神經發(fā)育療法課件

神經肌肉促通技術在腦卒中康復治療中的運用第一節(jié)概述第二節(jié)Bobath技術第三節(jié)Brunnstrom技術第四節(jié)Rood療法第五節(jié)PNF技術內容概述第一節(jié)

一、神經肌肉促通技術神經肌肉促通技術應用神經生理學、神經發(fā)育學的基本原理和法則來改善腦損傷后，肢體運動功能障礙的一類康復治療技術與方法，又稱神經發(fā)育學療法（NeurodevelopmentTreatment，NDT）或易化技術典型代表：Bobath技術、Brunnstrom技術、Rood技術、PNF技術等二、神經肌肉促通技術的基本理論1.反射運動控制學說2.層次運動控制學說3.系統運動控制學說1．反射運動控制學說

（reflexmodelofmotorcontrol）該學說由CharlesSherrington提出，強調反射是一切運動的基礎，神經系統通過整合一連串的反射來協調復雜的動作控制運動的主要因素有周邊感覺刺激反射弧反饋控制以修正動作2．層次運動控制理論

（hierarchicalcontroltheory）上位水平中位水平下位水平3．系統運動控制學說

（systemstheoryofmotorcontrol）該學說由Bernsten提出，其主要觀點是①動作控制要以完成動作功能為目標②確認身體其他系統對動作控制的影響③動作控制需要考慮外在環(huán)境因素的影響④動作本身也遵循力學定律，并相互影響三、神經肌肉促通技術的共同特點治療的對象以神經系統作為重點對象，按照個體發(fā)育的正常順序，通過對外周的刺激，抑制異常的病理反射和病理運動模式，引出并促進正常的反射和建立正常的運動模式治療的方法治療中都側重應用多種感覺刺激,包括軀體、語言、視覺等，強調重復強化訓練對動作的掌握、運動的控制及協調具有十分重要的作用神經肌肉促通技術的共同特點治療的順序從頭至尾從近端至遠端強調先作等長練習，后作等張練習先練習離心性控制，再練習向心性控制先掌握對稱性的運動模式，后掌握不對稱性的運動模式神經肌肉促通技術的共同特點治療的目的都是把治療與日常生活活動（ADL）結合起來，在治療環(huán)境中學習動作，在實際環(huán)境中使用已經掌握的動作并進一步發(fā)展技巧性動作四、神經肌肉促通技術的異同特點1.在治療觀念上的差異Bobath技術早期抑制不正常的姿勢、病理反射或異常運動模式利用正常的自發(fā)性姿勢反射和平衡反應來調節(jié)異常的肌張力，盡可能誘發(fā)正常運動，達到提高患者日常生活活動能力反對使用不正常的反射來誘發(fā)動作神經肌肉促通技術的異同特點1.在治療觀念上的差異Brunnstrom技術主張早期充分利用姿勢反射、聯合反應、共同運動等各種方法誘發(fā)出運動反應從異常模式中引導、分離出正常的運動成分，最終脫離異常運動模式逐漸向正常、功能性運動模式過渡神經肌肉促通技術的異同特點1.在治療觀念上的差異Rood技術主張適當的感覺刺激是保持正常肌張力的基本條件，并可誘發(fā)所需要的肌肉反應正確的感覺輸入是產生正確運動反應的必要條件，有控制的感覺輸入可以反射性的誘發(fā)肌肉活動感覺性運動控制是建立在發(fā)育的基礎上逐漸發(fā)展起來強調多種感覺刺激技術相結合神經肌肉促通技術的異同特點1.在治療觀念上的差異PNF技術利用了運動覺，姿勢感覺等刺激增強有關神經肌肉反應和促進相應肌肉收縮的鍛煉方法；肢體和軀干的螺旋對角線主動、被動、抗阻力運動，并主張通過手的接觸、語言口令，視覺引導來影響運動模式；強調多關節(jié)、多肌群參與的整體運動而不是單一肌肉的活動，增強了關節(jié)的運動性，穩(wěn)定性，控制能力以及如何完成一復合動作的技巧。神經肌肉促通技術的異同特點2.基本技術的不同Bobath技術通過對身體關鍵點的手法操作、反射性抑制、促進姿勢反射及刺激固有感受器和體表感受器等基本手技，達到控制運動障礙，促進功能性活動現代Bobath技術發(fā)展及更新為：影響張力性姿勢（tonicinfluencedposture，TIP）、誘導姿勢模式及活動性負重、改善核心穩(wěn)定及任務解決型方法等治療技術神經肌肉促通技術的異同特點2.基本技術的不同Brunnstrom技術弛緩期通過對健側肢體施加阻力引出患側肢體的聯合反應或共同運動及利用本體感覺刺激和局部皮膚刺激，促進較弱的肌肉收縮出現痙攣后再用抑制共同運動的模式如利用緊張性迷路反射及緊張性頸反射等抑制性技術來抑制痙攣，促進隨意運動，最后將正常運動模式與ADL結合神經肌肉促通技術的異同特點2.基本技術的不同Rood技術主要應用促進技術和抑制技術促進技術通過對皮膚、本體感覺等刺激來誘發(fā)肌肉反應

包括：觸覺刺激、溫度刺激、擠壓關節(jié)、快速地牽伸肌肉、輕叩及特殊感覺刺激來促進肌肉的活動抑制技術主要利用對擠壓關節(jié)、肌腱附著點的加壓、持續(xù)的牽張及溫刺激等達到降低肌張力，抑制痙攣的目的神經肌肉促通技術的異同特點2.基本技術的不同PNF技術利用運動覺、姿勢覺等刺激，增強有關神經肌肉反應，促進相應肌肉收縮；利用牽張、關節(jié)壓縮、牽引和施加阻力等本體感覺刺激和應用螺旋、對角線型的運動模式，并主張通過手的接觸、語言口令，視覺引導來影響運動模式，促進功能恢復。Bobath技術第二節(jié)

內容一、概述二、基本技術及操作方法三、基本的治療觀點四、臨床應用一、概述

是由英國物理治療師berta

bobath和她的丈夫karel

bobath根據英國神經學家jacrson的“運動發(fā)育控制理論”，經過多年的康復治療實踐提出來的評定和治療小兒腦癱以及成人偏癱的方法這一技術被認為是20世紀中治療神經系統疾患，特別是中樞神經系統損傷引起的運動障礙最有效的方法之一。（一）Bobath技術的理論基礎1．傳統Bobath技術的理論基礎（1）正?；咀藙荩?）正常運動模式（3）運動感覺的學習2．現代Bobath技術的理論基礎（1）系統論即新的運動控制模型（2）神經、肌肉可塑性（3）中樞性姿勢控制與運動控制（4）正常的相反神經支配機制第二節(jié)Bobath技術傳統Bobath（1970-1991年）當代Bobath（1991年后至今）定義通過抑制不正常的姿勢達到提高患者日常生活活動能力。是對由于中樞神經損傷，引起功能、運動和體位控制障礙的患者，進行評價和治療，它是一種問題解決方法目標改善和提高患者生活自理能力，增強運動功能。結合2001世界衛(wèi)生組織（2001）國際分類功能，殘疾和健康（ICF）。尊重個人特性，將結構、功能、參與緊密聯合途徑①維持正常姿勢控制②抑制異常病理反射和異常運動模式③控制痙攣①建立人類行為構成和運動控制②使用神經肌肉的可塑性，重新恢復或幫助其建立高效的運動模式特點①遵循人體發(fā)育規(guī)律指定運動功能障礙的訓練方法，特別是關節(jié)點的控制技術②利用各種反射促進或抑制肌張力和平衡反應，增加運動功能③采用感覺刺激幫助肌張力的調節(jié)①遵循運動控制理論將運動、感覺、認知、知覺、生物力學統合考慮進運動控制理論體系。結合運動分析和任務分析，明確功能障礙②神經可塑性包括大腦皮層功能重組、軸突長芽、突觸再生、增強突觸傳遞效率和提高腦內神經營養(yǎng)因子水平。特殊的感覺輸入、重復運動和體位模式能加強突觸鏈，增強其功能連接治療原理①利用反射性抑制模式②利用基本反射模式注重正確的運動感覺，利用和建立翻正反射、平衡反射和保護性伸展反射提高姿勢控制③按照運動發(fā)育順序基于人體正常運動發(fā)育過程，由頭到腳，由近端到遠端的治療順序①建立正確身體圖示，改變肌肉黏彈性結構，增強體位控制尤其是核心控制，改善神經系統運動反應。體位控制和任務導向運動融為一體②分析多因素的肌肉無力狀況。如：負責隨意運動的神經下行通路缺乏興奮；肌纖維發(fā)生萎縮或攣縮；肌肉激活在空間和時間模式上改變，導致無效力的產生；功能性運動單位缺損和保留部分特性的改變③分析解決肌張力增高包含神經和非神經兩個因素④使用運動學習需要有執(zhí)行任務的意圖、實踐和反饋(內在和外在兩方面)，建立神經肌肉功能重塑，通過本體感覺輸入和易化技術促進運動形成二、基本技術關鍵點的控制和反射性抑制促進姿勢反射刺激固有感受器和體表感受器關鍵點控制技術

關鍵點（Keypoint）是指人體的某些特定部位，這些部位對身體其它部位或肢體的肌張力具有重要影響。治療中治療者通過在關鍵點上的手法操作來抑制異常的姿勢反射和肌張力，引出或促進正常的肌張力、姿勢反射和平衡反應。關鍵點的控制是Bobath技術中手法操作的核心，常和反射性抑制綜合應用。

頭部胸椎肩胛及上肢軀干下肢及骨盆關鍵點關鍵點控制技術

例如：治療成人偏癱時，通過控制胸骨的關鍵點，可以降低軀干肌肉的痙攣，病人可取坐位或站立位，治療者面對病人或站在病人背后，一手放在胸骨中下段，一手放在背部相應水平

通過控制關鍵點(胸椎),促進站立位平衡肩關節(jié)充分內旋抑制徐動型患兒不自主動作反射性抑制（RIP）是利用與痙攣模式相反的體位或姿勢來抑制痙攣。軀干抗痙攣模式；上下肢的抗痙攣模式；肩的抗痙攣模式；手的抗痙攣模式；偏癱患者常見的痙攣模式

頭、軀干、上肢

下肢頭:患側屈曲，面向健側軀干:向患側屈曲并向后方旋轉肩胛帶:后撤,下沉肩關節(jié):內收,內旋肘關節(jié):屈曲前臂:旋前(旋后）腕關節(jié):掌屈,尺偏拇指:屈曲,內收手指：屈曲骨盆:上抬，向后方旋轉髖關節(jié):伸展,外旋膝關節(jié):伸展踝關節(jié):跖屈,內翻趾:屈曲,內收偏癱患者痙攣模式軀干抗痙攣模式促進姿勢反射促進翻正反應上肢保護性伸展反應促進平衡反應翻正反應

當身體偏離正常姿勢時，人體會自發(fā)性地出現恢復正常姿勢的動作，即頭部位置，頭部對軀干位置、四肢對軀干位置等恢復正常的一系列反應稱翻正反應。翻正反應屬于靜態(tài)反應。根據感受刺激部位和動作效應出現的部位，可分為四類：●發(fā)自頸部，作用于軀干如，仰臥位時，將頭部轉向一側，由于頸部受刺激而出現胸、腰、下肢轉動?！癜l(fā)自軀干，作用于頸部如，患者仰臥，將肩胛帶或骨盆扭轉，帶動軀干轉動?！癜l(fā)自迷路，作用于頭部如，患者坐在椅上，被動向左右傾斜時的頭部反應?！癜l(fā)自眼睛，作用于頭部當軀干位置傾斜時，由于來自眼部的刺激，而將頭部保持正確的位置?！?/p>

多用于腦癱患者的康復訓練。翻正反應向患側翻身錯誤方式上肢保護性伸展反應

上肢保護性伸展反應指當身體突然被推動失去平衡時，為防止跌傷而出現的反應。1）上肢的保護性伸展反應的徒手訓練

（圖8-12）2）上肢保護性伸展反應的器械訓練法

（圖13-14）圖8：前方一側（A）和兩側（B）的訓練法圖9（A）側方肩肘操作法和（B）肩手操作法圖10操縱下肢的側方訓練側方的訓練也可操縱下肢（如圖10）。圖11

操縱上肢的后方、上肢伸展防護訓練Ⅲ、后方的防護反應：操縱上肢肘時按與側方訓練的相似原則，按（圖11）進行。圖12

操縱下肢上抬、上肢伸展防護訓練圖13用大體操球的前方上肢防護性伸展反應的訓練。PT－治療師，圓圈－球，箭頭－球的滾動方向。圖14

用大體操球的后方反應訓練（說明同上圖）平衡反應比翻正反應更高級的維持全身平衡的一種反應。當人體突然受到外界刺激引起重心變化時，四肢和軀干出現一種自發(fā)運動，以恢復重心到原有穩(wěn)定狀態(tài)。如，當坐位或立位時，治療者向各個方向推動患者（前、后、側方、斜方），開始時緩慢推動，當患者能適應時可加快推動速度或增加推動幅度，此時患者會不自主地伸出上肢或移動下肢等以恢復平衡狀態(tài)。※先由穩(wěn)定的平面上訓練過渡到可移動的平面上訓練以引出平衡反應。圖1

在肘撐俯臥位上的平衡訓練圖2手膝位的平衡訓練之一圖3

手膝位的平衡訓練之二圖4坐位上的平衡訓練之一

圖5坐位上的平衡訓練之二圖6

跪立位的平衡訓練圖7立位的平衡訓練刺激固有感受器和體表感受器關節(jié)負重位置反應保持反應拍打對腦卒中的認識異常的肌張力可以通過抑制與促進的手法得到調整運動感覺對腦卒中恢復起重要作用強調運動感覺的上行系統、姿勢運動的下行系統和核心控制三、基本的治療觀點四、腦卒中患者的訓練和治療計劃恢復階段患者主要問題訓練目標訓練計劃弛緩期肌肉松弛肌張力低下無自主性運動預防肌肉痙攣的出現預防關節(jié)攣縮畸形的出現預防并發(fā)癥及繼發(fā)性損傷加強患側肢體控制能力誘發(fā)正常的運動模式良好肢位的保持床上體位轉移訓練關節(jié)被動運動患側肢體主動運動痙攣期痙攣、腱反射亢進出現異常的姿勢反射出現異常的運動模式抑制痙攣抑制異常的運動模式促進關節(jié)分離運動關節(jié)被動運動肌肉持續(xù)牽拉訓練肢體負重訓練軀干控制訓練恢復期痙攣漸漸減輕關節(jié)出現分離運動協調性基本接近正常平衡性基本接近正常加強肢體運動協調性加強身體耐力加強動態(tài)平衡穩(wěn)定性加強步態(tài)能力雙側肢體協調性訓練運動協調性訓練提高運動速度訓練精細運動訓練步態(tài)訓練床上活動從坐位到站位坐位活動行走操作技術與臨床應用24小時管理五、治療腦卒中患者的臨床應用1.床上活動上部軀干屈曲和旋轉促進主動旋轉活動向患側翻身向健側翻身下部軀干屈曲和旋轉橋式運動坐到床邊從坐位躺下2.坐位活動雙腿下垂坐在床邊坐保持坐位平衡軀干旋轉伴隨軀干屈曲向健側旋轉向患側旋轉軀干側屈前后挪動身體圖示和姿勢控制的重建屈、伸軀干以糾正骨盆的位置（右側偏癱）。a伸展；b屈曲3.從坐位到站位上肢前屈，軀干前傾斜，雙腿負重，將重心前移到足前掌部，然后伸膝伸髖，抬臀離開床面并挺胸直立4.行走足部治療協助髖伸展促進倒行促進側行促進向前行走興奮性和抑制性拍打促進減小步寬重建行走節(jié)律抱球走

雙臂抱球促進行走（左側偏癱）適用于胸椎穩(wěn)定性差，患者謹慎邁步，其上肢屈肌痙攣加重治療師輕握患者的手放在球上，并引導他體重向前,以正常步幅輕松邁步抑制性拍打抑制性手法矯正擺動相（左側偏癱）。準備邁步時，患者提髖并使髖后突。治療師手掌微屈，向下、向前拍打患者臀部。5.24小時管理Bobath方法強調患者、家屬、醫(yī)師、治療師和護士間相互合作；所有的治療都是他日常生活的一部分，而不只是一系列的鍛煉而已；鼓勵患者主動參加，反復練習，促進功能性皮質重組及對環(huán)境適應；通過感覺信息的適當輸入，獲得功能性的日常生活活動；Bobath方法強調運動感覺的重要性，運動感覺可通過后天的反復學習、訓練而獲得，為了掌握運動感覺，需要進行無數次的活動。

Brunnstrom技術第三節(jié)

一、基本理論（一）概述（二）基本治療原理（三）中樞神經系統損傷后的恢復階段（四）原始反射（五）腦卒中后的運動模式（一）概述瑞典物理治療師SigneBrunnstrom；認識到中樞神經系統損傷后運動功能障礙的本質是運動模式的改變；通過聯合反應—共同運動之后才會出現分離運動。異常的運動模式是恢復的必然階段。中樞神經損傷以后，大腦皮層失去了對正常運動的控制能力，從而出現了人體發(fā)育初期才具有的運動模式；用于偏癱患者運動功能障礙；為康復醫(yī)學的發(fā)展奠定了堅實的理論基礎（二）基本治療原理原始反射的出現和肢體的整體運動模式都是正常運動發(fā)育過程中早期的必然階段中樞神經系統損傷之后的恢復過程是運動模式的變化異常的運動模式是恢復的必然階段，沒有必要也很難被抑制，而應該在恢復的早期階段，利用這些運動模式來讓患者活動自己的肢體（三）中樞神經系統損傷后的恢復階段Brunnstrom將腦卒中等中樞神經損傷以后的肢體運動功能恢復分成6個階段第Ⅰ階段：弛緩期第Ⅱ階段：聯合反應期第Ⅲ階段：共同運動期第Ⅳ階段：不完全分離運動期第Ⅴ階段：分離運動初期第Ⅵ階段：協調性運動期偏癱患者運動功能恢復的過程

Brunnstrom偏癱恢復示意圖（四）原始反射中樞神經系統損傷后，大部分在腦發(fā)育未成熟時才有的原始反射重新出現，成為病理性反射，如能適當地利用這些反射的特點，則可以促進損傷后的康復（四）原始反射1．緊張性頸反射（對稱性和非對稱性）2．同側屈伸反射3．交叉屈伸反射4．緊張性腰反射5．正、負支持反射1.緊張性頸反射對稱性緊張性頸反射（symmetrictonicneckreflex，STNR）：當頸屈曲或伸展時，兩側上肢產生與頸同樣的運動，下肢產生相反的運動。非對稱性緊張性頸反射（asymmetrictonicneckreflex，ATNR）：是指當身體不動，頭部左右轉動時，頭轉向一側的伸肌張力增高，肢體容易伸展，另一側的屈肌張力增高，肢體容易屈曲，如同拉弓射箭姿勢一樣，故又稱為拉弓反射。緊張性迷路反射緊張性迷路反射(toniclabyrinthinereflex,TLR)：迷路反射又稱前庭反射，是由于頭部在空間位置的變化所引起。仰臥位時伸肌張力高，四肢容易伸展，俯臥位時屈肌張力高，四肢容易屈曲。2.同側伸屈反射如刺激上肢近端伸肌產生的沖動能引起同側下肢伸肌收縮。3.交叉伸屈反射如當肢體近端伸肌受刺激時,會產生該肢體伸肌和對側肢體伸肌同時收縮。4.緊張性腰反射緊張性腰反射(toniclumbarreflex,TLR)：緊張性腰反射是隨著骨盆的變化、軀干位置的改變所引起的，軀干的旋轉、側屈、前屈、后伸對四肢肌肉的緊張性有相應的影響。例如：腰向右側旋轉時，右上肢屈曲、右下肢伸展，向左側旋轉時，右上肢伸展、右下肢屈曲。像投球、打網球時，兩側肢體的相反動作姿勢即屬于此類。5.正、負支持反射正支持反射又稱為磁反應，是指在足跖球部（足底前部）加以適當的壓力時，如果將施加壓力的手緩慢收回，受刺激的下肢在伸肌反應的作用下會隨著收回的手產生運動，恰如受到磁鐵的吸引一樣。

負支持反射是指牽拉伸趾肌時能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髖的屈曲、外展、外旋。

（五）腦卒中后的運動模式

聯合反應共同運動（五）腦卒中后的運動模式

1.聯合反應:聯合反應是腦損傷患者在某些環(huán)境下出現的一種非隨意運動或反射性肌張力增高的表現，如當健側肢體用力過度時，患側肢體出現相應的動作。這是脊髓水平的異常的運動反應模式，出現在癱瘓恢復的早期。它伴隨著痙攣的出現而出現，是肌張力改變的一種姿勢反應。（第二階段出現）（1）同側性聯合反應患側上肢用力屈曲患側下肢屈曲反應患側上肢用力伸展患側下肢伸展反應（2）對側性聯合反應

種類健側肢體用力患側肢體反應上肢對稱性反應屈曲屈曲伸展伸展下肢對稱性反應內收內收內旋內旋下肢不對稱性反應屈曲伸展伸展屈曲（五）腦卒中后的運動模式下肢聯合反應Raimiste現象（五）腦卒中后的運動模式

Souques現象：

患側上肢肩前屈超過90°或上舉過頭后，患側手指易于張開。Brunnstrom技術中可利用這一現象進行誘發(fā)隨意收縮與隨意運動。聯合運動和聯合反應的概念聯合反應是病理性的，聯合運動見于健康人。聯合運動是伴隨隨意運動的正常的無意識的姿勢調整，以增強身體其他部分運動的精確性，通常在一個活動需要很大力量或注意力出現。聯合反應是病理性的、刻板的、不隨意的運動，一旦誘發(fā)，患者很難主動抑制它，只有在刺激停止后，才能逐漸恢復。（五）腦卒中后的運動模式2.共同運動上肢屈曲共同運動上肢伸展共同運動下肢屈肌共同運動下肢伸肌共同運動（五）腦卒中后的運動模式

共同運動又稱聯帶運動，是腦損傷常見的肢體異?；顒?。當患者活動患肢某個關節(jié)時，相連關節(jié)甚至整個肢體都可出現一種不可控制的運動，并形成特有的活動模式上肢：舉起手臂時最常見到屈曲/伸展共同運動下肢：站立和行走時最易見到屈曲/伸展共同運動屈曲共同運動伸展共同運動上肢肩胛帶上抬、后撤前突肩關節(jié)屈曲、外展、外旋伸展、內收、內旋肘關節(jié)屈曲伸展前臂旋后旋前腕關節(jié)掌屈、尺偏背伸手指屈曲伸展下肢髖關節(jié)屈曲、外展、外旋伸展、內收、內旋膝關節(jié)屈曲伸展踝關節(jié)背屈、外翻跖屈、內翻足趾伸展屈曲二、臨床應用

（一）評估方法（二）治療順序（三）操作方法Brunnstrom偏癱上肢功能評價表

階段評價標準Ⅰ無隨意運動（弛緩期）Ⅱ出現聯合反應，聯帶運動初期階段（痙攣期），無關節(jié)運動Ⅲ聯帶運動達到高峰，能進行屈曲、伸展共同運動。Ⅳ出現部分分離運動手背到腰后旋轉肘關節(jié)伸展，肩關節(jié)屈曲90度肘關節(jié)屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅴ出現分離運動肘關節(jié)伸展，肩關節(jié)外展90度（前臂旋前）肘關節(jié)伸展，肩關節(jié)上舉1800

肘關節(jié)伸展，肩關節(jié)屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅵ接近正常，欠靈巧，快速動作不靈活（一）評估方法Brunnstrom偏癱下肢功能評價表階段評價標準Ⅰ無隨意運動（弛緩期）Ⅱ出現聯合反應，聯帶運動初期階段（痙攣期），無關節(jié)運動Ⅲ聯帶運動達到高峰，坐、站位時有髖膝踝的屈曲。Ⅳ出現部分分離運動坐位，膝關節(jié)屈曲>900

坐位，足跟著地，踝關節(jié)能背伸Ⅴ出現分離運動立位，髖關節(jié)在伸展位時能屈膝立位，膝伸展位，腳稍向前踏出，踝關節(jié)能背伸Ⅵ接近正常：立位，髖關節(jié)能外展并超過骨盆上提范圍立位，小腿能內旋、外旋、伴有足內翻及外翻。Brunnstrom偏癱手功能評價階段評價標準Ⅰ無隨意運動（弛緩期）Ⅱ稍出現手指的聯合屈曲（痙攣期）Ⅲ能充分聯合屈曲，鉤狀抓握，不能聯合伸展Ⅳ出現部分分離運動全部手指稍能伸，總的伸展不能達到全關節(jié)活動范圍拇指能側方捏握

Ⅴ出現分離運動總的伸展可達到全范圍，能抓住圓拄狀物體、球形物體、完成第三指對指指伸展位外展手掌抓握Ⅵ接近正常：指屈曲位外展，系紐扣，稍欠靈巧，大體上正常。（二）治療順序Brunnstrom方法強調在早期利用原始反射、聯合反應、共同運動引導患者的運動反應，之后再從中分離出正常運動的成分，最終脫離異常運動模式向功能性運動模式過渡其治療原則要求任何治療性的活動都必須依據患者的恢復階段而異（二）治療順序1.第Ⅰ階段的治療誘發(fā)患側上肢的屈肌收縮誘發(fā)患側下肢的伸肌收縮2.第Ⅱ-Ⅲ階段的治療利用聯合反應、共同運動和部分原始反射，使運動成為功能性運動3.第Ⅳ-Ⅴ階段的治療抑制共同運動模式的影響，加強隨意運動（三）操作方法

1．臥位和床上訓練2．坐位訓練3.引導聯合反應和共同運動4.引導分離運動5.日常生活練習（1）床上臥位（2）床上訓練1．臥位和床上訓練

2．坐位訓練①坐位平衡②誘發(fā)平衡反應③前方前傾及軀干前屈④軀干旋轉⑤頭、頸運動⑥肩關節(jié)活動⑦髖關節(jié)活動2．坐位訓練坐位軀干平衡訓練其訓練內容主要有提高軀干平衡能力和軀干肌肉活動兩個方面。軀干肌的活動一般是先練屈肌，然后是伸肌，最后是旋轉肌。2．坐位訓練軀干前屈訓練讓患者雙前臂合抱，健臂在下支持患臂，治療師與患者相向而坐，支持患者雙肘，并在不牽拉患者肩部情況下引導其前屈。軀干旋轉訓練前屈訓練后，練習斜方向前屈，即左前屈和右前屈，最后練習轉動軀干，軀干轉向右時使頭轉向左側，然后相反進行，做相對頭、頸部的軀干旋轉運動。2．坐位訓練2．坐位訓練利用軀干活動，間接增加肩關節(jié)活動度3.引導聯合反應和共同運動①屈肘②伸肘③雙側抗阻劃船樣動作④下肢屈/伸共同運動⑤下肢外展/內收的聯合運動3.引導聯合反應和共同運動

共同運動樣活動----劃船式運動上肢伸肌共同運動的誘發(fā)下肢屈肌協同運動的誘發(fā)屈曲髖關節(jié)時伴有膝關節(jié)屈曲和踝關節(jié)背屈下肢伸肌協同運動的誘發(fā)膝關節(jié)伸展時伴有踝關節(jié)跖屈及髖關節(jié)內收內旋4.引導分離運動①肘關節(jié)屈/伸的分離運動②手指的屈曲/伸展③下肢的屈曲/伸展5.日常生活練習上肢伸展內收時旋轉門把手用患手梳頭將外衣搭在前臂上患手握皮包帶患手拿牙刷等小東西、抓火柴盒等書寫時用患手固定紙患手穿衣袖利用患側上肢和軀干夾住物體等患手拿水杯喝水Rood療法第四節(jié)

內容一、概述二、基本技術三、臨床應用一、概述Rood療法源于19世紀發(fā)育學和神經生理學理論的發(fā)展，由美國治療師MargaretRood在20世紀50年代提出主要觀點：感覺輸入決定運動輸出；運動反應按一定的發(fā)育順序出現；身、心、智是相互作用的強調有控制的感覺刺激，按人體個體的發(fā)育順序，利用運動以誘發(fā)出有目的的反應，又稱為多感覺刺激療法盡管神經科學的發(fā)展對很多原有的理論提出了質疑，但是感覺刺激對運動的重要性一直是得到重視的。Rood治療原理（1）.適當的感覺刺激可以引起正常運動的產生和肌張力的正?；疪ood認為肌纖維的性質不同，每塊肌肉具有不同的功能。它們因不同的感覺刺激而產生不同的運動模式，即按照特定的感覺輸入獲得特定的運動輸出的順序進行利用這個理論在進行治療時需要注意以下問題

①感覺刺激要適當②完成的動作要有目的③注意感覺運動的反應（2）.治療必須與患者的發(fā)育水平相對應治療時，應先從頭部，開始沿著體節(jié)向髖部進行；屈肌群首先受到刺激，第二是伸肌群，第三是內收肌群，然后為外展肌群，最后為旋轉肌群。（3）.運動需有目的性為了誘發(fā)有意識控制的動作，需要具有有目的性的刺激。按照目的的要求，使主動肌、拮抗肌、協同肌的反應按順序進行。（4）.為了學習并掌握運動，需各種運動感覺進行無數次的重復。2.基本理論

(1).利用運動控制發(fā)育的階段促進運動控制能力關節(jié)的重復運動階段（交互支配）起著保護性的功能，即主動肌收縮時拮抗肌舒張關節(jié)周圍肌群的協同收縮階段(共同收縮）

主動肌與拮抗肌同時收縮，是一種提高關節(jié)穩(wěn)定性的緊張性模式（1）利用運動控制發(fā)育的階段促進運動控制能力

遠端固定，近端關節(jié)活動階段（重負荷工作）

是疊加在穩(wěn)定性之上的活動性技巧性活動階段

是最高水平的運動控制，是活動性和穩(wěn)定性的結合（2）.利用個體運動發(fā)育順序促進運動控制能力

仰臥屈曲模式仰臥至側臥模式俯臥伸展模式頸肌的共同收縮模式俯臥肘支撐模式四點/手膝位模式站立行走仰臥屈曲模式仰臥位軀體屈曲，雙側對稱，交叉支配治療屈曲模式缺乏或伸肌張力較高仰臥至側臥模式同側上、下肢屈曲，轉動或滾動身體激活軀干側屈肌或仰臥時張力性反射占主導的俯臥伸展模式俯臥位頸、軀干、肩、髖、膝伸展身體中心位于胸10水平這種姿勢最穩(wěn)定，但在伸肌張力高的病人應避免應用此模式頸肌共同收縮模式俯臥位能抗重力抬頭，促進頭部控制俯臥肘支撐模式俯臥位，肩前屈，屈肘負重，刺激肩部及上部軀干穩(wěn)定，這是伸展脊柱的模式。手膝位支撐模式促進下肢與軀干的協同收縮站立先雙下肢站立不動，再重心轉移行走是活動性、穩(wěn)定性和技巧性能力的綜合體現支撐、保持平衡及重心轉移等，需要全身各個部分的協調二、基本技術Rood療法的基本技術主要分為促進技術和抑制技術，主要遵循以下原則進行由頸部開始尾部結束由近端開始向遠端進行由反射運動開始過渡到隨意運動先利用外感受器，后利用本體感受器先進行兩側運動，后完成一側運動頸部和軀干先進行難度較高的運動，后進行難度較低的運動。四肢是先進行難度較低的運動，后完成難度較高的運動兩側運動之后進行旋轉運動應用皮膚、本體感覺等刺激來誘發(fā)肌肉反應，方法如下：觸覺刺激溫度刺激輕叩牽伸擠壓特殊感覺刺激（一）促進技術觸覺刺激觸覺刺激：包括快速刷擦和輕觸摸快速刷擦：誘發(fā)主動肌，抑制拮抗肌，15—30秒顯效，30—40分鐘是最大療效。可以用軟毛刷或根據情況選擇不同硬度的毛刷。①一次刷擦：在相應肌群的脊髓節(jié)段皮區(qū)刺激，如３０秒后無反應，可以重復３－５次，這種方法適用于意識水平較低而需要運動的病例。②連續(xù)刷擦：在治療部位的皮膚上做３―５秒的來回刷動。誘發(fā)小肌肉時每次要小于3秒，休息2—3秒后再進行下一次，每塊肌肉刺激1分鐘，誘發(fā)大肌肉時沒必要休息3秒。刷擦一般由遠端向近端進行觸覺刺激輕觸摸：指用輕手法觸摸手指或腳趾間的背側皮膚、手掌或足底部，以引出受刺激肢體的回縮反應，對這些部位的反復刺激則可引起交叉性反射性伸肌反應。溫度刺激①一次刺激法②連續(xù)刺激法：將冰按5次/３－５秒放在局部，然后用毛巾輕輕沾干，以防止冰化成水，一般30—40分鐘療效達到高峰。這種方法可以引起與快速刷擦相同的效應。由于冰可以引起交感神經的保護反應（血管收縮），因此應避免在背部脊神經后支分布區(qū)刺激。用冰快速刺激手掌與足底或手指與足趾之間背側皮膚時，可以引起與輕觸摸相同的效應―反射性回縮，當出現回縮反應時應對運動的肢體適當加阻力，以提高刺激效果。輕叩輕叩皮膚可易于興奮，通過易化梭外肌運動系統引出快速、短暫的應答。輕叩手背指間或足背趾間皮膚及輕叩掌心、足底均可引起相應肢體的回縮反應。重復刺激這些部位還可引起交叉性伸肌反應。輕叩肌腱或肌腹可以產生與快速牽拉相同的效應。牽伸是使身體特定肌群的本體感受器激活的一種生理刺激。利用交互神經支配的原理進行快速牽伸。常用于屈肌或內收肌肌群擠壓擠壓肌腹可引起與牽拉肌梭相同的牽張反應用力擠壓關節(jié)可使關節(jié)間隙變窄，可刺激高閾值感受器，可引起關節(jié)周圍的肌肉收縮。當患者處于仰臥位屈髖、屈膝的橋式體位，屈肘俯臥位，手膝４點跪位，站立位時抬起一個或兩個肢體而使患側肢體負重等支撐位時均可以產生類似的反應。對骨突處加壓具有促進與抑制的雙向作用，

如在跟骨內側加壓，可促進小腿三頭肌收縮，產生足跖屈動作；相反在跟骨外側加壓，可促進足背屈肌收縮，抑制小腿三頭肌收縮，產生足背屈動作。特殊感覺刺激

視覺和聽覺刺激可用來促進或抑制中樞神經系統；光線明亮、色彩鮮艷的環(huán)境可以產生促進效應；而光線暗淡、色彩單調的環(huán)境則有抑制作用；節(jié)奏性強的音樂具有易化作用；輕音樂或催眠曲則具有抑制作用；治療者說話的音調和語氣也可以影響患者的動作、行為。（二）抑制技術適用于痙攣和其他肌張力增高的情況，方法如下：擠壓關節(jié)以緩解痙攣在肌腱附著點加壓用較輕的壓力從頭部開始沿脊柱直到骶尾部持續(xù)的牽張其它方法擠壓關節(jié)以緩解痙攣如減輕偏癱病人因肩部肌痙攣所致的肩痛：治療師可握住患者肘部，將臂外展至大約35-45度，輕柔地把肱骨頭推入關節(jié)窩并保持。三、臨床應用（一）痙攣性癱瘓（二）弛緩性癱瘓（三）吞咽和發(fā)音障礙（四）整體伸展模式的誘發(fā)（一）痙攣性癱瘓利用緩慢、較輕的刺激以抑制肌肉的緊張狀態(tài)，方法如下：1．緩慢/持續(xù)的牽拉降低肌張力2．輕刷擦3．體位作用4．反復運動5．抵抗痙攣模式的運動⑴利用緩慢牽拉降低肌張力：此法應用較廣，特別對降低頸部和腰部的伸肌、股四頭肌等的張力是較好的方法。⑵輕刷擦：通過輕刷擦來誘發(fā)相關肌肉的反應以抵抗痙攣肌的狀態(tài)，輕刷擦的部位一般是痙攣肌群的拮抗肌。（3）體位作用：一般認為肢體負重位是緩解痙攣的較理想體位。因此，可以通過負重時對關節(jié)的擠壓和加壓刺激增強姿勢的穩(wěn)定性，而這種穩(wěn)定性必須以關節(jié)的正常位置為基礎。通過關節(jié)負重增加關節(jié)的穩(wěn)定性

⑷反復運動：利用肌肉的非抵抗性重復收縮緩解肌肉痙攣。如坐位時雙手支撐床面，做肩部或臀部上下反復運動可緩解肩部和髖部肌群的痙攣。⑸個體運動模式：對患者治療時應該根據前以述及的個體發(fā)育規(guī)律，選擇適合每個個體的運動模式。如屈肌張力高時不要采取屈曲運動模式，同樣伸肌張力增高應避免使用伸展的運動模式。（二）弛緩性癱瘓應采取快速、較強的刺激以誘發(fā)肌肉的運動1．整體運動2．快速刷擦3．刺激骨端4.遠端固定近端活動⑴整體運動：正常肌群帶動肢體的整體運動⑵快速刷擦：通過快速、較強的刷擦刺激促進肌肉收縮，刷擦的部位是主動肌群或關鍵肌肉的皮膚區(qū)域。⑶刺激骨端，加強肌肉收縮：選擇適當的手法刺激骨端引起肌肉收縮，其方法有扣擊、快速冰刺激和振動刺激。⑷遠端固定近端活動：固定肢體遠端，對肢體近端施加壓力或增加阻力以誘發(fā)肌肉收縮、提高肌肉的活動能力。通過在負重體位下的肘關節(jié)的屈伸,來提高關節(jié)的活動能力和穩(wěn)定性（三）吞咽和發(fā)音障礙主要是誘發(fā)或增強肌肉活動：⑴刷擦法：可用毛刷輕刷上唇、面部、軟腭和咽后壁，避免刺激下頜、口腔下部。⑵冰刺激：用冰刺激嘴唇、面部、軟腭和咽后壁，用冰擦下頜部的前面。⑶抗阻吸吮：做吸吮動作時增加適當阻力以加強口周圍肌肉運動。（四）整體伸展模式的誘發(fā)1.誘發(fā)體位2.肢體刷擦方法（連續(xù)刷擦）和部位3.軀干連續(xù)刷擦的方法和部位誘發(fā)菱形肌收縮的刷擦部位⑴誘發(fā)體位：俯臥位。⑵刷擦方法（連續(xù)刷擦）和部位：①在食指和拇指之間脫離橈神經的區(qū)域。②在手指背側和掌指部位誘發(fā)手指伸展。③在前臂背側誘發(fā)腕伸肌和拇長伸肌的收縮。④在背闊肌腱使其達到擴胸目的。⑤在三角肌后部誘發(fā)上肢伸展。⑥在頸背部誘發(fā)軀干和頸部的伸展。⑦在臀的基部誘發(fā)臀大肌的收縮。⑧在足底誘發(fā)腓腸肌的收縮。PNF技術本體神經肌肉促進技術第二節(jié)

Contents概述1治療技術2運動模式3臨床應用4一、概述

PNF的起源美國的神經生理學家HermanKabat于20世紀40年代提出，以后由其同事MargaretKnott和DorothyEVoss于50年代正式發(fā)表。當時是用于脊髓灰質炎與骨科疾患的康復治療，逐步擴展到中樞神經系統疾病的康復治療。PNF的概念本體感覺神經肌肉促進療法（proprioceptiveneuromusclarfacilitationPNF）——是通過對本體感受器刺激，達到促進相關神經肌肉反應，以增強相應肌肉的收縮能力的目的，同時通過調整感覺神經的異常興奮性，以改變肌肉的張力，使之以正常的運動方式進行活動的一種康復訓練方法。

連續(xù)性

誘導擴散時間總和后續(xù)效應神經交互支配神經生理學有關術語空間總和神經生理學原理

（Dr.CharlesSherrington,1947)后續(xù)效應刺激的效應在刺激停止后仍然繼續(xù)存在；隨著刺激強度和時間的增加，刺激的后續(xù)效應也隨之增加；在維持肌肉靜力收縮后，其后續(xù)效應是肌肉力量得以增加。

擴散對刺激的強度和數量增加，傳播速度與反應的強度也隨之增加；反應可為興奮性或抑制性。時間總和發(fā)生在短時間內連續(xù)的弱（閾下）刺激的組合（總和）所引起的興奮。空間總和同時作用于身體的不同部位的弱（閾下）刺激的組合（總和）所引起的興奮。連續(xù)誘導主動肌強烈的興奮之后，可反射性的引起拮抗肌的興奮。交互支配（交互抑制）主動肌與拮抗肌之間的相互作用?；臼址ㄖ委熂夹g特殊技術

二、治療技術

手法接觸（manualcontacts）牽張（stretch）牽引和擠壓（tractionandapproximation）最大阻力（maximalresistance）擴散和強化（irradiationandreinforcement）時序（normaltiming)視覺刺激（opticalstimulation）口令與交流（verbalcommandsandcommunication）身體位置與身體力學（patternofmovement)基本手法技術

手法接觸(manualcontacts)治療師手與患者皮膚的接觸刺激患者皮膚、肌肉、肌腱本體感受器誘導患者向所需方向運動可同時施加基本及特殊的PNF的治療手法牽張（stretch）當肌纖維被被動地伸長時會自動產生牽張刺激，該刺激反過來可促進被拉長的肌肉及相關的協同肌群產生收縮；牽張反射可從肌肉被拉長或正在收縮的位置引出；潛伏期的脊髓反射：產生較小的、不具有功能性的力量；功能性的牽張反應：產生有力的功能性力量；與口令的實施密不可分?？商岣弑倔w感覺的興奮性。牽引和擠壓

（tractionandapproximation）牽引：增大關節(jié)間的間隙作用激活關節(jié)感受器；關節(jié)周圍的肌群被拉長，可引起肌肉的牽張反射；增加血液循環(huán)，從而到達緩解疼痛的目的。擠壓：減小關節(jié)間的間隙作用激活關節(jié)感受器；促進關節(jié)的穩(wěn)定；促進負重和抗重力肌群的收縮；促進身體的直立反應。分類快速關節(jié)擠壓：以引發(fā)反射性的反應；慢速關節(jié)擠壓：根據患者的對誘發(fā)動作的反應及耐受力，緩慢地加以施加。最大阻力（maximalresistance）治療師所給予患者的阻力，能使患者自身產生運動且使關節(jié)能順利地通過整個運動范圍；當肌肉的收縮抵抗阻力時，肌肉對皮層刺激的反應增加(Gellhorn,1947)；肌肉抗阻所產生張力的增加，是最有效的本體感覺刺激方法之一(Gellhorn,1949)；阻力施加的大小直接與促進本體感覺的程度有關（LoofbourrowandGellhorn,1949)；這種促進可相互擴散：近端到遠端、興奮或抑制等；肌肉在最大阻力之后，可獲得完全的松弛。擴散和強化

(irradiationandreinforcement)

擴散：刺激反應的傳播。強化：刺激身體的各個部位均可引出有目的性的 協調的運動。對一肢體用抗阻法進行一定形式的活動時，?？蓮娀渌w或頸、軀干肌的收縮。

-固定?。簭娂?/p>

-運動的對象：弱肌

-操作點：調節(jié)運動的部位時序(patternofmovement)運動發(fā)生的先后次序；正常運動具有精確的活動順序與協調性；強調的時序：增強某組肌群在某個關節(jié)活動范圍收縮的能力；促進身體的某個部位的運動；由身體較強的部位，易化肌力較弱的部位。視覺刺激

(opticalstimulation)

視覺回饋

病人能夠溝通、控制位置和動作、修正雙眼能夠刺激頸部動作頸部動作帶動軀干動作口令與交流

(verbalcommandsandcommunication)

口令的對象是給患者，不是身體的某一部位。治療師在適當的時候發(fā)出口令，可刺激患者的主動運動，提高動作完成的質量。合理應用口令的語音與語速預備口令：必須清楚、明白；動作中的口令：短、準確、時間正確；-糾正的口令：及時、準確、達到目的。

9.身體位置與身體力學

BodyPositionandBodyMechanics

目的：

1.治療師有效的控制病人的運動

2.促進施加阻力的方向控制

3.防止治療師疲勞治療師身體需要與運動的方向或施力的方向成一條直線或延長線上--腳步移動--重心轉移。運用軀干的力量（BodyWeight）,手與上肢相

對處于放松狀態(tài)，感覺病人反應。特殊技術特殊技術節(jié)律啟動節(jié)律性穩(wěn)定反復牽拉保持放松收縮放松慢逆轉1.節(jié)律性啟動（rhythmicinitiation）沿運動方向被動地、反復地給患者運動感覺的輸入；輔助地誘導患者進行該運動方向的運動；主動地、有節(jié)律地完成相同的動作；能抵抗阻力完成相同的動作；適用范圍起始運動困難；位置覺遲鈍的患者；運動缺乏節(jié)律性或不協調；意識低下、僵硬、痙攣的患者。2.節(jié)律性穩(wěn)定（rhythmicstabilization）可在關節(jié)活動范圍的任何一點進行；主動肌與拮抗肌相互交替收縮的一種訓練方法；可在不改變關節(jié)活動范圍的情況下，增加雙側肌群的肌力，提高關節(jié)的穩(wěn)定性；增強關節(jié)及周圍的血液循環(huán)；運動后肌肉可獲得放松；適用范圍關節(jié)活動范圍受限或不穩(wěn)定；疼痛；平衡能力低下。3.重復收縮（repeatedcontraction）理論在中樞神經傳導通路上進行反復刺激，可使神經沖動傳導變得容易；強化主動肌肌力的一種技術反復牽拉主動肌，引出牽張反射，以達到提高主動肌收縮能力的目的；適用范圍肌力較弱：1～3級的肌力；疲勞；運動知覺降低。4.慢逆轉（slowreversal）對抗的兩組肌群緩慢地、交替地做等張收縮；屈曲與伸展的方向連續(xù)進行誘導訓練；完成最大關節(jié)活動范圍；促進協同肌收縮，松弛拮抗?。辉黾蛹∪馐湛s的力度、耐力及協調性。適用范圍肌力較弱；肌肉收縮的協調性差。5.保持-放松（hold-relax）令患者主動地把受限肢體放置在主動或無痛的關節(jié)活動范圍的末端，做制約關節(jié)活動的拮抗?。ɑ蛐D?。┑牡乳L抗阻收縮,保持5～8秒，然后放松3～5秒；反復多次后，再進行主動或被動的肢體活動；適用范圍由于疼痛引起的關節(jié)活動范圍受限；肌肉在疼痛點處，可獲得充分地放松；等張收縮太強以致于難于控制。

6.收縮-放松（contract-relax）由治療師被動地或令患者主動地把受限的肢體放置在被動關節(jié)活動范圍的末端，然后做拮抗肌的等張抗阻收縮5-8s后，充分放松，再被動或令患者主動地把肢體放置到新的關節(jié)受限的末端；反復多次后，再做主動肌的等張收縮。適用范圍可增加無痛范圍內的關節(jié)活動度；獲得肌肉的放松；可牽伸僵硬的肌肉、肌腱，使之易于活動；關節(jié)周圍肌肉痙攣的患者。三、運動模式螺旋對角交叉的運動模式；屈曲伸展外展內收外旋內旋螺旋對角交叉式的基本原理符合正常的生理上的運動形式：大多數肌肉的附著點和纖維的排列；自主運動由大量的運動模式，而不是由單一的肌肉運動組成；對角線形式運動是屈伸、內外旋、內外展三對肌肉的相互作用所形成的運動，是正常發(fā)育的最后部分和最高形式；所有對角線形式運動都跨越中線，能促進身體兩側的相互作用；對角線形式的運動