心律失常的分析方法20121021復(fù)習(xí)課程

心律失常射頻消融術(shù)

heartablationarrhythmia廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科羅碧輝1討論內(nèi)容射頻消融術(shù)的治療范圍房顫射頻消融術(shù)的適應(yīng)癥射頻消融術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)射頻消融術(shù)后的隨訪抗凝射頻消融術(shù)失敗的原因（復(fù)發(fā)的主要原因）2射頻消融術(shù)治療心律失常的機(jī)理射頻消融術(shù)（catheterradiofrequencyablation），是利用電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)某一部位釋放射頻電流而導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌的凝固性壞死，從而破壞某些快速心律失常起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。3射頻消融術(shù)—減慢心率，改善生活治療以下快速型心律失常：心房纖顫：包括陣發(fā)性和持續(xù)性，反復(fù)心悸，易產(chǎn)生血栓而使腦卒中發(fā)生率明顯增加。室性早搏：癥狀明顯，頻發(fā)室性早搏，經(jīng)藥物控制不佳者；室性心動(dòng)過(guò)速：心悸時(shí)常伴頭昏，有時(shí)暈厥；52011心房顫動(dòng)診治中國(guó)專(zhuān)家建議根據(jù)臨床發(fā)作特點(diǎn)房顫分類(lèi)：初發(fā)房顫特指首次明確診斷的房顫，包括房顫發(fā)作時(shí)無(wú)癥狀或癥狀輕微，難以確定房顫的發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和既往發(fā)作史者；陣發(fā)性房顫指持續(xù)時(shí)間＜７d的房顫，常＜４８h，多為自限性，但反復(fù)發(fā)作；6房顫的治療策略治療目標(biāo)預(yù)防栓塞事件保護(hù)心功能（預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌病）治療方法優(yōu)選：維持竇律病因治療：臨床醫(yī)學(xué)的理想狀態(tài)藥物維持竇律射頻消融術(shù)次選：控制心室率與抗凝7抗心律失常藥物分類(lèi)Ⅰ類(lèi)：鈉通道阻滯藥Ⅰa類(lèi)：本類(lèi)藥有奎尼丁，普魯卡因胺等Ⅰb類(lèi)：本類(lèi)藥有利多卡因、慢心律等Ⅰc類(lèi)：本類(lèi)藥有普羅帕酮、氟卡尼等Ⅱ類(lèi)：β腎上腺素受體拮抗藥，如普萘洛爾Ⅲ類(lèi)：鉀通道阻滯藥，如胺碘酮Ⅳ類(lèi)：鈣通道阻滯藥，如異搏定其他：洋地黃類(lèi)82011心房顫動(dòng)診治中國(guó)專(zhuān)家建議根據(jù)臨床發(fā)作特點(diǎn)房顫分類(lèi)：持續(xù)性房顫指持續(xù)時(shí)間＞７d的房顫，常不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律；長(zhǎng)期持續(xù)性房顫指持續(xù)時(shí)間＞１年，藥物復(fù)律的成功率低，用射頻消融等方法仍可轉(zhuǎn)復(fù)；永久性房顫指復(fù)律失敗，不能維持竇性心律或沒(méi)有復(fù)律適應(yīng)證的房顫。9房顫射頻消融手術(shù)適應(yīng)癥主要適用于具有以下特點(diǎn)的患者：年齡小于75歲；陣發(fā)性房顫，心電圖表現(xiàn)為典型的頻發(fā)房早、短陣房速、房撲、房顫并反復(fù)發(fā)作，癥狀明顯，抗心律失常藥物治療無(wú)效；持續(xù)性房顫，持續(xù)小于1年或有成功轉(zhuǎn)律史，房顫轉(zhuǎn)律前后有陣發(fā)性房顫病史或有頻發(fā)肌袖性房早等房性心律失常的心電圖證據(jù)，或在持續(xù)性房顫前明確有陣發(fā)性房顫病史；1011房顫射頻消融手術(shù)適應(yīng)癥主要適用于具有以下特點(diǎn)的患者：排除瓣膜性心臟病、擴(kuò)張性心肌病、冠心病、心衰等器質(zhì)性心臟病，排除其他原因引起的心房顫動(dòng)，如甲亢、酒精或藥物中毒等；高血壓、高血壓心臟病和冠心病心絞痛患者，如果有以上陣發(fā)性心房顫動(dòng)的特點(diǎn)，在高血壓和心絞痛得到控制后也心房顫動(dòng)肺靜脈隔離的指征。部分預(yù)激綜合征和快-慢綜合癥患者合并以上房顫特點(diǎn)者也可行肺靜脈電隔離治療。隨著導(dǎo)管射頻消融技術(shù)的進(jìn)步和成熟，肺靜脈電隔離的適應(yīng)癥也在不斷擴(kuò)展。小于75歲陣發(fā)房顫癥狀明顯藥物無(wú)效12房顫患者應(yīng)用射頻消融維持竇律的建議maintainingsinusrhythmLevelofEvidence:ACatheterablationperformedisusefulinmaintainingsinusrhythminselectedpatients:WithsignificantlysymptomaticParoxysmalAFwhohavefailedtreatmentwithanantiarrhythmicdrugHavenormalormildlydilatedleftatriaHavenormalormildlyreducedLVfunctionAndnoseverepulmonarydisease.2011年ACCF/AHA/HRS關(guān)于房顫射頻消融的指南更新(Updatingthe2006Guideline)13射頻消融術(shù)—減慢心率，改善生活心房纖顫室性早搏室性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速預(yù)激綜合征14導(dǎo)管消融的主要風(fēng)險(xiǎn)血管損傷房間隔穿刺，包括穿孔和栓塞。靜脈損傷可能導(dǎo)致深靜脈血栓和肺栓塞。腹股溝血腫，動(dòng)靜脈（AV）瘺和假性動(dòng)脈瘤也會(huì)發(fā)生。嚴(yán)重的血管并發(fā)癥估計(jì)發(fā)生率為2％。血栓栓塞或空氣栓塞心臟壓塞心臟壓塞報(bào)道發(fā)生率約1％。在操作導(dǎo)管或消融時(shí)組織發(fā)生爆破被擊穿是其可能原因。15導(dǎo)管消融的風(fēng)險(xiǎn)周?chē)M織損傷瓣膜損傷、傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷冠狀動(dòng)脈損傷在逆行跨過(guò)主動(dòng)脈瓣或在冠脈竇內(nèi)消融時(shí)可能損傷冠狀動(dòng)脈。建議在主動(dòng)脈竇消融之前行冠狀動(dòng)脈造影，以確保導(dǎo)管頂端和冠狀動(dòng)脈開(kāi)口之間有一定距離。應(yīng)避免在主動(dòng)脈根部高功率放電。心肌缺血與心衰加重誘導(dǎo)室速發(fā)作時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致低血壓和心肌缺血，進(jìn)而加重心功能不全。16隨訪抗凝抗凝方案的確定應(yīng)考慮消融程度、影響患者血栓栓塞因素的風(fēng)險(xiǎn)，以及抗凝的風(fēng)險(xiǎn)。在最初的隨訪中，建議應(yīng)用阿司匹林（75-325mg/d）或華法林6-12周抗凝。廣泛的大面積消融后，應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的，而不是阿司匹林?？鼓桨肝吹玫脚R床試驗(yàn)證實(shí)，只是基于共識(shí)規(guī)定大于或等于70%工作組成員的相同觀點(diǎn)屬于“共識(shí)”17射頻消融術(shù)失敗的主要原因消融時(shí)不能產(chǎn)生足夠深的病灶是消融失敗的一個(gè)重要原因房顫：心房肌壁薄腔大患者選擇不當(dāng)左房大小左室功能合并器質(zhì)性心臟病其他18結(jié)語(yǔ)當(dāng)考慮患者