎C.繼發(fā)性胰腺感染D.合并膽道疾病E.雖經合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化11.慢性胰腺炎的主要病因為：A.急性胰腺炎B.胰管梗阻C.膽道疾病D.胰腺外傷E.暴飲暴食12.下列哪項不是慢性胰腺炎的四聯(lián)癥：A.腹痛B.體重下降C.糖尿病D.脂肪瀉E.低熱13.女性，41歲，梗阻性黃疸1月余，1天前行ERCP檢查，檢查后2小時出現(xiàn)中上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐，經對癥治療后未見好轉。1天后就診。體檢：體溫37.5℃，血壓16/10KPa，腹平軟，左上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。白細胞數(shù)12×109/L，中性粒細胞0.83（83%）。該患者最可能的診斷為：A.急性膽囊炎B.急性胃腸炎C.十二指腸外傷性穿孔D.急性胰腺炎E.細菌性肝膿腫14.女性，40歲，因發(fā)現(xiàn)中上腹部腫塊2周余而就診，診斷為胰腺假囊腫，有關胰腺假囊腫下列哪項是錯誤的：A.大多數(shù)繼發(fā)于急性胰腺炎B.假性囊腫和真性囊腫一樣有完整的上皮性包膜C.臨床表現(xiàn)主要為中上腹部腫塊D.影像學檢查?？梢悦鞔_診斷E.一般需行手術治療15.在作出急性胰腺炎的診斷后，若要判斷是否為重癥胰腺炎，最有價值的輔助檢查是：（D）A.腹部B超B.血、尿淀粉酶測定C.腹腔穿刺及穿刺液淀粉酶測定D.腹部增強CT掃描E.胰腺核素掃描16.胰腺癌常好發(fā)于：A.胰尾部B.胰頸、體部C.全胰腺D.胰頭部E.胰體、尾部17.有關胰頭癌的臨床表現(xiàn)下列哪項是正確的：A.黃疸是其首發(fā)癥狀B.上腹痛和上腹飽脹不適是其首發(fā)癥狀C.上腹痛和上腹飽脹不適是其最主要的癥狀和體征D.晚期才出現(xiàn)消瘦、乏力、體重下降E.膽道完全梗阻時，黃疸加深，大便呈黃色18.女性，49歲，半年前因急性上腹痛住院，診斷為急性胰腺炎，經治療后緩解，近2個月上腹逐漸隆起，無腹痛及發(fā)熱，進食后有腹賬。體檢：上腹可觸及明顯巨大的腫塊，表面光滑，有波動感，初步考慮為：A.肝包蟲病B.胰腺寄生蟲性囊腫C.胰腺假囊腫D.胰腺滯留性囊腫E.胰腺囊腺瘤19.男性，36歲，8個月前上腹部曾受鈍挫傷。3月前上腹部出現(xiàn)腫塊，近來常有嘔吐，但無腹痛及發(fā)熱。體檢：上腹部有巨大囊性腫塊，無壓痛，診斷為胰腺假囊腫，最好的治療方法為：（E）A.繼續(xù)觀察B.穿刺抽吸囊腫內容物C.手術切除囊腫D.囊腫外引流E囊腫內引流20.男性，50歲，上腹不適伴消瘦3月余，近1月出現(xiàn)黃疸并進行性加重，伴有低熱。體檢：全身黃染，肝右肋下可捫及，可觸及腫大的膽囊。最可能的診斷為：A.病毒性肝炎B.膽石病C.慢性胰腺炎D.胰頭癌E.肝內膽汁郁積癥21.卓—艾氏綜合征的特點中，下列哪項是錯誤的