胸痛鑒別診療專家講座

胸痛判別診療

與診治流程馬雄偉虹溪中心衛(wèi)生院內(nèi)科9/29/20241胸痛鑒別診療第1頁病因多見最少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA.肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診：穩(wěn)定心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其它疾病自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病9/29/20242胸痛鑒別診療第2頁流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）搶救調(diào)度中心（％）救護車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其它161918269/29/20243胸痛鑒別診療第3頁重要性

危及生命胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高心梗（STEMI）非ST段抬高心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層(氣胸)9/29/20244胸痛鑒別診療第4頁怎樣命中目標(biāo)

直覺重點排除逐一掃描猜測9/29/20245胸痛鑒別診療第5頁確定與排除

明確病例特點特征部位、范圍性質(zhì)、放散時間（發(fā)作和連續(xù)）誘因、加重及緩解原因規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動、呼吸關(guān)系既往相關(guān)治療情況、藥品過敏和已做處理9/29/20246胸痛鑒別診療第6頁查體皮膚:皮膚蒼白、發(fā)汗心肺:呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管:頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng):運動異常。確定與排除

9/29/20247胸痛鑒別診療第7頁主要輔助檢驗必查:心電圖、胸片有目標(biāo):B超、CT（高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動脈造影主動脈造影）、MRI確定與排除

9/29/20248胸痛鑒別診療第8頁主要輔助檢驗心肌酶及標(biāo)識物（注意時間特征）肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預(yù)測性高,TnT與TnI對診療AMI特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功效確定與排除

9/29/20249胸痛鑒別診療第9頁建立重點排除疾病組逐一排除,必要時增加特殊檢驗胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變考查確診條件,必要時增加檢驗確診確定與排除

9/29/202410胸痛鑒別診療第10頁主要癥狀、體征

胸部壓榨感伴呼吸困難:ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗:AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停:PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣胸痛，一開始就到達高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬:急性主動脈夾層9/29/202411胸痛鑒別診療第11頁主要癥狀、體征

突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難:氣胸呼吸困難:心力衰竭呼吸困難＆發(fā)燒:肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適＆胸骨后燒灼感:胃潰瘍及胃食管反流性疾病9/29/202412胸痛鑒別診療第12頁急性冠脈綜合癥（ACS）

1.位于胸骨后2.勞累誘發(fā)3.休息和/含服硝酸甘油后緩解經(jīng)典心絞痛3個特點非經(jīng)典心絞痛2個特點非心絞痛1個特點

9/29/202413胸痛鑒別診療第13頁急性冠脈綜合癥（ACS）

心肌梗死預(yù)測原因年紀(jì)>60歲、男性、有心梗病史。胸痛時心電圖正?；虺史翘禺愋愿淖?，但伴有:年紀(jì)>60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。有心血管危險原因如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心?。乃ゲ∈坊颊邞?yīng)親密隨訪。9/29/202414胸痛鑒別診療第14頁ACS可能性危險分層評價項目高度可能中度可能低度可能病史主要癥狀:胸部或左上肢疼痛，既往證實心絞痛再發(fā)，已知冠心病史，包含AMI主要癥狀胸部或左上肢疼痛或不適，年紀(jì)>50歲可能缺血癥狀：近期應(yīng)用可卡因查體新發(fā)暫時性二尖瓣返流、低血壓、出汗、肺水腫或肺部羅音心臟外血管疾病觸摸誘發(fā)胸部不適心電圖新發(fā)或可能為新發(fā)暫時性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv固定Q波，未證實為新發(fā)ST段或T波改變T波平坦/以R波為主導(dǎo)聯(lián)T波倒置；正常心電圖血清心標(biāo)志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常9/29/202415胸痛鑒別診療第15頁9/29/202416胸痛鑒別診療第16頁肺栓塞癥狀:最常見征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險原因:老年、長久臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖:急性肺動脈高壓和右心負荷過重。胸片:肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗:檢測D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。螺旋CT:肺動脈造影可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。肺動脈造影:臨床診療PE金標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)9/29/202417胸痛鑒別診療第17頁肺栓塞(PE)總分>6分高度;2-6分中度;<2分低度項目評分深靜脈血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分鐘1.54W內(nèi)運動降低/外科手術(shù)1.5DVT臨床癥狀和體征3與其它診療相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血1Wells評分9/29/202418胸痛鑒別診療第18頁肺栓塞(PE)總分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA評分項目評分項目評分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分鐘1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制動3年紀(jì)(歲)60-79≥8012胸片肺不張膈抬高119/29/202419胸痛鑒別診療第19頁肺栓塞(PE)評價PE可能診療策略D-dimer－＋下肢靜脈超聲＋－螺旋CT＋治療－低中危險高危險肺動脈造影判別診療9/29/202420胸痛鑒別診療第20頁主動脈夾層70歲以上男性占75％危險原因:老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長久高血壓高度懷疑:突發(fā)胸痛，開始即到達高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失9/29/202421胸痛鑒別診療第21頁查體:心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等10％胸片最初是正常，所以正常胸片不能排除主動脈夾層。沒有單一發(fā)覺能夠排除主動脈夾層突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，一開始就到達高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96％病例。主動脈夾層9/29/202422胸痛鑒別診療第22頁自發(fā)性氣胸胸痛:突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險原因:有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀:胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。查體:病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片:立位可明確診療。9/29/202423胸痛鑒別診療第23頁患者家庭醫(yī)生急診調(diào)度中心搶救車救護醫(yī)院胸痛“快速通道”5個關(guān)鍵部分9/29/202424胸痛鑒別診療第24頁胸痛“快速通道”5個關(guān)鍵部分患者:開通AMI患者梗死相關(guān)動脈含有時間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。癥狀嚴(yán)重性、年紀(jì)、性別、社會以及教育情況對胸痛患者延遲尋求治療存在影響。50％心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，所以有冠心病史、合并外周動脈疾病以及腦卒中病史患者是出現(xiàn)冠心病死亡高危人群，這些患者是宣傳教育重點。對公眾進行健康教育十分主要。內(nèi)容包含:出現(xiàn)預(yù)示可能為冠狀動脈事件癥狀時正確處理方式。9/29/202425胸痛鑒別診療第25頁家庭醫(yī)生依據(jù)醫(yī)療統(tǒng)計與簡單檢驗做出診療,當(dāng)突發(fā)癥狀及體征提醒病情較重時,在轉(zhuǎn)診前已經(jīng)采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動力學(xué)及電生理紊亂等治療辦法假如患者不能在30’內(nèi)抵達醫(yī)院,有必要進行院前容栓。胸痛“快速通道”5個關(guān)鍵部分9/29/202426胸痛鑒別診療第26頁急診調(diào)度中心(正確處理急診呼叫)確定癥狀輕重程度確定急診調(diào)度先后次序電話通知相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)必要時通知醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)備進行心肺復(fù)蘇胸痛“快速通道”5個關(guān)鍵部分9/29/202427胸痛鑒別診療第27頁搶救車救護穩(wěn)定病情,建立初步診療馬上開始治療以緩解癥狀預(yù)防并發(fā)癥入院前ECG降低院內(nèi)延遲指導(dǎo)入院前治療胸痛“快速通道”5個關(guān)鍵部分9/29/202428胸痛鑒別診療第28頁醫(yī)院急診室5分鐘內(nèi)心電圖檢驗,緩解疼痛,穩(wěn)定血流動力學(xué),假如ST段改變提醒患者為Q波心肌梗死,應(yīng)在30分鐘內(nèi)開始容栓治療。假如懷疑急性冠脈綜合癥,盡可能口服阿司匹林并在急診室開始使用低分子肝素,入院時應(yīng)采血監(jiān)測肌鈣蛋白T或者I,以及CK-