帕金森病凍結(jié)步態(tài)的診斷和治療

帕金森病凍結(jié)步態(tài)地診斷與治療晚期帕金森?。≒D）常出現(xiàn)姿勢不穩(wěn)與步態(tài)異常（PIGD）,其姿勢不穩(wěn)主要表現(xiàn)為軀干傾斜,脊柱變形與身體穩(wěn)定異常;步態(tài)異常主要包括慌張步態(tài),凍結(jié)步態(tài)（FOG）與其它表現(xiàn)形式如步幅變化,跨步長度減小,行走節(jié)律變化,雙重任務(wù)執(zhí)行功能障礙等。為了提高FOG診療水,充分發(fā)揮藥物,非藥物治療及其相互結(jié)合療法地優(yōu)勢,更好地指導(dǎo)我PD地臨床實踐,結(jié)合專家臨床經(jīng)驗,經(jīng)過多次討論,反復(fù)凝練形成《帕金森病凍結(jié)步態(tài)西醫(yī)診治專家識(二零二一)》。凍結(jié)步態(tài)分型二零一零年盛頓特區(qū)研討會將FOG定義為"企圖行走時或前過程步伐短暫,突然止或明顯減少"。常見分型如下:（一）根據(jù)多巴胺反應(yīng)分型?多巴胺反應(yīng)型:關(guān)期為主地凍結(jié),因樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)元丟失所致,對多巴胺能藥物治療反應(yīng)較好,該型最常見;?多巴胺誘導(dǎo)型:開期為主地凍結(jié)與藥物誘導(dǎo)有關(guān),多巴胺能藥物治療效果差;?多巴胺抵抗型:開期與關(guān)期均會出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài),由非多巴胺能地腦部組織損傷所致,非多巴胺能藥物治療可能有效。（二）根據(jù)臨床特點分型?原地顫抖型:克服步行阻滯而出現(xiàn)雙側(cè)腿部（膝關(guān)節(jié)）替顫抖;?小步伐拖足行型;?完全運動不能型:肢體及軀干不能移動,此項較為少見,但最為所知。凍結(jié)步態(tài)診斷與評估（一）診斷帕金森病患者FOG地診斷目前尚無統(tǒng)一地診斷標(biāo)準(zhǔn),主要依據(jù)其臨床特征:?腳或趾尖不離開地面或只是擦過地面前行;?雙側(cè)小腿替顫抖,頻率在三~八Ｈｚ;?FOG時步速加快或步行節(jié)奏增加,同時步長減少;?凍結(jié)發(fā)生時主觀感覺為腳被"粘"在地板上;?患者行走過程出現(xiàn)視覺障礙物,或前方地面形式改變,或在狹窄或擁擠地區(qū)域行走以及行走過程被突然地推拉或受到驚嚇等情況都會誘發(fā)步態(tài)凍結(jié);?FOG?？赏ㄟ^多種提示緩解;?FOG可以不對稱,主要影響一只腳,或向某一方向轉(zhuǎn)彎時更容易出現(xiàn)。（二）評估①PIGD量表:評估內(nèi)容為姿勢穩(wěn)定與步態(tài),用于步態(tài)／穩(wěn)定障礙,以確定類型,評估方法嚴(yán)格;②簡易衡評定系統(tǒng)測試（mini-BESTest）:主要針對步態(tài)與姿勢穩(wěn)定行評估;③動態(tài)步態(tài)指數(shù)與功能步態(tài)評價:驗證評估步態(tài)動態(tài)衡地量表;④凍結(jié)步態(tài)問卷（FOG-Q）:有效且量化描述凍結(jié)與步態(tài)障礙地監(jiān)測工具;⑤六min步行試驗與一零m步行測試:針對步行速度測量簡單且耗時短;⑥功能前伸試驗:步態(tài)穩(wěn)定程度檢測快速且簡單;⑦計時起立-步行測驗:起立,步行,轉(zhuǎn)向穩(wěn)定地評估,是評估PD地代表工具;⑧后拉試驗（Pulltest,PT）:UPDRS-姿勢穩(wěn)定評價地重要指標(biāo),但檢查者地操作對結(jié)果有一定影響;⑨輔助可穿戴設(shè)備評估參數(shù):輔助可穿戴設(shè)備能夠從電子傳感器客觀數(shù)據(jù)上記錄FOG患者地姿勢步態(tài)運動參數(shù),通過電腦軟件地分析得出患者FOG地特點,預(yù)測患者跌倒風(fēng)險。凍結(jié)步態(tài)地治療（一）藥物治療推薦意見:雷沙吉蘭可作為FOG地輔助治療（A二級證據(jù)）。接受STN深部腦刺激（DBS）但仍有FOG地PD患者可以嘗試一mg?kg-一?d-一地哌醋甲酯（A二級證據(jù)）。左旋多巴是治療帕金森病FOG地首選藥物（B級證據(jù)）。羅替高汀經(jīng)皮貼片治療可顯著改善FOG（B級證據(jù)）。SSRIs（帕羅西汀或艾斯西酞普蘭）或SNRIs（度洛西汀）顯著改善FOG（B級證據(jù)）。加蘭它敏治療有效改善FOG（B級證據(jù)）,屈昔多巴加恩它卡朋被證明能有效改善FOG（B級證據(jù)）,但單用屈昔多巴是否能改善FOG證據(jù)不一致（C級證據(jù)）。LCIG,司來吉蘭,伊曲茶堿治療FOG有效（C級證據(jù)）;多巴胺受體激動劑增加了FOG地風(fēng)險（D級證據(jù)）,醫(yī)生在給有FOG地PD患者處方多巴胺受體激動劑時應(yīng)謹(jǐn)慎。未發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿酯酶抑制劑利卡巴拉汀治療后FOG地改善（A二級證據(jù)）,缺乏強有力地證據(jù)表明口服金剛烷胺可以改善FOG（C級證據(jù)）。（二）手術(shù)治療推薦意見:STN－DBS改善多巴胺反應(yīng)型與多巴胺誘導(dǎo)型FOG（C級推薦）,腳橋核（PPN）－DBS結(jié)論不一（C級推薦）;蒼白球內(nèi)側(cè)部（GPI）－DBS仍需一步研究;丘腦底核（STN）－DBS對多巴胺抵抗型FOG無改善（C級推薦）。（三）物理及康復(fù)治療推薦意見:rTMS改善多巴胺反應(yīng)型與多巴胺誘導(dǎo)型FOG（C級推薦）,脊髓刺激術(shù)（SCS）對各型FOG是否有效仍需探索;輔助可穿戴設(shè)備改善多巴胺反