婦產(chǎn)科護理學(xué)-課件第三章妊娠生理和妊娠診斷

第三章妊娠生理和妊娠診斷第一節(jié)妊娠生理妊娠（pregnancy）是胚胎（embryo）和胎兒(fetus)在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。這一生理過程非常復(fù)雜又極為協(xié)調(diào)。卵子受精是妊娠開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠終止。臨床上以末次月經(jīng)第一日作為妊娠的開始，整個妊娠時期通常為280天，或40周。一、受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床（一）受精男女成熟生殖細胞（精子和卵子）結(jié)合的過程稱為受精（fertilization）。（一）受精1、受精的基本條件在限定時間，獲能的精子與成熟卵子相遇于輸卵管壺腹部與峽部連接處是受精的基本條件。（一）受精（1）精子獲能：在精液中尚沒有使卵子受精的能力，精子經(jīng)宮頸管進入子宮腔后，其頂體表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的α、β淀粉酶降解，頂體膜穩(wěn)定性降低，此時精子獲得受精能力，這一過程稱為精子獲能（capacitation）。（2）排卵及卵子遷移（一）受精2、受精過程精子與卵子相遇后，精子頭部頂體外膜與精細胞膜頂端破裂，形成小孔釋放頂體酶,溶解卵子外圍的放射冠和透明帶，此過程稱為頂體反應(yīng)（acrosomereaction），是由透明帶成分激活的不可逆過程。借助這些酶的作用，精子穿過放射冠及透明帶。當(dāng)精子頭部與卵黃膜融合時，引發(fā)透明帶反應(yīng)。透明帶反應(yīng)保證了人類單卵子受精。獲能的精子穿過次級亂母細胞透明帶為受精過程的開始，卵原核與精原核融合標(biāo)志受精過程的完成。（一）受精2、受精時間受精發(fā)生在排卵后12小時內(nèi)，整個過程約需24小時。形成受精卵，標(biāo)志著新生命誕生。（二）受精卵的發(fā)育與輸送受精卵一旦形成，便開始向?qū)m腔方向移動，動力來自輸卵管的蠕動和上皮細胞纖毛的推動。在受精后第三天，受精卵運行到宮腔，在宮腔內(nèi)繼續(xù)發(fā)育2～3天，在受精后第6～7天透明帶消失后準(zhǔn)備植入子宮內(nèi)膜。（三）受精卵的發(fā)育受精卵向?qū)m腔方向移動的同時開始細胞分裂，此時受精卵稱為卵裂，卵裂形成的細胞稱為卵裂球。在受精后72小時受精卵分裂成為一個有12～16個細胞的實心細胞團，稱為桑椹胚。桑椹胚進入宮腔后細胞間隙間液體聚集，形成一個大腔，這時受精卵稱為胚泡或囊胚。胚泡內(nèi)一側(cè)為實體細胞球，又稱為內(nèi)細胞群。這一端稱為胚極，構(gòu)成囊胚壁的單層細胞稱為滋養(yǎng)層。受精后第6～7天透明帶消失，形成晚期胚泡。（四）受精卵的植入晚期胚泡逐漸埋入并被子宮內(nèi)膜所覆蓋的過程，稱為受精卵植入或著床。受精卵著床需要經(jīng)過定位、粘著和穿透3個過程。著床的部位大多在子宮后壁上部。受精卵著床必須同時具備以下條件：①透明帶變薄、消失，囊胚孵出；②胚泡細胞滋養(yǎng)細胞分化出合體滋養(yǎng)細胞；③與胚泡同步發(fā)育、可接受胚泡種植的子宮內(nèi)膜；④孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮。（五）子宮內(nèi)膜的改變受精卵著床后，子宮內(nèi)膜迅速出現(xiàn)蛻膜變，致密層的蛻膜樣細胞增大變成蛻膜細胞，依蛻膜與胚泡的部位關(guān)系，將蛻膜（decidua）分為3部分:①底蛻膜（basaldecidua）：指與胚泡極滋養(yǎng)層接觸的子宮肌層的蛻膜，以后發(fā)育成胎盤的母體部分；②包蛻膜（capsulardecidua）：指覆蓋在胚泡表面的蛻膜。這部分蛻膜隨妊娠進展逐漸與真蛻膜融合，至分娩時這兩層已無法分開；③真蛻膜(truedecidua)：指底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋子宮腔其他部分的蛻膜。二、胚胎、胎兒發(fā)育特征及胎兒生理特點（一）胚胎、胎兒發(fā)育特征胚胎學(xué)中，將胚胎期定位受精后8周或末次月經(jīng)后10周內(nèi)，此時是其主要器官結(jié)構(gòu)完成分化的時期。從受精后9周起稱為胎兒，各器官將進一步發(fā)育并漸趨成熟。（一）胚胎、胎兒發(fā)育特征1、胚胎發(fā)育特征妊娠第5周（受精后3周）：胚盤形成，體蒂已分化。妊娠第6周（受精后4周）：枝芽出現(xiàn)，心外形形成。

妊娠第8周（受精后6周）：具有胎兒形狀，頭大占頂臀高的近一半。手指及足趾開始出現(xiàn)。各器官正在分化發(fā)育，心臟已形成，B超可見心臟搏動。（一）胚胎、胎兒發(fā)育特征2、胎兒發(fā)育特征12周末：胎兒頂臀長約6～7cm，體重約14g。外生殖器開始出現(xiàn)性別分化，出現(xiàn)指（趾）甲。16周末：胎兒頂臀長約12cm，體重約110g。仔細檢查外生殖器可以確認胎兒性別，頭皮長出毛發(fā)，開始出現(xiàn)呼吸運動。皮膚菲薄無皮下脂肪。部分產(chǎn)婦已能自覺胎動。（一）胚胎、胎兒發(fā)育特征20周末：胎兒約16cm,體重約320g。出現(xiàn)胎脂,全身覆蓋毳毛。開始出現(xiàn)吞咽和排尿功能。用聽診器經(jīng)孕婦腹壁可聽到胎心音。24周末：胎兒頂臀長約21cm，體重約630g。各臟器均已發(fā)育，皮下脂肪開始沉積，出現(xiàn)眉毛，睫毛可辨認。28周末：胎兒頂臀長約25cm,體重約1000g。皮膚紅色并形成胎兒皮脂，皮下脂肪不多，由于肺泡Ⅱ型細胞產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)含量較少，出生后易患呼吸窘迫綜合征，若加強護理，可能存活。（一）胚胎、胎兒發(fā)育特征32周末：胎兒頂臀長約28cm，體重約1700g。皮膚深紅，面部毳毛脫落，出現(xiàn)腳趾甲，皮膚角化，睪丸下降，生活力尚可，出生后注意護理能存活。36周末：胎兒頂臀長約32cm，體重約2500g。皮下脂肪較多，皮膚有彈性，面部皺褶消失，指(趾)甲已達到指(趾)端。此時出生基本能存活。40周末：胎兒頂臀長約36cm，體重約3400g。發(fā)育成熟，皮膚粉紅色，皮下脂肪多，體形豐滿。男性胎兒睪丸降至陰囊內(nèi)，女性胎兒大小陰唇發(fā)育良好。出生后哭聲響亮，吸吮能力強，能很好存活。（二）胎兒生理特點1．循環(huán)系統(tǒng)胎兒營養(yǎng)物質(zhì)的供給和代謝產(chǎn)物排出均需經(jīng)過胎盤、臍血管由母體完成。（二）胎兒生理特點胎兒血循環(huán)特點：胎兒體內(nèi)無純粹的動脈血，是動靜脈混合血，進入肝、心、頭部及上肢的血液含氧量較高，營養(yǎng)較豐富。注入肺及身體下半部的血液則含氧量及營養(yǎng)較少。（二）胎兒生理特點2．血液系統(tǒng)胎兒血循環(huán)約在受精后3周末建立，胚胎早期首先在卵黃囊出現(xiàn)造血功能，妊娠10周后紅細胞的主要生成部位是肝臟，以后骨髓、脾逐漸具有造血功能。妊娠晚期，紅細胞主要由骨髓產(chǎn)生。胎兒紅細胞生命周期短，需不斷生成。（二）胎兒生理特點胎兒最初形成的是有核紅細胞和巨紅細胞，隨胎兒發(fā)育大多數(shù)循環(huán)紅細胞變?yōu)闊o核紅細胞。在妊娠前半期均為胎兒血紅蛋白，至妊娠最后32～34周，成人血紅蛋白增多，臨產(chǎn)時胎兒血紅蛋白僅占25%妊娠8周以后，粒細胞出現(xiàn)于胎兒血循環(huán)中，妊娠12周后，胸腺、脾產(chǎn)生淋巴細胞，成為體內(nèi)抗體的主要來源。（二）胎兒生理特點3．呼吸系統(tǒng)胎兒出生前需具備呼吸道(包括氣管直至肺泡)、肺循環(huán)及呼吸肌的發(fā)育。妊娠16周時出現(xiàn)能使羊水進出呼吸道的呼吸運動。（二）胎兒生理特點4．消化系統(tǒng)(1)胃腸道:妊娠11周時小腸有蠕動，至妊娠16周胃腸功能基本建立，可吞咽羊水，吸收水分、氨基酸、葡萄糖及其他可溶性營養(yǎng)物質(zhì)，對脂肪的吸收功能較差。(2)肝:胎兒肝內(nèi)缺乏許多酶，因而不能結(jié)合因紅細胞破壞產(chǎn)生的大量的游離膽紅素。膽紅素主要經(jīng)胎盤排出，小部分在肝內(nèi)結(jié)合，經(jīng)膽道排入小腸轉(zhuǎn)變成膽綠素。膽綠素的降解產(chǎn)物導(dǎo)致胎糞呈黑綠色。（二）胎兒生理特點5．泌尿系統(tǒng)妊娠11～14周時胎兒腎有排尿功能，于妊娠14周胎兒膀胱內(nèi)有尿液，通過胎兒排尿參與羊水循環(huán)。6．內(nèi)分泌系統(tǒng)胎兒甲狀腺于妊娠第6周開始發(fā)育，是胎兒最早發(fā)育的內(nèi)分泌腺。胎兒腎上腺發(fā)育良好，與胎兒肝、胎盤、母體共同完成雌三醇的合成。（二）胎兒生理特點7．生殖系統(tǒng)及性腺分化發(fā)育男性胎兒睪丸約在受精第8周末開始分化。有睪丸后刺激間質(zhì)細胞分泌睪酮，雄激素對生殖管道和外生殖器的分化起著重要的控制作用向男性分化發(fā)育。睪丸于臨產(chǎn)前降至陰囊內(nèi)。女性胎兒卵巢于妊娠11～12周開始分化發(fā)育，由于缺乏副中腎管抑制物質(zhì)，副中腎管系統(tǒng)發(fā)育，形成陰道、子宮、輸卵管。外陰部缺5α-還原酶，外生殖器向女性分化發(fā)育。（二）胎兒生理特點8、神經(jīng)系統(tǒng)和感官神經(jīng)突觸功能在妊娠8周時開始充分發(fā)展，腦的成熟開始于胚胎發(fā)育第6～7個月。妊娠10周時局部刺激引起睜眼、張口等，妊娠28周時眼有感光能力，妊娠24～26周可在宮內(nèi)聽到某些聲音。三、胎兒附屬物的形成及其功能胎兒附屬物包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。（一）胎盤胎盤(placenta)是母體與胎兒間進行物質(zhì)交換的器官，是由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成。換一個角度講，胎盤又分為胎兒部分（由羊膜和葉狀絨毛膜組成）和母體部分（由底蛻膜構(gòu)成）。（一）胎盤1．胎盤的構(gòu)成（1）羊膜：羊膜為光滑并具有一定彈性的半透明薄膜，無血管、神經(jīng)及淋巴。在胎盤最內(nèi)層。（2）葉狀絨毛膜：構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤的主要部分。（3）底蛻膜：構(gòu)成胎盤的母體部分，僅占妊娠足月胎盤很小的部分。（一）胎盤2．妊娠足月胎盤的大體結(jié)構(gòu)足月胎盤呈圓形或橢圓形的盤狀，中間厚，邊緣薄，重約450～650g，直徑約16～20cm，厚約l～3cm。胎盤分為胎兒面和母體面。胎兒面表面被覆羊膜，呈灰藍色。臍帶動靜脈從附著處分支，向四周放射狀走形直達胎盤邊緣，其分支穿過絨毛膜板，并進入絨毛干及其分支。胎盤母體面呈暗紅色。（一）胎盤3、胎盤的血液循環(huán)母兒間的物質(zhì)交換在絨毛處進行。（一）胎盤3．胎盤功能胎盤功能包括氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排除胎兒代謝產(chǎn)物、分泌激素、防御功能以及合成功能等。胎盤內(nèi)通過簡單擴散、易化擴散、主動轉(zhuǎn)運或細胞膜內(nèi)陷吞噬等方式進行物質(zhì)交換。（一）胎盤（1）氣體交換：母兒間02及CO2以簡單擴散方式進行交換。利用胎血與母血間氧氣及二氧化碳分壓的差異，在胎盤中進行氣體交換。（2）營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)：葡萄糖是胎兒代謝的主要能源，以易化擴散方式通過胎盤。（3）排除胎兒代謝產(chǎn)物：胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經(jīng)胎盤送入母血，由母體排出體外。（一）胎盤（4）防御功能：胎盤能阻止母血中某些有害物質(zhì)進入胎兒血中，但胎盤的屏障作用極有限。（5）合成功能：胎盤具有合成物質(zhì)的能力，主要合成激素和酶。激素有蛋白激素和甾體激素兩大類。蛋白激素有人絨毛膜促性腺激素（HCG）、人胎盤生乳素（HPL）等。甾體激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。還能合成前列腺素、多種神經(jīng)遞質(zhì)和多種細胞因子與生長因子。（二）胎膜胎膜(fetalmembranes)是由平滑絨毛膜和羊膜組成。外層為平滑絨毛膜，內(nèi)層為羊膜，與覆蓋胎盤、臍帶的羊膜層相連，至妊娠晚期兩層能分開。保持胎膜完整能防止細菌進入，避免感染。胎膜中含有甾體激素代謝所需的多種酶活性，可能在分娩發(fā)動上有一定作用。（三）臍帶臍帶(umbilicalcord)是連接胎兒與胎盤的條索狀組織。臍帶一段連于胎兒臍輪，另一端自胎盤胎兒面的中央或偏于一側(cè)伸入胎盤。臍帶表面被覆羊膜，呈灰白色，內(nèi)有一條臍靜脈和兩條臍動脈，血管周圍為華通膠填充，保護臍帶血管。妊娠足月胎兒的臍帶長約30～70cm，平均約55cm。因臍血管的長度超過臍帶本身，臍帶常呈螺旋狀扭曲。臍帶是母體及胎兒間各種物質(zhì)交換的重要通道，受壓可致使血流受阻，胎兒缺氧致胎兒窘迫．甚至死亡。（四）羊水充滿在羊膜腔內(nèi)的液體稱羊水(amnioticfluid)。1．羊水的性狀及成分妊娠早期的羊水為無色澄清液體，妊娠足月時羊水呈弱堿性、略渾濁，其內(nèi)常懸有小片狀物。羊水中含大量激素和酶。（四）羊水2．羊水的來源與吸收在妊娠的不同時期，羊水來源不同。妊娠早期,羊水主要是母體血清經(jīng)胎膜進入羊膜腔的透析液；妊娠中期以后，羊水的主要來源是胎兒尿液。羊水的吸收約50%由胎膜完成，胎兒每日吞咽羊水也是一條重要途徑，胎肺、臍帶和胎兒角化前皮膚也能吸收少量羊水。羊水在羊膜腔內(nèi)并非靜止不動，而是不斷進行液體交換，以保持羊水量的相對恒定。（四）羊水3．羊水量隨妊娠的進展，羊水量逐漸增加，到妊娠38周時約1000ml，此后羊水量逐漸減少，足月妊娠羊水量平均約800ml。過期妊娠時，羊水量明顯減少。（四）羊水4．羊水的功能（1）保護胎兒：羊水為胎兒提供一定的活動空間，有利于胎兒發(fā)育，防止胎體畸形及胎肢粘連；適量羊水避免子宮肌壁或胎兒對臍帶直接壓迫，而導(dǎo)致胎兒窘迫；臨產(chǎn)宮縮時，羊水能使宮縮壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓；通過羊水檢查判定胎兒有無某些先天性疾病和遺傳性疾病，了解胎兒成熟度。（2）保護母體：妊娠期減少因胎動所致的不適感；臨產(chǎn)后，前羊水囊可擴張子宮頸口及陰道；破膜后羊水潤滑和沖洗陰道，減少感染機會。四、妊娠期母體變化妊娠后，在胎盤產(chǎn)生的激素和神經(jīng)內(nèi)分泌的影響下，孕婦體內(nèi)各系統(tǒng)發(fā)生一系列適應(yīng)性變化，以適應(yīng)胚胎、胎兒生長發(fā)育的需要，這些變化在產(chǎn)后2～6周內(nèi)逐漸恢復(fù)。了解這些變化有助于理解威脅妊娠期和產(chǎn)褥期婦女的疾病。（一）生殖系統(tǒng)的變化1．子宮（1）子宮大小及宮腔容量:子宮體逐漸增大變軟，由非孕時（7～8）cm×（4～5）cm×(2～3)cm增大至妊娠足月時的35cm×25cm×22cm；子宮容量由非孕時的5ml，至妊娠足月時增加至約5000ml；重量由非孕時約70g，至妊娠足月時約1100g。妊娠早期,子宮略呈球形或橢圓形，不對稱。妊娠12周以后，增大的子宮超出盆腔，可在腹部觸及。妊娠早期，子宮的增大主要是雌激素和孕激素的作用，妊娠12周以后，主要是宮腔內(nèi)壓力所致的肌細胞延長。子宮各部的增長速度不一，宮底部于妊娠后期增長最快。由于乙狀結(jié)腸占據(jù)在盆腔左后方，妊娠晚期的子宮呈不同程度右旋。（一）生殖系統(tǒng)的變化（2）子宮收縮：妊娠后子宮增大主要是子宮肌細胞肥大，胞質(zhì)內(nèi)充滿具有收縮活性的激動蛋白和肌球蛋白。宮體部含肌纖維最多，子宮下段次之，宮頸最少，目的是適應(yīng)臨產(chǎn)后子宮陣縮由宮底部向下逐漸遞減，促使胎兒娩出。妊娠12～14周起，子宮就出現(xiàn)稀發(fā)、不規(guī)則、無痛性收縮，其幅度及頻率隨妊娠進展而逐漸增加，至妊娠晚期，宮縮時宮腔內(nèi)壓力不超過25mmHg，稱為BraxtonHicks收縮。（一）生殖系統(tǒng)的變化（3）子宮血流量：子宮血流量包括供應(yīng)子宮肌層、蛻膜和胎盤的總血流量。妊娠晚期子宮血流量為450～650ml/min。子宮動脈非孕時屈曲，妊娠足月時變直，適應(yīng)子宮血流量增加的需要。妊娠足月時子宮血流量80％～85％供應(yīng)胎盤，10％～15％供應(yīng)子宮蛻膜層，5％供應(yīng)肌層。（一）生殖系統(tǒng)的變化（4）子宮峽部位于宮體與宮頸之間的最狹窄部位，非孕時長約1cm，妊娠10周開始明顯變軟，妊娠12周起隨子宮增大逐漸伸展、拉長、變薄，形成子宮下段，臨產(chǎn)后可伸展至7～10cm，成為軟產(chǎn)道的一部分。（一）生殖系統(tǒng)的變化（5）宮頸妊娠后宮頸變軟、充血、組織水腫、外觀肥大呈紫藍色，宮頸管內(nèi)腺體肥大，宮頸腺體顯著增多，黏液生成增多，形成黏液栓，防治感染。接近臨產(chǎn)時，宮頸管縮短并出現(xiàn)輕度擴張。（一）生殖系統(tǒng)的變化2．卵巢妊娠期略增大，排卵和新卵泡發(fā)育均停止。一側(cè)卵巢可見妊娠黃體。妊娠6～7周前主要由妊娠黃體產(chǎn)生雌激素及孕激素，維持妊娠繼續(xù)，妊娠10周后黃體功能由胎盤取代，黃體開始萎縮。（一）生殖系統(tǒng)的變化3．輸卵管妊娠期輸卵管伸長，黏膜上皮細胞稍扁平，在基質(zhì)中可見蛻膜細胞，但不形成連續(xù)的蛻膜層。軟亂灌肌層不增厚。（一）生殖系統(tǒng)的變化4．陰道與外陰妊娠期間，陰道及外陰的皮膚和肌肉血管增生、充血、結(jié)締組織變松軟，陰道黏膜亦變軟呈紫藍色，皺襞增多，伸展性增加。陰道脫落細胞及分泌物增多常呈白色糊狀。陰道內(nèi)PH值降低，不利于病菌生長，有利于防止感染。（二）乳房的變化妊娠期間，在多種激素的參與下，乳腺腺管和腺泡發(fā)育，乳房增大、充血，乳頭、乳暈顏色加深，乳頭周圍皮脂腺肥大形成散在的結(jié)節(jié)狀小隆起，稱蒙氏結(jié)節(jié)(Montgomery’stubercles)。由于大量雌、孕激素抑制乳汁生成，故妊娠期間并無乳汁分泌，妊娠晚期擠壓乳房，可有少量淡黃色稀薄液體溢出稱為初乳。（三）血液系統(tǒng)的改變1．血容量妊娠期母體血容量明顯增加，自妊娠6～8周時開始增加，妊娠32～34周達高峰，至妊娠足月增加40％～45％，并維持此水平直至分娩。血容量的增加是由于血漿和紅細胞同時增加，但血漿增加多于紅細胞增加，血漿約增加1000ml，紅細胞約增加500ml，故血液稀釋。（三）血液系統(tǒng)的改變2．血液成分妊娠后，盡管紅細胞生成增加，由于血液稀釋，紅細胞比容、紅細胞計數(shù)及血紅蛋白稍有下降。為適應(yīng)紅細胞增加、胎兒生長及孕婦各器官生理變化的需要，妊娠期間孕婦容易缺鐵。白細胞從妊娠7～8周時開始輕度增加，至妊娠30周達高峰。凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X增加，血小板計數(shù)無明顯改變。血漿蛋白從妊娠早期開始降低，主要是白蛋白減少，約為35g/L，以后持續(xù)此水平直至分娩。

(四)循環(huán)系統(tǒng)的變化1．心臟妊娠后期因膈肌升高，心臟向左、向上、向前移位心尖搏動左移約1cm，心濁音界稍擴大。由于心臟移位、大血管輕度扭曲，血流量增加及流速加快，在多數(shù)孕婦的心尖區(qū)可聽及I～Ⅱ級柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音，產(chǎn)后逐漸消失。心臟容量從妊娠早期至妊娠末期約增加10％，心率于妊娠晚期休息時每分鐘約增加10～15次。心電圖可出現(xiàn)電軸左偏。

(四)循環(huán)系統(tǒng)的變化2．心排出量自妊娠10周起心排出量逐漸增加，妊娠32～34周達高峰。相比未孕婦而言，孕婦心排出量對活動的反應(yīng)較明顯。心排出量增加對維持胎兒生長發(fā)育極其重要。臨產(chǎn)后，第二產(chǎn)程心排出量顯著增加。

(四)循環(huán)系統(tǒng)的變化3．血壓由于外周血管擴張、血液稀釋及胎盤形成動靜脈短路使舒張壓輕度降低，脈壓稍增大。孕婦體位影響血壓，坐位稍高于仰臥位。妊娠后盆腔血液回流至下腔靜脈的血量增加,增大的子宮壓迫下腔靜脈使血液回流受阻。孕婦容易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔。如孕婦長時間處于仰臥位姿勢，能引起回心血量減少，心排出量減少，導(dǎo)致血壓下降，稱仰臥位低血壓綜合征。（五）泌尿系統(tǒng)的變化妊娠期腎臟略增大，腎血漿流量(RPF)及腎小球濾過率(GFR)于妊娠早期均增加，整個妊娠期間維持高水平。由于兩者均受體位影響，故孕婦仰臥位尿量增加，夜尿量多于日尿量。代謝產(chǎn)物尿素、尿酸、肌酸、肌酐等排泄增多，故血中濃度低于非孕婦女。GFR增加，腎小管對葡萄糖再吸收的能力不能相應(yīng)增加，少部分孕婦飯后可出現(xiàn)糖尿，應(yīng)注意與真性糖尿病相鑒別。受孕激素影響，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力降低，輸尿管增粗及蠕動減弱，尿流緩慢，故孕婦易患急性腎盂腎炎，由于右側(cè)輸尿管受右旋妊娠子宮壓迫，故以右側(cè)多見。（六）呼吸系統(tǒng)的變化妊娠期間胸廓橫徑及前后徑加寬使周徑加大。呼吸頻率雖無該百年，但潮氣量、通氣量和換氣量增加。孕婦耗氧量于妊娠中期增加，肺活量無明顯改變，殘氣量減少，有過度通氣現(xiàn)象。妊娠后上呼吸道局部抵抗力減低，容易發(fā)生感染。(七)消化系統(tǒng)的變化妊娠期受雌激素的影響，齒齦肥厚，易充血、水腫。胃腸平滑肌張力降低，胃排空時間延長，賁門括約肌松弛，可出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，出現(xiàn)上腹部飽滿感和胃燒灼感。腸蠕動減弱，易便秘，常引起痔瘡或使原有痔瘡加重。肝功能無明顯改變。膽囊因排空時間延長，膽汁淤積，妊娠期間易誘發(fā)膽囊炎及膽石病。(八)皮膚的變化因腹壁皮膚張力加大，使皮膚的彈力纖維斷裂，呈多量紫色或淡紅色不規(guī)則平行略凹陷的條紋，稱為妊娠紋，見于初產(chǎn)婦。經(jīng)產(chǎn)婦妊娠紋呈銀白色。部分孕婦腹壁肌肉不能承受張力時，出現(xiàn)不同范圍的腹直肌分離。孕婦乳頭、乳暈、腹白線、外陰等處出現(xiàn)色素沉著，面頰部呈蝶狀褐色斑，稱為妊娠黃褐斑，于產(chǎn)后逐漸消退。（九）內(nèi)分泌系統(tǒng)1．垂體妊娠期垂體增生肥大1～2倍，血流豐富，促性腺激素(FSH和LH)分泌減少，故妊娠期間卵巢內(nèi)的卵泡不再發(fā)育成熟，也無排卵。催乳激素(PRL)從妊娠7周開始增多，隨妊娠進展逐漸增量。催乳激素有促進乳腺發(fā)育的作用，為產(chǎn)后泌乳作準(zhǔn)備。（九）內(nèi)分泌系統(tǒng)2．腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)肥大，皮質(zhì)醇及醛固酮分泌增多，兩者進入血液循環(huán)后大部分與蛋白結(jié)合，起活性作用的游離部分增加不多，故孕婦無腎上腺皮質(zhì)功能亢進表現(xiàn)。妊娠后睪酮略有增加，表現(xiàn)為孕婦陰毛及腋毛增多、增粗。（九）內(nèi)分泌系統(tǒng)3．甲狀腺妊娠期甲狀腺呈中度增大。血循環(huán)中的甲狀腺激素雖增多，但游離甲狀腺激素并未增多，故孕婦通常無甲狀腺功能亢進表現(xiàn)。孕婦與胎兒體內(nèi)的促甲狀腺激素(TSH)均不能通過胎盤，而是各自負責(zé)自身甲狀腺功能的調(diào)節(jié)。（十）新陳代謝的變化1．基礎(chǔ)代謝率基礎(chǔ)代謝率(basalmetabolicrate，BMR)于妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐漸增高，至妊娠晚期可增高15％～20％。2．體重妊娠早期體重?zé)o明顯變化，妊娠13周起平均每周增加350g，直至妊娠足月時體重平均約增加12.5kg，包括胎兒、胎盤、羊水、子宮、乳房、血液、組織間液及脂肪沉積等。（十）新陳代謝的變化3．糖類代謝正常妊娠的特點是空腹血糖值略低，飯后高血糖和高胰島素癥。妊娠期胰島功能旺盛，胰島素分泌增多，孕婦空腹血糖值稍低于非孕婦女，糖耐量試驗時血糖增高幅度大且恢復(fù)延遲。4．脂肪代謝妊娠期腸道吸收脂肪能力增強，血脂增高，脂肪能較多積存。若遇能量消耗過多時，體內(nèi)動用大量脂肪使血中酮體增加，發(fā)生酮血癥，如妊娠劇吐等。（十）新陳代謝的變化5．蛋白質(zhì)代謝孕婦對蛋白質(zhì)的需要量增加，體內(nèi)呈正氮平衡。孕婦體內(nèi)儲備的氮，除供給胎兒生長發(fā)育及子宮、乳房增大的需要外，還為分娩期消耗作準(zhǔn)備。6．水分代謝液體儲留是妊娠期正常生理改變，妊娠期機體水分平均約增加7L，水鈉潴留與排泄形成適當(dāng)比例，不引起水腫，但至妊娠末期組織間液可增加l～2L，可致水腫。7．礦物質(zhì)代謝胎兒生長發(fā)育需要大量鈣、磷、鐵，故妊娠期間應(yīng)補充大量的鈣、鐵和維生素D以滿足需要。（十一）骨骼、關(guān)節(jié)及韌帶的變化脊柱前凸是正常妊娠的特征。妊娠后，在激素作用下骨盆韌帶及椎骨間的關(guān)節(jié)、韌帶松弛，可造成孕婦自覺腰骶部及肢體疼痛不適，嚴(yán)重時可發(fā)生恥骨聯(lián)合分離，骶尾關(guān)節(jié)的松弛有利于分娩。第二節(jié)妊娠診斷臨床上將妊娠全過程分為3個時期：12周末之前稱為早期妊娠（firsttrimester）,第13周至27周末稱為中期妊娠(secondtrimester),妊娠28周及其后稱為晚期妊娠(thirdtrimester)。妊娠在不同的時期，有不同的特點。一、早期妊娠的診斷（一）癥狀1．停經(jīng)（cessationofmenstruation）健康育齡婦女，有自然規(guī)律的月經(jīng)周期而突然月經(jīng)過期10天或更多，應(yīng)高度懷疑妊娠，超過8周，妊娠的可能性更大。值得注意的是，停經(jīng)是妊娠最早也是最重要的癥狀，但停經(jīng)不一定就是妊娠，應(yīng)予以鑒別，停經(jīng)也可以由許多非妊娠情況引起，如藥物、環(huán)境改變、精神因素等，哺乳期婦女雖未恢復(fù)月經(jīng)，但仍可能再次妊娠。（一）癥狀2．早孕反應(yīng)(morningsickness)消化系統(tǒng)紊亂是妊娠常見的特征。約60%的婦女在停經(jīng)6周左右，出現(xiàn)頭暈、畏寒、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等一系列癥狀，稱為早孕反應(yīng)。一般于妊娠12周后自然消失。早孕反應(yīng)個體差異很大，表現(xiàn)也多種多樣，可能與體內(nèi)HCG增多、胃排空時間延長、胃酸及胃酶分泌減少有關(guān)。（一）癥狀3．尿頻在妊娠早期，增大的子宮對其前方的膀胱外壓性刺激造成尿頻，雖妊娠進展，約在妊娠12周以后，子宮增大升入腹腔，不再壓迫膀胱時，尿頻癥狀自然消失。（二）體征1．乳房的變化自妊娠第8周起，受增多的雌激素和孕激素影響，乳房逐漸增大，乳頭及乳暈增大、著色，乳暈周圍有深褐色的蒙氏結(jié)節(jié)出現(xiàn)。孕婦自覺乳房脹痛及乳頭疼痛，初孕婦更為明顯。（二）體征2．生殖器官的變化陰道黏膜和宮頸陰道部充血呈紫藍色，宮頸變軟，尤其子宮峽部，雙合診檢查時感覺宮頸與宮體似不相連，稱之為黑加征(Hegarsign)。隨著妊娠進展，宮體逐漸增大變軟，妊娠8周時，子宮為非孕時的2倍，妊娠12周時為非孕時的3倍，可在恥骨聯(lián)合上方觸及宮體。（三）輔助檢查1．妊娠試驗（pregnancytest）受精卵著床后，滋養(yǎng)細胞分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG）進入孕婦血液并經(jīng)尿排出。妊娠試驗是利用絨毛膜促性腺激素（HCG）的生物學(xué)及免疫學(xué)特性測定受檢者尿和血中是否含有HCG及HCG含量的方法。該實驗包括血HCG定量和尿HCG定性的檢查，試紙法檢測（免疫學(xué)方法）尿HCG是臨床最常用的早孕診斷方法，陽性者在顯示區(qū)上下呈現(xiàn)兩條紅線，表明受檢者尿中有HCG，可協(xié)助診斷早孕。（三）輔助檢查2．超聲檢查（1）B型超聲檢查：是識別早期妊娠快速準(zhǔn)確的方法，與腹部超聲相比，陰道超聲可提前一周診斷早孕。超聲最早確定妊娠的依據(jù)是探及妊娠囊，在增大的子宮輪廓中見到圓形或橢圓形光環(huán)，邊界清楚，其內(nèi)為無回聲區(qū)。最早可在妊娠5周時見到。見到有節(jié)律的胎心搏動和胎動，可確診為早期妊娠、活胎。（三）輔助檢查（2）超聲多普勒法：最早于妊娠7周時應(yīng)用超聲多普勒儀在增大的子宮區(qū)內(nèi)，可探及有節(jié)律、單一高調(diào)的胎心音，節(jié)律在150～160次/分，可確診為早期妊娠、活胎。（三）輔助檢查3．宮頸粘液檢查：當(dāng)有雌激素作用無孕激素產(chǎn)生時，宮頸黏液涂片可見到羊齒植物葉狀結(jié)晶，孕酮分泌后，羊齒植物葉狀結(jié)晶消失，轉(zhuǎn)變?yōu)榕帕谐尚械臋E圓體。妊娠后大量孕酮分泌，因此當(dāng)宮頸黏液涂片中見到羊齒植物葉狀結(jié)晶，可排除早期妊娠。（三）輔助檢查4．基礎(chǔ)體溫測定：雙相型體溫的婦女，高溫相持續(xù)約18天不下降，早期妊娠的可能性大，持續(xù)3周以上，妊娠的可能性更大。需注意基礎(chǔ)體溫曲線能反映黃體功能，但不能反映胚胎情況。（三）輔助檢查5．黃體酮試驗：有一定雌激素作用下子宮內(nèi)膜，給予孕激素3～5天后，突然停藥，可引起撤退性陰道出血。本試驗方法為每日肌注黃體酮20mg，連續(xù)3～5天后停藥，如有陰道流血，可排除早期妊娠。（三）輔助檢查妊娠試驗陽性不是診斷早期妊娠的唯一依據(jù)，B超提示宮內(nèi)可見妊娠囊，探及胎心搏動，多普勒聽到胎心是確診早孕的方法，其他方法只能作為參考。二、中、晚期妊娠的診斷妊娠中期以后，由于客觀指標(biāo)明顯，診斷較早期妊娠容易。這個時期不僅是確診妊娠，還要對胎兒的發(fā)育情況及胎兒的位置是否正常做出判斷。（一）癥狀與體征1．由早期妊娠的經(jīng)過，如停經(jīng)、早孕反應(yīng)等。2．子宮增大隨妊娠進展子宮逐漸增大直至妊娠末期。（一）癥狀與體征3．胎動（fetalmovememt，F(xiàn)M）是指胎兒的軀體活動，因沖擊子宮壁而使孕婦可以感覺到。18～20周時孕婦開始自覺胎動，妊娠32～34周達高峰，妊娠38周后又略減少，每小時平均3～5次，胎動正常是胎兒宮內(nèi)狀況良好的表現(xiàn)。（一）癥狀與體征4．胎心