神經(jīng)外科醫(yī)師晉升（副）主任醫(yī)師頸前路術(shù)后硬膜外血腫致脊髓半切綜合征病例分析專題報(bào)告

神經(jīng)外科醫(yī)師晉升（副）主任醫(yī)師頸前路術(shù)后硬膜外血腫致脊髓半切綜合征病例分析專題報(bào)告頸前路椎體次全切減壓鈦網(wǎng)植骨融合聯(lián)合鈦板內(nèi)固定術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的有效術(shù)式，頸前路硬膜外血腫（SEH）發(fā)生于鈦網(wǎng)后面硬膜外間隙中，發(fā)生率約為0.1%~0.2%，術(shù)后血腫主要由于硬膜外靜脈叢及骨面滲血等，多為自限性，不會(huì)出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)癥狀，但患者存在凝血障礙、后縱韌帶切除、多節(jié)段手術(shù)或引流不暢等，多會(huì)引起明顯的脊髓神經(jīng)受壓癥狀。本文報(bào)道1例頸前路術(shù)后血腫致脊髓半切除綜合征患者。病例資料患者，女，58歲，因“行走不穩(wěn)半年，摔傷后加重并出現(xiàn)四肢疼痛麻木無力1d”入院，術(shù)前專科檢查示：雙側(cè)肱三頭肌肌力IV級(jí)，右上肢皮膚淺感覺減退，雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均亢進(jìn)，右側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)陽性，雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征均陽性，肛門括約肌肌力下降，四肢肌張力增高，余無明顯異常。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后，在全麻下行頸前路C5椎體次全切椎管減壓椎間鈦網(wǎng)植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者意識(shí)清醒，四肢活動(dòng)、感覺良好，安返病房。術(shù)后90min，引流管引出血性液體50ml，患者述無明顯不適，查體示：左側(cè)指屈肌、肱三頭肌、脛前肌肌力IV級(jí)，右側(cè)肌力同術(shù)前，皮膚淺感覺無明顯異常，予以甘露醇+地塞米松處理；用藥后患者癥狀無改善，左側(cè)軀體肌力呈進(jìn)行性下降，查體示：左側(cè)指伸肌、指屈肌肌力I~II級(jí)，左側(cè)腕伸肌、腕屈肌、肱三頭肌肌力III級(jí)，左側(cè)肱二頭肌肌力IV級(jí)，左下肢關(guān)鍵肌力II級(jí)，右上肢及右側(cè)軀體自乳頭以下皮膚淺感覺減退，以右側(cè)腹股溝以下皮膚為重，考慮可能頸椎術(shù)后血腫壓迫脊髓出現(xiàn)Brown-Séquard綜合征，急癥下行頸椎前路術(shù)后血腫探查清理術(shù)，術(shù)中按原切口暴露，并依次取出鈦板及鈦網(wǎng)，見C5骨槽內(nèi)遠(yuǎn)端偏左側(cè)有血腫壓迫脊髓，清除血腫共3.5ml，見硬膜囊搏動(dòng)良好，反復(fù)止血后，更換鈦網(wǎng)及螺釘固定，放置負(fù)壓引流管后依次關(guān)閉切口，術(shù)后查體示患者肌力恢復(fù)明顯，所有關(guān)鍵肌力均達(dá)到IV~V級(jí)，皮膚淺感覺正常，右手麻木，給予七葉皂苷鈉、甲強(qiáng)龍及抗生素等藥物治療。術(shù)后1周患者肌力均恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，皮膚淺感覺正常，右手指麻木。隨訪1個(gè)月，患者療效良好，僅遺留右手中指末節(jié)掌面麻木。討論本例術(shù)后出現(xiàn)SEH主要考慮以下原因：術(shù)中硬膜外間隙靜脈叢出血及骨面滲血止血不佳；置入鈦網(wǎng)過大，與兩側(cè)骨面間隙過窄、引流不暢等。本例患者術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)軀體肌力下降，右上肢及右側(cè)軀體自乳頭以下皮膚淺感覺減退，考慮術(shù)后硬膜外左側(cè)血腫致皮質(zhì)脊髓束和脊髓丘腦束受壓，出現(xiàn)脊髓半切綜合征（Brown-Séquard）表現(xiàn)。脊髓半切綜合征由Brown－Séquard1849年首次提出，臨床多見于椎管內(nèi)腫瘤、脊髓外傷等，目前認(rèn)為當(dāng)致壓物較大且偏一側(cè)時(shí)，脊髓前索和外側(cè)索中的皮質(zhì)脊髓束和脊髓丘腦束受壓分別導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段平面以下同側(cè)運(yùn)動(dòng)功能障礙和對(duì)側(cè)淺感覺障礙。由于硬膜外血腫為軟性致壓物，其不能使脊髓半側(cè)功能完全喪失，故臨床多表現(xiàn)為不典型的脊髓半切綜合征，但頸椎管硬膜外空間有限，故隨著出血量的增加，壓迫逐漸加重，脊髓半側(cè)功能會(huì)出現(xiàn)漸進(jìn)性的喪失。通常術(shù)后血腫壓迫位置多在首次手術(shù)減壓節(jié)段處，患者神經(jīng)癥狀受累多為C6平面及以下，且為左側(cè)肌力及右側(cè)感覺障礙，故考慮血腫位置可能在C5骨槽內(nèi)遠(yuǎn)端偏左側(cè)，術(shù)中取出鈦網(wǎng)探查見相應(yīng)硬膜囊左前方有約3.5ml暗紅色凝血塊，質(zhì)韌，壓迫致硬膜囊無明顯搏動(dòng)，與術(shù)前推測相符。SEH需與術(shù)中脊髓損傷及缺血再灌注損傷鑒別，術(shù)中脊髓損傷一般在術(shù)后即刻出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙；脊髓缺血再灌注損傷一般在術(shù)后2~3d出現(xiàn)暫時(shí)性神經(jīng)癥狀，且無進(jìn)行性加重表現(xiàn)。本例術(shù)后四肢活動(dòng)、感覺良好，90min后出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)減退癥狀，故排除術(shù)中脊髓損傷及術(shù)后脊髓缺血再灌注損傷，考慮術(shù)后SEH。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后確診SEH首選頸椎MRI檢查，準(zhǔn)確的影像學(xué)證據(jù)是再次手術(shù)探查的必要條件。但及時(shí)有效的清除血腫對(duì)脊髓功能恢復(fù)起著決定性作用，越早清除，預(yù)后越佳。本例患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀后，綜合相關(guān)因素考慮SEH，為有效恢復(fù)脊髓功能，在急癥下行頸椎前路術(shù)后血腫探查清理術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好。作者認(rèn)為此類患者術(shù)后的療效與手術(shù)是否及時(shí)、減壓是否徹底及脊髓受壓程度有關(guān)，當(dāng)排除其他原因所致神經(jīng)功能障礙時(shí)，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)探查清理。術(shù)后SEH發(fā)生率較低，處理不及時(shí)會(huì)引起非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此對(duì)于頸前路術(shù)后SEH應(yīng)重在預(yù)防：術(shù)前應(yīng)完善凝血功能檢查，排除相關(guān)疾病，控制血壓，停服如阿司匹林等相關(guān)抗凝藥物至少1周；術(shù)中對(duì)患有高血壓或長期吸煙等血管活性差者應(yīng)輕柔操作，對(duì)于后縱韌帶需切除者，不宜過度暴露硬膜外間隙，且術(shù)中應(yīng)徹底止血，內(nèi)置鈦網(wǎng)大小應(yīng)適當(dāng)，其與兩側(cè)骨面應(yīng)保留適當(dāng)大小間隙，確保引流通暢；術(shù)后應(yīng)用適當(dāng)止痛藥物，避免