手術部位醫(yī)院感染預防控制及實施要求

手術部位醫(yī)院感染預防控制及實施要求手術是指患者在手術室接受外科醫(yī)師至少在其皮膚或黏膜上做一個切口，包括腹腔鏡，并在患者離開手術室前縫合切口。手術是治療外科疾病的有效方法，但手術所致的各種并發(fā)癥，常常給病人帶來不同的傷害，嚴重者導致手術失敗乃至死亡。在19世紀中期之前，手術患者通常都會出現(xiàn)“刺激熱”、然后出現(xiàn)手術切口流膿、全身敗血癥，經(jīng)常會造成患者死亡。直到19世紀60年代晚期，JosephLister引入了無菌原則，才使得術后感染的死亡率顯著降低。Lister的工作徹底改變了外科手術，使其從與感染和死亡相伴，變?yōu)榭梢韵麥绮⊥?、延長生命的一種技術。手術部位感染（surgicalsiteinfection

，SSI）是指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，包括表淺手術切口感染、深部手術切口感染和器官（腔隙）感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。手術部位感染（SSI）是外科手術常見的術后并發(fā)癥，其概念是1992年由美國感染控制與流行病學專業(yè)協(xié)會(APIC)、美國醫(yī)院流行病學學會(SHEA)和外科感染協(xié)會組成的聯(lián)合小組在原手術切口感染（SWI）定義的基礎上加以修正和開始使用。選擇"手術部位感染"這一術語更能描述在感染過程中不同組織層的感染。美國1999年制定的《手術部位感染預防指南》、我國2001年頒發(fā)了《醫(yī)院感染診斷標準》、2010年衛(wèi)生部發(fā)布了《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)》等對手術部位感染的給予了定義和預防控制方法。淺表切口

深部切口

器官和腔隙

表皮皮下組織深部軟組織器官間隙淺表感染深部感染器官間隙感染美國每年有2700萬患者實施手術，手術部位感染率為2.6%，其中66.6%局限于切口,33.3%波及器官與腔隙，SSI發(fā)病率占住院患者醫(yī)院感染的14%-16%，居醫(yī)院感染部位發(fā)病率構成比的第3位。土耳其等國報道手術部位感染發(fā)病率為5.2％-24％；表淺手術切口感染占61.1％-62.3％深部手術切口感染占14.9％-33.4％器官和腔隙感染占5.5％-22.7％。Cruse等國外報道，SSI平均延長住院天數(shù)7.3-10天，每例SSI患者增加醫(yī)療費用$2,000-$29,000。國內(nèi)報道手術部位感染直接經(jīng)濟損失中位數(shù)為3419元，延長住院天數(shù)8天。發(fā)生SSI患者的死亡危險性是未發(fā)生SSI手術患者的2-11倍。手術部位感染最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸桿菌科細菌(大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。手術部位感染的影響因素PART01SSI=手術部位微生物污染總量×毒性／患者機體抵抗力理論上當比值＜1時，則不發(fā)生手術部位感染；當比值＞1時，則發(fā)生手術部位感染；當比值=1時，則形成一種微生物定植現(xiàn)象，手術部位感染也不發(fā)生。

難以改變的因素患者年齡，肥胖，吸煙，ASA評分，手術切口的分類，手術部位，急診手術，各種慢性病，糖尿病，化療/放療，免疫抑制劑的應用，低蛋白血癥，營養(yǎng)不良，激素應用，手術持續(xù)時間，手術切口長度，其他部位感染外科手術切口的分類根據(jù)外科手術切口微生物污染情況，外科手術切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。（一）清潔切口。手術未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（二）清潔-污染切口。手術進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。（三）污染切口。手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。（四）感染切口。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。可改變的因素圍手術期預防性抗菌藥物，換藥技巧，手衛(wèi)生，手術器械，鼻腔SA定植，等候手術時間，備皮，手術操作技巧，引流管留置時間，縫線質(zhì)量，術中體溫，手術部位消毒，手術間空氣質(zhì)量，術中失血手術部位感染預防方法PART02C1加強宣教C7正確消毒皮膚C2嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范C8縮短術前住院時間C3正確換藥C9維持患者正常體溫C4手術器械合格C10控制圍手術期血糖C5合理圍術期使用抗菌藥物C11向公眾報告感染率C6正確備皮方法根據(jù)指南預防性使用抗菌藥物術前0.5~1小時使用抗生素24小時內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種手術前預防性使用抗菌藥物方法：在手術前30--60分鐘，靜脈給予一個劑量的抗菌藥物，若手術時間超過4小時，或手術中失血多于1500ml,可以根據(jù)所使用藥物的半減期，及手術時間的長短，再給予1--2個劑量的抗菌藥物，一般情況下用藥時間不超過24小時。目的：預防手術過程中切口感染。手術種類很可能的致病菌*，**矯形外科手術：全關節(jié)置換閉合性骨折/應用釘、骨折其他的內(nèi)固定器械沒有置入物的功能性修復創(chuàng)傷金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性桿菌非心臟的胸廓切開手術：金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌胸廓切開術（葉切除術、肺切除術、楔形切除其他的非心的縱膈手術）、閉性胸廓造影術肺炎鏈球菌；革蘭陰性桿菌血管手術金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌闌尾切除術革蘭陰桿菌；厭氧菌手術種類、可能的致病菌及預防性抗生素應用參考資料不推薦用于預防用藥的抗菌藥物3代頭胞4代頭胞理由:對葡萄球菌不及1代頭胞缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對外科感染細菌）廣泛使用產(chǎn)生耐藥性貴衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：

《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）下發(fā)以來，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構認真組織學習、貫徹落實，取得了一定的成效，部分地區(qū)醫(yī)療機構抗菌藥物應用比例有所下降，圍手術期抗菌藥物預防應用進一步規(guī)范。為繼續(xù)推進抗菌藥物臨床合理應用，根據(jù)2008年度全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與細菌耐藥監(jiān)測結果，現(xiàn)就抗菌藥物臨床應用管理有關問題通知如下一、以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理醫(yī)療機構要嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規(guī)定，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》（見附件）選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑常見手術預防用抗菌藥物表手術名稱抗菌藥物選擇結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內(nèi)固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）常見手術預防用抗菌藥物表注：1.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口圍術期血糖維持正常備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術前24小時前 >20%

術前24小時內(nèi) 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%手術區(qū)域備皮問題關于手術部位備皮方法與切開感染率的關系如何做到正確備皮？問題1：術前備皮教育明確職責取消剃刀，替換為手術剪或脫毛器具制定脫毛規(guī)程手術前皮膚的清潔與消毒研究備皮的效果，在單獨表格上記錄備皮情況手術部位消毒:洗必泰乙醇外科手術部位感染的總感染發(fā)病率,洗必泰乙醇組（9.5%）,聚維酮碘組(16.1%)。表淺切口感染(4.2%vs8.6%)深部切口感染(1%vs3%)隨后30天內(nèi)的隨訪中觀察到類似結果。RabihO,MatthewJ.Wall,Jr.,.etal.Chlorhexidine–AlcoholversusPovidone–IodineforSurgical-SiteAntisepsis[J].NEnglJMed,2010,36(1)：18-25.

溫度控制術中低體溫氧攝入降低損害中性粒細胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積傷口愈合延遲30分鐘的預熱表明能降低感染率舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時候的溫暖200名結腸直腸手術患者對照組-常規(guī)術中加溫護理

(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結果對照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009溫度控制如何保持手術患者體溫？問題2：保持正常體溫職責分工患者預熱手術室溫度控制盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液

住院時間在美國，超過70％的手術是門診手術心臟或其他重大手術患者在手術的當天入院心臟手術的住院時間為5天所有手術的平均住院時間為5天（從1993年的7天縮短到5天）2006年7月起，如果沒有報告SSI，則向醫(yī)院減少撥款2％報告醫(yī)院感染發(fā)病率，參加全國手術部位感染監(jiān)測外科手術部位感染的診斷（一）切口淺部組織感染。手術后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：1.切口淺部組織有化膿性液體。2.從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。3.具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。外科手術部位感染的診斷下列情形不屬于切口淺部組織感染：1.針眼處膿點（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。2.外陰切開術或包皮環(huán)切術部位或肛門周圍手術部位感染。3.感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。外科手術部位感染的診斷（二）切口深部組織感染。無植入物者手術后30天以內(nèi)、有植入物者手術后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：1.從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。2.切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。3.經(jīng)直接檢查、再次手術探查、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。外科手術部位感染的診斷同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術歸為深部組織感染。外科手術部位感染的診斷（三）器官/腔隙感染。無植入物者手術后30天以內(nèi)、有植入物者手術后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。2.從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。3.經(jīng)直接檢查、再次手術、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。2006年6-9月手術前用藥情況使用時間全院使用例數(shù)使用構成比%貴科使用數(shù)/手術數(shù)使用構成比僅圍手術期51971.48176/18694.621天577.851/1860.54≥2天14519.978/1864.30未用50.691/1860.56專人負責，認真填寫，避免遺漏，及時整理完善數(shù)據(jù)。如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及時查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。每季度小結，不斷提高監(jiān)測數(shù)據(jù)收集的準確性，將調(diào)查數(shù)據(jù)向有關人員反饋。各醫(yī)院可與全國醫(yī)院監(jiān)控網(wǎng)數(shù)據(jù)進行比較，評價自己的工作成效，并確定下一步工作目標。監(jiān)測方法的改進提高監(jiān)測的準確性：電話回訪登記手術資料時確認準確的聯(lián)系方式告知出院后應觀察的內(nèi)容及處理方法可給病人留下感染控制小組的電話便于及時了解切口情況監(jiān)測月手術數(shù)

感染數(shù)住院期出院后小計06年６-９月72632185006年10-12月6211562107年1-3月44410191907年4-6月610136