醫(yī)院培訓(xùn)課件：《做個(gè)好醫(yī)生》

做個(gè)好醫(yī)生

醫(yī)生的三個(gè)層次普通醫(yī)生：匠有科研頭腦的醫(yī)生：家醫(yī)生科學(xué)家：大家頂級(jí)大家：在教科書中留下痕跡的人全在于你自己大醫(yī)生都是由小醫(yī)生成長(zhǎng)來(lái)的天賦固然重要，刻苦更加重要

只要努力，每個(gè)人都可成為好醫(yī)生

好醫(yī)生是過程，不是結(jié)果腳踏實(shí)地，努力！努力！再努力！德

要有仁愛之心：良醫(yī)，希波克拉底宣言一視同仁，扶助弱者要有責(zé)任心：人命關(guān)天要有修養(yǎng)：醫(yī)生高尚的形象要尊重病人：平等意識(shí)，保護(hù)隱私要熱心盡力：醫(yī)生是幫助病人的要有犧牲精神：醫(yī)生是全天候工作淡泊名利：說來(lái)容易做來(lái)難才：醫(yī)術(shù)

要有過硬的專業(yè)本領(lǐng)診斷水平高治療水平高不斷學(xué)習(xí)，不斷實(shí)踐，不斷提高

勇于探索，走在行業(yè)前列有所發(fā)現(xiàn)有所發(fā)明有所見地（opinionleader）

醫(yī)術(shù)高低有時(shí)就體現(xiàn)在幾個(gè)病例藝（溝通）

理解病人（將心比心）自信（你的知識(shí)比患者多）實(shí)事求是，說話委婉，不說過頭話不要顯出不耐煩，患者不傻意見不一致時(shí)，要說服病人機(jī)智，要能與各種類型的人溝通適當(dāng)幽默，緩解患者的緊張情緒情（更多是同行之間）

情商與智商一樣重要常懷感恩之心（感謝成為醫(yī)生）與人為善，平等待人

幫人就是幫自己

吃虧是福（多忍，多讓）多贊美別人

立雄心壯志，趁年輕做

張愛玲：出名要趁早格言：有志者，事竟成要早確定專業(yè)方向（一招鮮，吃遍天）要早開始科研（臨床、基礎(chǔ)）要多總結(jié)，多發(fā)表論文要多申請(qǐng)基金

要多申請(qǐng)成果醫(yī)、教、研關(guān)系臨床是基礎(chǔ)，占5分：臨床不好的大醫(yī)生是沒有的科研是提高的重要途徑，占3分：質(zhì)的轉(zhuǎn)變（臨床型向?qū)W術(shù)型的轉(zhuǎn)變）教學(xué)，占2分：好教師是好醫(yī)生的重要一環(huán)，享受付出，總是復(fù)習(xí)，總有收獲綜合性人才（>8分）更易成為好醫(yī)生如何學(xué)習(xí)臨床

——臨床知識(shí)靠點(diǎn)滴積累，靠用心

通讀1-2本書多看病人，多動(dòng)手身揣筆記本，隨時(shí)記錄要每天過電影要針對(duì)病例讀書學(xué)習(xí)寫病例報(bào)告多參加各種學(xué)術(shù)活動(dòng)遇到問題：1教科書，2參考書，3文獻(xiàn)一定要完成輪轉(zhuǎn)

有些操作只在輪轉(zhuǎn)時(shí)做，以后沒機(jī)會(huì)了

使你全面（病理、真菌、治療、病房）病理：必須會(huì)，皮膚科醫(yī)生的第三只眼睛

免疫組化：marker越來(lái)越多免疫熒光：DIF，IDIF斑貼試驗(yàn)、光斑貼試驗(yàn)…知識(shí)面要廣（內(nèi)科、外科等相關(guān)學(xué)科）動(dòng)手：看別人和自己動(dòng)手不一樣病房是必須的

學(xué)習(xí)皮膚科急重癥診治系統(tǒng)觀察病人學(xué)會(huì)護(hù)理和治療病人學(xué)會(huì)醫(yī)患溝通學(xué)會(huì)醫(yī)護(hù)關(guān)系溝通學(xué)會(huì)院內(nèi)關(guān)系的處理學(xué)習(xí)住院患者管理、規(guī)范、路徑等多交流，博采眾長(zhǎng)，

多跟幾個(gè)老師（包括進(jìn)修）多參加會(huì)診和學(xué)術(shù)活動(dòng)

要學(xué)好外語(yǔ)

“醫(yī)生不懂外語(yǔ)是不可想象的”

外語(yǔ)是醫(yī)生的望遠(yuǎn)鏡和翅膀外語(yǔ)好，才夠稱國(guó)家級(jí)醫(yī)生，才能真正代表國(guó)家水平

相同醫(yī)術(shù)，懂外語(yǔ)就高一級(jí)

我的皮膚科醫(yī)生之路

在北醫(yī)的臨床培訓(xùn)學(xué)科齊全名醫(yī)薈萃治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)

學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)多（會(huì)診、學(xué)術(shù)活動(dòng)）國(guó)際交流多人生各階段臨床與研究研究生階段：紅斑狼瘡興趣導(dǎo)向的研究：皮膚病流調(diào)偶發(fā)事件激發(fā)的研究：分枝桿菌病研究病例積累發(fā)現(xiàn)的研究：AD樣GVHD研究指導(dǎo)學(xué)生科研：RPL21基因的發(fā)現(xiàn)…一、亞急性皮膚型紅斑狼瘡

（LE亞型，導(dǎo)師指定方向，

堅(jiān)持20多年的研究）

做研究生的科研為畢業(yè)而戰(zhàn)，為學(xué)位而戰(zhàn)是科室小兵，不計(jì)得失，埋頭干活臨床科研兩不誤，晚上做科研動(dòng)腦筋，在課題中找新思路（創(chuàng)新）早動(dòng)手，不臨時(shí)抱佛腳有想法，勤寫，趁我還年輕環(huán)形紅斑型批損，男性患者，其中1人有LE腎炎SCLE:環(huán)形紅斑型丘疹鱗屑型SCLESCLE:丘疹鱗屑型研究生論文的創(chuàng)新之處SCLE——國(guó)內(nèi)領(lǐng)先對(duì)流擴(kuò)散免疫電泳——小革新SSA/SSB抗原的種屬差異——新研究?jī)尚蚐CLE的比較——新發(fā)現(xiàn)乘風(fēng)破浪繼續(xù)研究珍惜工作崗位，珍惜機(jī)遇在論文完成后繼續(xù)研究，形成系列兩型SCLE預(yù)后的比較——新發(fā)現(xiàn)ELISA檢測(cè)Ro/SSA抗原——第一個(gè)基金Ro/SSA抗原亞結(jié)構(gòu)研究——第一個(gè)國(guó)家自然科學(xué)基金中國(guó)NLE特點(diǎn)——新發(fā)現(xiàn)目標(biāo)：占領(lǐng)業(yè)內(nèi)一席之地“張建中研究這個(gè)病”或“這個(gè)病可找張建中”相關(guān)論文張建中，馬圣清，景穩(wěn)心，陳集舟：22例SCLE臨床和實(shí)驗(yàn)室觀察。中華皮膚科雜志，1986，19：265-269。張建中，金江，郭利劭，馬圣清：兩型亞急性皮膚型紅斑狼瘡病情演變的分離現(xiàn)象。中華皮膚科雜志，2001，34(1)：9-11。張建中，馬圣清，秦儉，王光超：抗Ro(SSA)、抗La（SSB、Ha）抗體檢測(cè)及其臨床意義。中華皮膚科雜志，1987，20（5）：257-259。DingMinandZhangJianzhong.SSBpeptideandDNAco-immunizationinducesinhibitionofanti-dsDNAantibodyproductionintabbits.ChinMedJ,2008,121(3):227-230.丁敏，張建中：SSB多肽免疫動(dòng)物誘導(dǎo)產(chǎn)生表位擴(kuò)展現(xiàn)象。臨床皮膚科雜志，2008，37：163-65。劉云杰，張建中：新生兒紅斑狼瘡。國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志，2007，33（4）：256-258。ZhangJZ,XuZG,JiangJin,etal:InductionofRo/SSAantigenexpressiononkeratinocytecellmembranebyheatshockandphorbol12-myristate13-acetateaswellasestradiolandultravioletB.JDermatolSci,2000(24):92-98.徐子剛，張建中，秦儉，馬圣清：中波紫外線照射對(duì)人角朊細(xì)胞表達(dá)Ro/SSA抗原的影響。中華皮膚科雜志，1997，30：315-317。徐子剛，張建中，馬圣清：雌二醇對(duì)人角朊細(xì)胞浸出性核抗原表達(dá)的影響。中華醫(yī)學(xué)雜志，1997，77：625-626。徐子剛，張建中，馬圣清：熱休克，PMA對(duì)體外培養(yǎng)人角朊細(xì)胞表達(dá)ENA的影響。中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，1997；11：328-330。張建中，馬圣清，王光超：Ro、La抗原的部分生物學(xué)特性。中華皮膚科雜志，1988，21（1）：8-10。金江，夏冬嵐，張建中：Ro52抗原119－264位氨基酸片斷克隆及其抗原性研究。中華皮膚科雜志，2004,37(1):15－17。金江，張建中：52kDRo/SSA抗原分析以及亮氨酸拉鏈結(jié)構(gòu)區(qū)域克隆。中華皮膚科雜志，2002，35(1)：34-7。張建中，馬圣清，王光超：用對(duì)流擴(kuò)散免疫電泳法鑒定不同ENA抗體。北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1987；19：376。張建中，韓鋼文，馬圣清，秦儉，王光超：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)抗Ro/SSA抗體。中華皮膚科雜志，1992，25：149-151。韓鋼文，馬圣清，張建中，秦儉：免疫印記技術(shù)檢測(cè)抗Ro/SSA抗體的初步應(yīng)用。中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，1992，6：84-86。韓剛文，張建中，馬圣清，秦儉：Ro/SSA抗原純化和鑒定。中華皮膚科雜志，1992，25：185-186。郭利劭，張建中：Ro60cDNA的克隆及其重組桿狀病毒表達(dá)載體的構(gòu)建。中華皮膚科雜志，2004,37(2):105－108。徐子剛，張建中：紫外線，雌激素對(duì)角朊細(xì)胞表達(dá)浸出性核抗原及分泌白介素1的影響（綜述）。國(guó)外醫(yī)學(xué)皮膚病分冊(cè)，1997；23：208-211。馬圣清，張建中，秦儉，王光超：抗Ro（SSA）抗體在SLE中的臨床意義。北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1989，21（4）：271-273。張建中：抗Ro/SSA、抗La/SSB抗體與SLE亞型的關(guān)系。國(guó)外醫(yī)學(xué)皮膚病學(xué)分冊(cè)，1985，19：206-209。張建中，馬圣清：繼續(xù)深入開展結(jié)締組織病的臨床和基礎(chǔ)研究工作。中華皮膚科雜志，2003，36（1）：2－3。劉青，周俊娥，張建中：紅斑狼瘡亞型及其治療。中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7（12）：881-883。張建中，金江，朱鐵君,馬圣清；新生兒紅斑狼瘡與抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體陽(yáng)性2例。臨床皮膚科雜志，2000，29：176-77。戴江，劉青，張建中：U1RNP抗體陽(yáng)性新生兒紅斑狼瘡1例。中華皮膚科雜志，2003，36：535周俊娥，郭利劭，蔡林，張建中：宮內(nèi)發(fā)病的新生兒紅斑狼瘡1例。中華皮膚科雜志，2004，37（1）：31YuC,

ChangC,

ZhangJ.Immunologicandgeneticconsiderationsofcutaneouslupuserythematosus:Acomprehensivereview.JAutoimmun.

2013Feb1.[Epubaheadofprint].ZhaoY,GeW,QiaoZ,XuH,HuangH,ShanS,MuZ,ZhangJ.Effectsoftetra-arsenictetra-sulfideonBXSBlupus-pronemice:apilotstudy.Lupus,2013,proofcorrected.Lupus,2013二、興趣導(dǎo)向的研究

——我國(guó)常見皮膚病流行病學(xué)研究研究理由？最易被國(guó)外同行問及有利于了解國(guó)情（許多皮膚病，我國(guó)尚缺少流行病學(xué)資料）有利于中外比較有利于了解疾病的危險(xiǎn)因素診療時(shí)心中有數(shù)調(diào)查點(diǎn)表:我國(guó)6城市6種皮膚病的患病率疾病患病率標(biāo)化患病率男性型禿發(fā)12.8%（總）21.3%（男）

6.0%（女）11.4%20.2%5.1%斑禿0.27%0.24%痤瘡

41.26%（男15-19歲）

33.74%（女15-19歲）白癜風(fēng)0.70%0.55%黃褐斑4.5%4.6%銀屑病0.59%0.57%已發(fā)表論文1.WangTL,ZhouC,ShenYW,WangXY,DingXL,TianS,LiuY,PengGH,XueSQ,ZhouJE,WangRL,MengXM,PeiGD,BaiYH,LiuQ,LiH,ZhangJZ.PrevalenceofandrogeneticalopeciainChina:Apopulation-basedstudyinsixcities.BrJDermatol.162(4):843-7.

2.ShenYW,M.D.1,TinglinWang1,ChengZhou,etal.PrevalenceofacnevulgarisinChineseadolescentsandadults:Acommunity-basedstudyin6citiescomprising17345inhabitants.Actadermato-venereologica,2011,Jun28.3.WangXY,TinglinWang1,ChengZhou,etal.PrevalenceandclinicalprofileofvitiligoinChinese:Acommunity-basedstudyin6cities.Actadermato-venereologica,2013,Jan.4.DingXL,ZhangJZ,etal.PrevalenceofpsoriasisinChina:Apopulation-basedstudyinsixcities.EurJDermatol,2012,22(5):663-7.

5.TinglinWang,ChengZhou，JianzhongZhang，etal.PrevalenceofalopeciaareatainChineseadolescentsandadults:Acommunity-basedstudyin6citiescomprising17345inhabitants.JAAD,submittted三、偶然發(fā)現(xiàn)激發(fā)的研究

（皮膚分枝桿菌感染研究，堅(jiān)持10年）啟迪思維—第一個(gè)病例

病史：男，27歲，海產(chǎn)品飼養(yǎng)業(yè)。4個(gè)月前被龍蝦叮咬右手無(wú)名指，約10天后，局部發(fā)病，之后于同側(cè)手背、手腕、前臂逐漸發(fā)生暗紅色結(jié)節(jié)斑塊

診斷：膿皮病、孢子絲菌病

治療：服用太利必妥、安滅菌、先鋒6

療效：無(wú)明顯療效為什么？組織病理檢查思考皮疹分布符合孢子絲菌病為什么正規(guī)治療無(wú)效有沒有表現(xiàn)與孢子絲菌病相似的疾?。坎槲墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)確實(shí)有（”sporotrichoid”）低溫培養(yǎng)出分支桿菌鑒定為海分支桿菌（Ziehl-Neelsen抗酸染色）菌落自然光照射后產(chǎn)生黃色色素尋找證據(jù)藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)鏈霉素和異煙肼完全耐藥，對(duì)利福平和乙胺丁醇敏感。診斷和治療

診斷：游泳池肉芽腫

治療：治療用利福平450mg/日和

復(fù)方新諾明4片/日口服，2個(gè)

月后加用乙胺丁醇750mg/日

，6個(gè)月痊愈

4月2日北京晚報(bào)頭版4月8日光明日?qǐng)?bào)討論

游泳池肉芽腫的臨床特點(diǎn)

—大部分有與魚或水接觸史（水）

—首發(fā)皮疹一般在手部（手）

—慢性過程（慢）

—一般無(wú)全身癥狀（輕）

—皮損部位皮溫一般不高（冷）

—易誤診為孢子絲菌病，但抗真菌療法無(wú)效

—五字經(jīng)：水，手、慢、輕、冷

龜、偶發(fā)分支桿菌皮膚感染治療用六聯(lián)療法，治療成功治療前 治療后

外傷后分枝桿菌感染治療成功醫(yī)源性分枝桿菌感染

——注射肉毒素后膿腫分枝桿菌感染

女，26歲，美容店從業(yè)者2008.8.6面部脂肪填充術(shù)，4周后出現(xiàn)局部腫脹，硬結(jié)，膿腫，皮損逐漸增多、擴(kuò)大

體檢：雙頰、右內(nèi)眥多發(fā)暗紅色斑塊，大部分有波動(dòng)感，皮溫高

實(shí)驗(yàn)室：穿刺液抗酸染色可見大量分支桿菌，培養(yǎng)為膿腫分支桿菌

治療：切開引流+抗菌素

面部脂肪填充術(shù)后膿腫分枝桿菌感染

溶脂注射后NTM感染女，27歲2013年2月7日，注射“溶脂”針劑mesomed，大腿外側(cè)，小腿后側(cè)，上臂外側(cè)，共20多針2013年2月15日發(fā)現(xiàn)皮疹分枝桿菌感染的診斷要點(diǎn)醫(yī)生的意識(shí)病史（外傷、免疫力低下等）臨床表現(xiàn)：部位（易受傷處），慢、輕、冷病理：感染性肉芽腫（混合細(xì)胞浸潤(rùn)，可呈結(jié)核樣結(jié)節(jié)或結(jié)核性結(jié)節(jié)）實(shí)驗(yàn)室檢查涂片、染色（革蘭氏、抗酸）細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定（表型、分子生物學(xué)…）藥物敏感試驗(yàn)分枝桿菌感染的治療原則聯(lián)合治療：幾乎不用單一藥物，推薦二聯(lián)、三聯(lián)，甚至多聯(lián)用藥藥物有利福平、乙胺丁醇、磺胺甲氧嘧啶、四環(huán)素、克拉霉素等,喹諾酮等劑量要規(guī)范療程足夠長(zhǎng)：3個(gè)月以上有條件時(shí)根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)選藥和調(diào)整藥物治療成功的喜悅四、病例積累過程中發(fā)現(xiàn)的研究

（AD樣GVHD的發(fā)現(xiàn)與研究）NIH2005分類分類移植術(shù)后GVHD癥狀出現(xiàn)的時(shí)間急性GVHD表現(xiàn)慢性GVHD表現(xiàn)急性GVHD經(jīng)典型持續(xù)、復(fù)發(fā)、晚發(fā)型≤100d＞100d有有無(wú)無(wú)慢性GVHD經(jīng)典型重疊型無(wú)限制無(wú)限制無(wú)有有有已知GVHD的知識(shí)臨床表現(xiàn)——急性GVHD女，29歲，HSCT后1年半口腔黏膜LP樣改變、糜爛慢性GVHD——扁平苔蘚樣GVHD硬皮病樣慢性GVHD頸部呈硬萎樣及硬斑病樣改變手足完全為硬化，潰瘍形成爪形手女，4歲，因再障HSCT后1年皮膚干燥，瘙癢，輕度紅斑，細(xì)小脫屑，典型毛周隆起EO%17.9%（正常<5%）臨床中碰到的病例男，25歲AML-M7HSCT后140天全身散在紅斑丘疹，毛周隆起病例男，7歲，ALL，HSCT后182天全身散在皮炎、抓痕及風(fēng)團(tuán)病例病例男，25歲，AML-M7，HSCT后140天濕疹樣皮炎思考病史明確：都有HSCT史表現(xiàn)特點(diǎn)：皮炎為主，伴干燥，瘙癢對(duì)號(hào)入座：與AD很像文獻(xiàn)檢索：無(wú)類似類型的描述問題提出：AD樣GVHD？證據(jù)收集：病理、檢驗(yàn)、系統(tǒng)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查*血清總IgE升高：6例*嗜酸性粒細(xì)胞升高：7例治療*糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松初始30mg/d，好轉(zhuǎn)后逐漸減量）*免疫抑制劑（CysA/MTX/CTX/霉酚酸酯)*抗組胺藥物對(duì)癥治療*潤(rùn)膚、外用糖皮質(zhì)激素、他克莫司、吡美莫司療效及隨訪情況*隨訪持續(xù)時(shí)間：6個(gè)月-3年*10療效良好，1例病情有進(jìn)展。

*

7例癥狀間斷反復(fù)發(fā)作，對(duì)癥+維持治療；

*

3例癥狀得到有效控制，生活質(zhì)量較滿意；

*

1例患者于移植術(shù)后1年半，右腰部皮膚出現(xiàn)硬化斑，活檢提示硬斑病樣改變。發(fā)病緩明顯的皮膚瘙癢皮膚干燥，常伴毛周隆起濕疹皮炎樣皮疹（紅斑、丘疹、脫屑、抓痕，滲出不多見）較其他類型的cGVHD癥狀相對(duì)較輕血清IgE、外周血嗜酸性粒細(xì)胞常增高治療反應(yīng)好，預(yù)后較好提出AD樣GVHD的臨床特征投稿標(biāo)題：Atopicdermatitis–likepresentationofgraft-versus-hostdisease:Anovelformofchroniccutaneousgraft-versus-hostdisease.To：JAADvs.“濕疹樣GVHD”

2007年，Creamer等[2]報(bào)道了10例“濕疹樣GVHD”。與AD樣GVHD不同之處有：

1.其患者的皮損中大部分有滲出；在我們的患者中未見滲出現(xiàn)象，患者均有皮膚干燥、毛周角化，與自發(fā)AD非常相似。

2.其所有患者均發(fā)展成紅皮病，而我們的病例無(wú)一例發(fā)展為紅皮病。

3.其10例患者中6例死亡，而我們的病例無(wú)一例死亡，提示兩者的預(yù)后有明顯區(qū)別。

4.我們的病例中血清IgE/EO%增高較常見，而其報(bào)告中未見說明。[1]TanasescuS,BalguerieX,ThomineE.Eczema-likecutaneousgraftversushostdiseasetreatedbyUV-Btherapyina2-year-oldchild.AnnDermatolVenereol.1999;126(1):51-53.[2]CreamerD,Martyn-SimmonsCL,OsborneG,etal.Eczematoidgraft-vs-hostdisease--Anovelformofchroniccutaneousgraft-vs-hostdiseaseanditsresponsetopsoralenUVAtherapy.ArchDermatol.

2007;143(9):1157-1162.

據(jù)理力爭(zhēng)，反駁“濕疹樣GVHD”

該文的病例圖片及其描述更符合紅皮病的臨床表現(xiàn)。根據(jù)其特征，我們將其稱為“紅皮病樣GVHD”。與我們報(bào)告的AD樣GVHD完全不同

五、指導(dǎo)學(xué)生做科研部分研究生課題邵勇尖銳濕疣皮損中HPV的檢測(cè)自選，未形成方向金江Ro/SSA抗原亞結(jié)構(gòu)在SLE中的意義系列研究陳雪分枝桿菌在水源中分布的研究系列研究劉云潔分枝桿菌在顏面播散粟粒狼瘡中作用的研究系列研究禚風(fēng)鈴分枝桿菌耐藥性研究系列研究丁曉覽分枝桿菌在結(jié)節(jié)病中的意義研究系列研究周城Kindler綜合證超微結(jié)構(gòu)與基因突變研究