手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制及實(shí)施要求

手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制及實(shí)施要求手術(shù)是指患者在手術(shù)室接受外科醫(yī)師至少在其皮膚或黏膜上做一個(gè)切口，包括腹腔鏡，并在患者離開(kāi)手術(shù)室前縫合切口。手術(shù)是治療外科疾病的有效方法，但手術(shù)所致的各種并發(fā)癥，常常給病人帶來(lái)不同的傷害，嚴(yán)重者導(dǎo)致手術(shù)失敗乃至死亡。在19世紀(jì)中期之前，手術(shù)患者通常都會(huì)出現(xiàn)“刺激熱”、然后出現(xiàn)手術(shù)切口流膿、全身敗血癥，經(jīng)常會(huì)造成患者死亡。直到19世紀(jì)60年代晚期，JosephLister引入了無(wú)菌原則，才使得術(shù)后感染的死亡率顯著降低。Lister的工作徹底改變了外科手術(shù)，使其從與感染和死亡相伴，變?yōu)榭梢韵麥绮⊥?、延長(zhǎng)生命的一種技術(shù)。手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection

，SSI）是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，包括表淺手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染和器官（腔隙）感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。手術(shù)部位感染（SSI）是外科手術(shù)常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，其概念是1992年由美國(guó)感染控制與流行病學(xué)專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)(APIC)、美國(guó)醫(yī)院流行病學(xué)學(xué)會(huì)(SHEA)和外科感染協(xié)會(huì)組成的聯(lián)合小組在原手術(shù)切口感染（SWI）定義的基礎(chǔ)上加以修正和開(kāi)始使用。選擇"手術(shù)部位感染"這一術(shù)語(yǔ)更能描述在感染過(guò)程中不同組織層的感染。美國(guó)1999年制定的《手術(shù)部位感染預(yù)防指南》、我國(guó)2001年頒發(fā)了《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、2010年衛(wèi)生部發(fā)布了《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》等對(duì)手術(shù)部位感染的給予了定義和預(yù)防控制方法。淺表切口

深部切口

器官和腔隙

表皮皮下組織深部軟組織器官間隙淺表感染深部感染器官間隙感染美國(guó)每年有2700萬(wàn)患者實(shí)施手術(shù)，手術(shù)部位感染率為2.6%，其中66.6%局限于切口,33.3%波及器官與腔隙，SSI發(fā)病率占住院患者醫(yī)院感染的14%-16%，居醫(yī)院感染部位發(fā)病率構(gòu)成比的第3位。土耳其等國(guó)報(bào)道手術(shù)部位感染發(fā)病率為5.2％-24％；表淺手術(shù)切口感染占61.1％-62.3％深部手術(shù)切口感染占14.9％-33.4％器官和腔隙感染占5.5％-22.7％。Cruse等國(guó)外報(bào)道，SSI平均延長(zhǎng)住院天數(shù)7.3-10天，每例SSI患者增加醫(yī)療費(fèi)用$2,000-$29,000。國(guó)內(nèi)報(bào)道手術(shù)部位感染直接經(jīng)濟(jì)損失中位數(shù)為3419元，延長(zhǎng)住院天數(shù)8天。發(fā)生SSI患者的死亡危險(xiǎn)性是未發(fā)生SSI手術(shù)患者的2-11倍。手術(shù)部位感染最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸桿菌科細(xì)菌(大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。手術(shù)部位感染的影響因素PART01SSI=手術(shù)部位微生物污染總量×毒性／患者機(jī)體抵抗力理論上當(dāng)比值＜1時(shí)，則不發(fā)生手術(shù)部位感染；當(dāng)比值＞1時(shí)，則發(fā)生手術(shù)部位感染；當(dāng)比值=1時(shí)，則形成一種微生物定植現(xiàn)象，手術(shù)部位感染也不發(fā)生。

難以改變的因素患者年齡，肥胖，吸煙，ASA評(píng)分，手術(shù)切口的分類(lèi)，手術(shù)部位，急診手術(shù)，各種慢性病，糖尿病，化療/放療，免疫抑制劑的應(yīng)用，低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良，激素應(yīng)用，手術(shù)持續(xù)時(shí)間，手術(shù)切口長(zhǎng)度，其他部位感染外科手術(shù)切口的分類(lèi)根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。（一）清潔切口。手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（二）清潔-污染切口。手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。（三）污染切口。手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開(kāi)胸心臟按壓）。（四）感染切口。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)?？筛淖兊囊蛩貒中g(shù)期預(yù)防性抗菌藥物，換藥技巧，手衛(wèi)生，手術(shù)器械，鼻腔SA定植，等候手術(shù)時(shí)間，備皮，手術(shù)操作技巧，引流管留置時(shí)間，縫線質(zhì)量，術(shù)中體溫，手術(shù)部位消毒，手術(shù)間空氣質(zhì)量，術(shù)中失血手術(shù)部位感染預(yù)防方法PART02C1加強(qiáng)宣教C7正確消毒皮膚C2嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范C8縮短術(shù)前住院時(shí)間C3正確換藥C9維持患者正常體溫C4手術(shù)器械合格C10控制圍手術(shù)期血糖C5合理圍術(shù)期使用抗菌藥物C11向公眾報(bào)告感染率C6正確備皮方法根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)前0.5~1小時(shí)使用抗生素24小時(shí)內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種手術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物方法：在手術(shù)前30--60分鐘，靜脈給予一個(gè)劑量的抗菌藥物，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，或手術(shù)中失血多于1500ml,可以根據(jù)所使用藥物的半減期，及手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，再給予1--2個(gè)劑量的抗菌藥物，一般情況下用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。目的：預(yù)防手術(shù)過(guò)程中切口感染。手術(shù)種類(lèi)很可能的致病菌*，**矯形外科手術(shù)：全關(guān)節(jié)置換閉合性骨折/應(yīng)用釘、骨折其他的內(nèi)固定器械沒(méi)有置入物的功能性修復(fù)創(chuàng)傷金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性桿菌非心臟的胸廓切開(kāi)手術(shù)：金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌胸廓切開(kāi)術(shù)（葉切除術(shù)、肺切除術(shù)、楔形切除其他的非心的縱膈手術(shù)）、閉性胸廓造影術(shù)肺炎鏈球菌；革蘭陰性桿菌血管手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌闌尾切除術(shù)革蘭陰桿菌；厭氧菌手術(shù)種類(lèi)、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料不推薦用于預(yù)防用藥的抗菌藥物3代頭胞4代頭胞理由:對(duì)葡萄球菌不及1代頭胞缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對(duì)外科感染細(xì)菌）廣泛使用產(chǎn)生耐藥性貴衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）下發(fā)以來(lái)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、貫徹落實(shí)，取得了一定的成效，部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用比例有所下降，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進(jìn)一步規(guī)范。為繼續(xù)推進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，根據(jù)2008年度全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，現(xiàn)就抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題通知如下一、以嚴(yán)格控制Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過(guò)度依賴(lài)抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》（見(jiàn)附件）選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，合理使用其他抗菌藥物。手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周?chē)芡饪剖中g(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表注：1.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開(kāi)前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)2847例選擇性清潔或清潔污染切口圍術(shù)期血糖維持正常備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 >20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%手術(shù)區(qū)域備皮問(wèn)題關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切開(kāi)感染率的關(guān)系如何做到正確備皮？問(wèn)題1：術(shù)前備皮教育明確職責(zé)取消剃刀，替換為手術(shù)剪或脫毛器具制定脫毛規(guī)程手術(shù)前皮膚的清潔與消毒研究備皮的效果，在單獨(dú)表格上記錄備皮情況手術(shù)部位消毒:洗必泰乙醇外科手術(shù)部位感染的總感染發(fā)病率,洗必泰乙醇組（9.5%）,聚維酮碘組(16.1%)。表淺切口感染(4.2%vs8.6%)深部切口感染(1%vs3%)隨后30天內(nèi)的隨訪中觀察到類(lèi)似結(jié)果。RabihO,MatthewJ.Wall,Jr.,.etal.Chlorhexidine–AlcoholversusPovidone–IodineforSurgical-SiteAntisepsis[J].NEnglJMed,2010,36(1)：18-25.

溫度控制術(shù)中低體溫氧攝入降低損害中性粒細(xì)胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積傷口愈合延遲30分鐘的預(yù)熱表明能降低感染率舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時(shí)候的溫暖200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對(duì)照組-常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理

(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結(jié)果對(duì)照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009溫度控制如何保持手術(shù)患者體溫？問(wèn)題2：保持正常體溫職責(zé)分工患者預(yù)熱手術(shù)室溫度控制盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液

住院時(shí)間在美國(guó)，超過(guò)70％的手術(shù)是門(mén)診手術(shù)心臟或其他重大手術(shù)患者在手術(shù)的當(dāng)天入院心臟手術(shù)的住院時(shí)間為5天所有手術(shù)的平均住院時(shí)間為5天（從1993年的7天縮短到5天）2006年7月起，如果沒(méi)有報(bào)告SSI，則向醫(yī)院減少撥款2％報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病率，參加全國(guó)手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)外科手術(shù)部位感染的診斷（一）切口淺部組織感染。手術(shù)后30天以?xún)?nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：1.切口淺部組織有化膿性液體。2.從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。3.具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開(kāi)放的切口淺層組織。外科手術(shù)部位感染的診斷下列情形不屬于切口淺部組織感染：1.針眼處膿點(diǎn)（僅限于縫線通過(guò)處的輕微炎癥和少許分泌物）。2.外陰切開(kāi)術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門(mén)周?chē)中g(shù)部位感染。3.感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。外科手術(shù)部位感染的診斷（二）切口深部組織感染。無(wú)植入物者手術(shù)后30天以?xún)?nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以?xún)?nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：1.從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來(lái)自器官/腔隙部分。2.切口深部組織自行裂開(kāi)或者由外科醫(yī)師開(kāi)放的切口。同時(shí)，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。外科手術(shù)部位感染的診斷同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無(wú)須再次手術(shù)歸為深部組織感染。外科手術(shù)部位感染的診斷（三）器官/腔隙感染。無(wú)植入物者手術(shù)后30天以?xún)?nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以?xún)?nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。2.從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。2006年6-9月手術(shù)前用藥情況使用時(shí)間全院使用例數(shù)使用構(gòu)成比%貴科使用數(shù)/手術(shù)數(shù)使用構(gòu)成比僅圍手術(shù)期51971.48176/18694.621天577.851/1860.54≥2天14519.978/1864.30未用50.691/1860.56專(zhuān)人負(fù)責(zé)，認(rèn)真填寫(xiě)，避免遺漏，及時(shí)整理完善數(shù)據(jù)。如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及時(shí)查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。每季度小結(jié)，不斷提高監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性，將調(diào)查數(shù)據(jù)向有關(guān)人員反饋。各醫(yī)院可與全國(guó)醫(yī)院監(jiān)控網(wǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)自己的工作成效，并確定下一步工作目標(biāo)。監(jiān)測(cè)方法的改進(jìn)提高監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性：電話回訪登記手術(shù)資料時(shí)確認(rèn)準(zhǔn)確的聯(lián)系方式告知出院后應(yīng)觀察的內(nèi)容及處理方法可給病人留下感染控制小組的電話便于及時(shí)了解切口情況監(jiān)測(cè)月手術(shù)數(shù)

感染數(shù)住院期出院后小計(jì)06年６-９月72632185006年10-12月6211562107年1-3月44410191907年4-6月610136