《精護》第五章-器質性精神障礙的護理

精神科護理學第五章

器質性精神障礙患者的護理

學習內(nèi)容

第一節(jié)概述第二節(jié)腦器質性精神障礙患者的護理第三節(jié)軀體疾病所致精神障礙的護理學習目標1．掌握：譫妄綜合征的概念；阿爾茨海默病的臨床特點；譫妄、癡呆患者的護理。2．熟悉：譫妄、血管性癡呆、軀體疾病所致精神障礙及其它常見腦器質性精神障礙的臨床特點；器質性精神障礙的護理評估。3．了解：器質性精神障礙患者的診斷及治療第一節(jié)概述一、基本概念（一）器質性精神障礙是指腦部有明顯病理改變的精神障礙。

（二）器質性精神障礙的分類1．腦部器質性疾病或損傷引起的精神障礙2．腦部以外的各種軀體疾病所致的精神障礙二、常見器質性綜合征（一）譫妄綜合征（二）癡呆綜合征（三）遺忘綜合征譫妄綜合征1.概念

（1）又稱：急性腦病綜合征（2）是一組以急性、廣泛性認知障礙，尤以意識障礙為主要特征的綜合征。2.臨床特點：（1）發(fā)生多有明確的生物學病因。（2）大多急性起病，病程短暫，病變發(fā)展迅速，但一般是可逆的，預后較好。（3）意識障礙晝輕夜重，稱為“落日效應”（4）有明顯的定向障礙、記憶障礙和感知覺障礙（錯視和幻視較常見）、情緒障礙和睡眠障礙。癡呆綜合征1.概念

（1）又稱：慢性腦病綜合征（2）是指較嚴重的、持續(xù)的認知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的全面智能障礙為主要特征，包括記憶、思維、理解、判斷、計算等能力的減退和人格改變，而沒有意識障礙。2.臨床特點：（1）多起病緩慢，病程較長；主要發(fā)生在老年期，而且年齡越大，患病率越高。（2）最早的癥狀常為近記憶力下降，而遠期記憶受損不明顯。（3）各種智能逐漸受損，以致后期人格改變、語言和行為能力等嚴重衰退。（4）晚期癱瘓、大小便失禁、生活完全無法自理，最終死于感染、內(nèi)臟疾病或衰竭。遺忘綜合征1.概念

（1）又稱：柯薩可夫綜合征（2）是由腦器質性病理改變所導致的一種選擇性或局灶性認知功能障礙，以近期記憶障礙為主要特征。2.臨床特點：（1）主要特征是近記憶力障礙，最易遺忘近期接觸過的人名、地名和數(shù)字，為彌補記憶缺陷，常出現(xiàn)錯構和虛構。（2）注意力和即刻回憶正常，無意識障礙，智能相對完好，能進行正常的溝通。（3）最常見的病因是長期大量飲酒引起的B族維生素缺乏；其次是胃癌以及嚴重營養(yǎng)不良所致硫胺缺乏。第二節(jié)

腦器質性精神障礙患者的護理一、常見的腦器質性精神障礙（一）阿爾茨海默?。ǘ┭苄园V呆（三）顱內(nèi)感染所致精神障礙（四）顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙（五）顱腦外傷所致精神障礙（六）癲癇性精神障礙阿爾茨海默病●

Alzheimer‘sdisease（AD）是癡呆最常見的病因，是最常見和最重要的腦變性疾病?！?/p>

在老年人群中患病率為2%～6%?！?/p>

在發(fā)生上有散發(fā)性和家族性，又分為早發(fā)型（≤65歲）和晚發(fā)型（＞65歲），絕大多數(shù)病例為散發(fā)性晚發(fā)型，女性患病高于男性2～3倍。1.病因和發(fā)病機制（1）遺傳因素：1）AD家族史：有癡呆家族史者，其患病率為普通人群的3倍。2）基因缺陷：已發(fā)現(xiàn)3種早發(fā)型家族性常染色體顯性遺傳的致病基因。（2）年齡：年齡是AD重要的危險因素。（3）神經(jīng)遞質：腦內(nèi)神經(jīng)遞質系統(tǒng)障礙是AD的原因還是后果，尚無定論，但大多傾向于疾病的后果。1）膽堿能系統(tǒng)：①乙酰膽堿含量減少。②膽堿乙?；福–AT）活性降低。③乙酰膽堿酯酶活性下降。④煙堿樣（N）和毒菌堿樣（M2）受體減少。2）單胺系統(tǒng)：①去甲腎上腺素含量減少。②5-羥色胺含量及受體減少。③多巴胺受體減少（4）感染和中毒：瘋牛病感染因子朊病毒以及鋁、鐵和鈣的含量增加對神經(jīng)元纖維纏結的形成和作用都有待進一步研究與確定。案例導入

患者，男，55歲，某公司經(jīng)理，該公司在他的管理下業(yè)績蒸蒸日上。然而近日，患者感到疲憊，無心工作，對其他事情也沒有興趣。常忘記和客戶約會的時間，也常記錯公司開會的時間。本來倒背如流的公司規(guī)章，近日也常常記不起來，于是他常自編一套說法，以彌補記不住的東西。在公司的重大事情上常會做出錯誤的判斷和解釋。情緒易怒、易激動，常因一些瑣事與家人吵架，懷疑配偶有外遇。人格產(chǎn)生極大的轉變，與過去的他大不相同。

診斷：阿爾茨海默病

2.臨床表現(xiàn)（1）輕度：1～3年①近事遺忘：記憶障礙是本病的首發(fā)癥狀②迷路③不能學習新的事物④忘記人物的名稱⑤性格改變（如變得孤僻）⑥缺乏做事的主動性（2）中度：2～10年①近記憶力和遠記憶力減退日趨嚴重②判斷力差③察覺事物和完成工作的能力差④慢慢失去閱讀和語言能力⑤激動的行為或出現(xiàn)幻覺或其它精神病癥狀⑥不能獨立應付日常生活需要（3）重度：8～12年①完全失去認知能力②完全喪失自我照顧的能力③忽視個人生活，甚至大小便失禁④日漸消瘦、走路不穩(wěn)，甚至臥床不起

3.診斷（1）診斷：AD病因未明，首先根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步判斷，然后結合病史、病程特點、體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、輔助檢查等進行綜合分析，排除其他原因引起的癡呆，最后才能診斷為AD。（2）診斷標準：CCMD-Ⅲ有關阿爾茨海默病的診斷標準包含有癥狀標準、嚴重標準、病程標準和排除標準等。4.鑒別診斷（1）老年輕度認知功能損害（2）血管性癡呆（3）老年性抑郁（4）其他導致癡呆的疾病5.治療（1）心理社會治療1）輕癥：加強心理支持與行為指導，鼓勵患者參加適當?shù)幕顒印?）重癥：加強生活照顧和護理，注意患者的飲食和營養(yǎng)。3）告知患者家屬有關疾病的知識，包括臨床表現(xiàn)、治療方法、療效、預后和轉歸等；同時要讓家屬或照料者熟悉基本的護理原則。（2）藥物治療1）行為和精神癥狀的治療：短時間、小劑量使用抗精神病藥，慎用可加重認知損害的抗驚厥劑和苯二氮卓類藥物。2）改善認知功能的藥：目的在于改善認知功能和延緩變性過程，常用的有：①多奈哌齊②美金剛血管性癡呆●vasculardementia（VD）是由于腦血管病變造成組織血流供應不正常所致的精神障礙，臨床上常以癡呆為主要表現(xiàn)，過去稱為多發(fā)性梗死性癡呆?！?/p>

發(fā)病年齡多在50～65歲，男性多于女性，是老年癡呆的第二位原因，占老年癡呆的20%。1.病因和發(fā)病機制（1）各種原因引起腦栓塞、腦血栓形成、腦脈管炎、血管管腔狹窄均可造成腦供血不足，腦組織缺血和軟化灶形成，當反復發(fā)作時可引起癡呆。（2）有認為：多發(fā)性梗死灶對癡呆的發(fā)生有重要作用，小梗死灶越多，出現(xiàn)癡呆的機會越多；癡呆的發(fā)生與腦梗死的容積有關，當容積超過50ml時，常出現(xiàn)癡呆。2.臨床表現(xiàn)（1）多數(shù)患者有高血壓或腦血管意外發(fā)作史。（2）約半數(shù)患者起病緩慢，部分患者病程可呈階梯式惡化和不完全緩解的波動性特點。（3）早期特征性癥狀是軀體不適感，以頭痛、頭暈、肢體麻木、失眠或嗜睡、乏力和耳鳴較多見。（4）患者注意力不易集中，情緒易于激動，自我克制力減弱，情感脆弱及輕度抑郁。（5）有近記憶障礙，主要對人名及數(shù)字的記憶缺損較明顯。

（6）人格及智力在相當長時間內(nèi)保持完好。（7）患者的認知功能損害常具有波動性，可能與腦血管代償或發(fā)作性意識模糊有關。（8）當患者有急性缺血發(fā)作或數(shù)次短暫性缺血發(fā)作之后可出現(xiàn)意識朦朧、譫妄或錯亂狀態(tài)，智力減退，行為紊亂以及疑病、被害、嫉妒、夸大或被竊等妄想，偶伴有幻覺。（9）晚期出現(xiàn)情感失控現(xiàn)象，很小的誘因可引起大哭或大笑。（10）癡呆嚴重時，癥狀類似阿爾茨海默病。

3.診斷本病的診斷主要根據(jù)以下臨床特點：（1）高血壓或腦動脈硬化史并伴有卒中發(fā)作史。（2）起病相對較急，病程波動呈階梯性進展。（3）早期臨床表現(xiàn)以情緒不穩(wěn)和近事記憶障礙為主，人格相對保持完整。（4）?？砂l(fā)現(xiàn)腦局灶性損害的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；腦影像學檢查有特殊的發(fā)現(xiàn)等。

4.鑒別診斷

本病應與阿爾茨海默病鑒別（1）阿爾茨海默病起病常緩慢隱匿起病，女性患病率稍高，病程緩慢進展，早期即有人格改變及自知力缺乏，較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害的體征。（2）本病有高血壓或腦動脈硬化并有卒中或腦供血不足史，且CT檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腦梗死病灶，

HIS（Hachinski）缺血量表（總分為18分）評分≥7分（≤4分為AD，5～6分為混合性癡呆。

5.治療與預防

目前沒有治療VD的特效藥（1）VD的發(fā)生有明確的腦血管基礎疾病，而腦血管病的高危因素有高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房纖顫、肥胖、吸煙、男性及老年等。（2）預防VD應主要預防腦血管病的發(fā)生，養(yǎng)成良好的飲食習慣，適當運動，積極預防高血壓、糖尿病和高脂血癥。

二、腦器質性精神障礙患者的護理（一）護理評估（二）護理診斷（三）護理目標（四）護理措施（五）護理評價護理評估1．生理功能方面

原發(fā)腦部疾病情況、營養(yǎng)狀況、排泄情況及睡眠型態(tài)有無異常。2．心理功能方面

意識、智能、記憶、認知和情緒等方面的表現(xiàn)3．社會功能方面家族史，家人對患者的態(tài)度及能否提供所需的照顧，自我照顧（進食、清潔、修飾、如廁等）的障礙，經(jīng)濟狀況、社會及個人的支持資源，患者的個人興趣、社交能力是否保留。護理診斷1．譫妄綜合征患者的護理診斷（1）有受傷的危險（2）睡眠型態(tài)紊亂（3）感知改變（4）定向力障礙（5）潛在并發(fā)癥2．癡呆綜合征患者的護理診斷（1）生活自理缺陷（2）自尊紊亂（3）排便型態(tài)改變（4）言語溝通障礙（5）定向力障礙護理目標1．譫妄綜合征患者的護理目標（1）患者營養(yǎng)需求維持在均衡狀態(tài)（2）患者不受到軀體上的傷害，無安全意外（3）患者恢復正常的睡眠（4）患者能表達自己的感受，描述幻覺或妄想的內(nèi)容（5）患者恢復定向力2．癡呆綜合征患者的護理目標（1）患者的能量消耗維持在正常水平（2）患者的自尊得到保護（3）患者能建立正常的排便模式（4）患者社交能力能夠得到維持，愿意參與社區(qū)活動（5）患者的定向力障礙惡化速度減慢譫妄綜合征患者的護理措施（1）基礎護理：優(yōu)先“維持生命”，滿足生理需求；監(jiān)測病情變化，協(xié)助盡快渡過急性期，避免后遺癥發(fā)生。一般不主張給患者使用鎮(zhèn)靜安眠藥。（2）安全護理：過度躁動不安，可適當約束，但須定時觀察，避免透支體力，導致虛弱而增加危險。安排固定的照顧者，病房內(nèi)放置患者熟悉的東西，以減少患者不安，幫助穩(wěn)定情緒.（3）特殊癥狀的護理：患者常有時間、空間、人物的定向障礙。護理人員應給予清楚的信息和耐心的引導。病房里掛日歷和時鐘；重復告訴患者他目前所處的地方以及自己是誰；鼓勵患者家屬和朋友來訪，向患者介紹每個進入房間的人的姓名，進入房間的目的等。（4）藥物治療護理：遵醫(yī)囑給藥，督促藥物治療計劃的完成，觀察療效和副反應；給予服藥指導，服用藥物時要給予監(jiān)督，避免誤入氣管。（5）心理護理：伴有幻覺和妄想癥狀的，適時陪伴，耐心傾聽患者內(nèi)心的感受，并適時呈現(xiàn)事實，做出解釋，增強患者的現(xiàn)實感，以減輕焦慮、恐懼情緒。

（6）康復護理：給家屬提供疾病的相關知識，增強家庭的應對能力；適當?shù)亟o予環(huán)境控制，比如給予患者強烈的白天或黑夜的線索提示燈。鼓勵患者積極鍛煉。（7）健康教育：1）患者恢復后，告知患者及家屬功能障礙發(fā)生的可能因素。2）護理人員評估患者對自己問題了解的程度、對于誘發(fā)疾病的應激原、繼續(xù)性治療的必要性，以及如何采用預防性的措施防止再發(fā)等認識的程度，在住院期間反復給予指導，直到清楚了解為止。3）教育的對象至少包括一位家屬，以便出院回家后患者能繼續(xù)得到有益的幫助。癡呆綜合征患者的護理措施（1）基礎護理：主要是保持患者的能量，避免過度消耗患者的能量。1）安排固定人員照顧；病房環(huán)境不變動；病房內(nèi)放置熟悉的物品；病床用大的鮮艷的記號標識。2）滿足營養(yǎng)需求，增加能量的攝入。3）評估生活方面需要照顧的程度并給予協(xié)助；積極鼓勵患者自理，有助于延緩患者自理能力的喪失.（2）安全護理：

1）感知障礙的護理：防跌倒等意外發(fā)生。放低床，防墜床；地面上鋪防滑墊子，墻壁上裝扶手，防摔傷；妥善保管可能用以自傷的器具。2）減低激動：要患者做不熟悉的事時，宜先給充分的時間考慮；護士可以清晰地向患者解釋或做示范；若患者拒絕，則不宜堅持要求患者參加。根據(jù)患者的習慣和喜好來幫助患者安排作息計劃，使患者有所期待，并提高其做決定的能力。（3）特殊癥狀護理

1）定向障礙的護理：同譫妄患者定向障礙的護理.2）記憶障礙的護理：患者有近期記憶障礙，談話中避免談及其近期遺忘的事。可由患者先選擇話題，宜回憶過去美好的事，使產(chǎn)生愉悅的情緒。若患者為記不住近期的事而感到沮喪，可教會其如何使用備忘錄幫助記憶，以增加其成就感。（4）藥物治療護理：遵醫(yī)囑給藥，督促完成藥物治療計劃，觀察藥物療效和副反應；給予服藥指導，服用藥物時要給予監(jiān)督，避免誤入氣管。（5）心理護理

1）建立良好的護患關系2）保護患者的自尊3）增加互動（6）康復護理：提供疾病的相關知識，增強家庭的應對能力，協(xié)助家屬接受并照顧患者；向家屬介紹社區(qū)資源，鼓勵家屬合理利用；鼓勵患者參加群體的工娛活動和進行鍛煉。（7）健康教育：給予飲食、用藥、休息和工娛活動、心理康復、預防并發(fā)癥等方面的指導；對患者進行自我照顧技巧及社交能力的訓練。護理評價1．患者有無發(fā)生過受傷，如有受傷，是何原因。2．患者是否能保持營養(yǎng)的攝入，維持每日所需量。3．患者睡眠是否得到改善。4．患者能否維持良好的自我形象。5．患者對時間、空間、人物的定向力是否增強。6．患者能否與護理人員或家屬溝通。7．患者能否維持正常的排便。第三節(jié)

軀體疾病所致精神障礙患者的護理

案例導入患者，女，30歲，農(nóng)民?；颊咂綍r性情急躁、遇事易激動，氣量小，好猜疑，好與人爭吵。起病前1周，因一頭母豬病死，十分痛惜，大哭一場，當晚徹夜失眠，反復計算造成的損失。次晨逢人便說死豬之事，情緒激動，煩躁不安，做事沒有頭緒，睡眠與飲食明顯減少。第四天起更為興奮躁動，話多，內(nèi)容零亂而不易理解。時哭時笑，在地上打滾，躁動不安，拒絕進食，小便在床，生活不能自理，被家人強行送入醫(yī)院。

患者蓬頭垢面，大聲喊叫，扮鬼臉，嬉笑，向周圍亂吐口水，自語內(nèi)容零亂，思維破裂不連貫。問話不答，說一些不相關的話，無法深入接觸。入院查體：脈搏146次/分，呼吸26次/分，體溫39℃，血壓110/86mmHg，甲狀腺兩側明顯腫大，有結節(jié)，可聞及血管雜音，觸摸有輕微震顫感。實驗室檢查：血紅蛋白低，T3、T4水平、甲狀腺131I攝取率均高于正常水平。診斷：甲狀腺功能亢進所致精神障礙

一、常見軀體疾病所致精神障礙

（一）軀體感染所致精神障礙由病毒、細菌、原蟲、立克次體、螺旋體等引起腦外部位的感染而出現(xiàn)的精神癥狀（二）內(nèi)臟