異地就醫(yī)登記備案表_第1頁
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異地就醫(yī)登記備案表姓名性別險種□職工醫(yī)保人員類別□異地安置退休人員□異地長期居住人員□常駐異地工作人員□異地轉診人員□其他臨時外出就醫(yī)人員登記類別□新增□變更社會保障號碼家庭地址異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話1轉往地區(qū)（市、州）1．跨省異地就醫(yī)直接結算執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定，參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關2．辦理備案時直接備案到就醫(yī)地市或直轄市。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)。門診就醫(yī)時按照參保地異地就醫(yī)管理要求選擇跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)3．到海南、西藏等省級統(tǒng)籌的省份和新疆生產(chǎn)建設兵團就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省5．未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，或在就醫(yī)地非跨省定點醫(yī)療機構發(fā)（被委托人）簽名填表日期

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