上消化道出血護理常規(guī)

上消化道出血護理常規(guī)【概念】上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，包括胰管和膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后的附近疾患引起的出血?！咀o理措施】護理評估：禁飲食、睡眠、大小便、自理能力、跌倒風險、壓力性損傷、窒息、營養(yǎng)風險篩查等。（二）病情觀察1.生命體征：密切觀察生命體征、神志、血氧飽和度的變化，如出現(xiàn)血壓下降、心率增快、脈搏細速，提示循環(huán)血量下降。觀察神志、尿量變化，警惕失血性休克發(fā)生。2.觀察體溫變化，警惕感染。多數(shù)病人在24h內(nèi)發(fā)熱，一般不超過38.5℃，可持續(xù)3-5天。（三）休息與體位1.大出血時絕對臥床休息，嘔吐時頭偏向一側(cè)。2.病情穩(wěn)定后，在家屬陪護下可適當走動。指導患者坐起、站立時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗時立即臥床休息并告知醫(yī)護人員。（四）飲食護理1.活動性出血時應(yīng)禁食水。2.在出血停止1-2天可予以高熱量、高維生素溫涼流質(zhì)飲食、易消化半流食、軟食逐步過渡到正常飲食。3.消化性潰瘍患者可少量攝入牛奶，少食多餐、規(guī)律進食，主食應(yīng)以面食為主。4.忌食粗糙、多纖維、堅硬、油炸、過酸、過辣、過燙、過冷等刺激性食物，避免機械性和化學性刺激。機械性刺激強的食物如洋蔥、韭菜、芹菜等，化學性刺激強的食物如濃肉湯、咖啡、濃茶、辣椒等。少食多餐（4--5餐/日），避免過飽（進食六--七分飽），戒煙，戒酒。（五）用藥觀察與護理1.止血藥物密切觀察用藥效果及藥物不良反應(yīng)，凝血酶凍干粉嚴禁靜脈注射。2.PPI制劑（如奧美拉唑、艾司奧美拉唑、泮托拉唑等）的藥理作用是抑制胃酸分泌。宜空腹時服用，常見不良反應(yīng)為頭暈、頭痛、腹痛、腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、便秘。3.生長抑素可減少內(nèi)臟器官的血流量，從而治療上消化道出血。不良反應(yīng)有少數(shù)病例用藥后出現(xiàn)惡心、眩暈、面部潮紅。當注射速度超過每分鐘0.05mg時，病人會發(fā)生惡心和嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)用注射用生長抑素過程中宜單獨給藥，不間斷給藥，換藥間隔不超過5分鐘。4.三腔兩囊管壓迫止血氣囊壓迫可有效控制食管、胃底靜脈曲張破裂出血，但再出血率較高，須與藥物、內(nèi)鏡治療聯(lián)合使用。氣囊壓迫的并發(fā)癥包括吸入性肺炎、氣管阻塞及食管、胃底黏膜壓迫壞死再出血等。定時抽吸胃內(nèi)容物，觀察出血是否停止，記錄抽吸液顏色、性質(zhì)、量；每日清潔口、鼻腔，做好口腔、鼻腔護理。囑病人勿咽唾液，及時吸出食管囊上液體；避免窒息，若病人突然呼吸困難，考慮食管囊上移，應(yīng)立即放氣，剪斷三腔兩囊管，放氣，拔管。應(yīng)根據(jù)病情8～24h放氣囊1次，避免食管胃底粘膜受壓過久糜爛、壞死；拔管時機應(yīng)遵循先放氣，放氣后觀察24h若無活動性出血再拔管。（六）并發(fā)癥的觀察與護理失血性休克表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、尿量減少，收縮壓下降至80mmHg以下，脈壓小于25-30mmHg，心率加快至120次/分以上。（1）立即通知醫(yī)生，取平臥位，頭偏一側(cè)。（2）建立靜脈通路2-3條，配合醫(yī)生迅速、準確地實施輸血、輸液及各種止血藥物輸注等搶救措施。輸液開始宜快，病情穩(wěn)定后減慢輸液速度，對老年人和心肺功能不全患者尤應(yīng)注意。（3）予氧氣吸入、多功能監(jiān)測，備好三腔兩囊管、負壓吸引等搶救設(shè)備，配合搶救。（4）準確記錄24h出入量。（5）必要時給導尿并留置尿管。（6）輸血指征血紅蛋白<70g/L,紅細胞壓積<25%，心率增快>120次/min。收縮壓<90mmhg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmhg【健康指導】1.疾病預(yù)防指導注意飲食衛(wèi)生、生活起居有規(guī)律、保持情緒穩(wěn)定，在醫(yī)生指導下用藥，保證用藥正確。2.疾病知識指導指導病人家屬養(yǎng)成便后觀察糞便習慣，學會早期識別出血征象及應(yīng)急措施，注意當有活動性出血時，患者常因有便意而上廁所，