內(nèi)分泌科晉升副（主）任醫(yī)師職稱卡麥角林治療無(wú)功能性異位垂體腺瘤病例報(bào)告專題分析

內(nèi)分泌科晉升副（主）任醫(yī)師職稱卡麥角林治療無(wú)功能性異位垂體腺瘤病例報(bào)告專題分析1.病歷摘要女，43歲；因“反復(fù)右鼻出血，頭痛半年余”于2016年7月就診本院五官科。自訴鼻出血頻率為每周3～4次，每次5～10ml，伴血凝塊，塞鼻處理可好轉(zhuǎn)。間斷感右側(cè)鼻根及額部深處脹痛，每次于受涼、感冒后加重。CT檢查示：蝶竇內(nèi)占位。診斷為蝶竇息肉，行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)考慮為異位垂體瘤，取病變活檢。術(shù)后病理：垂體嫌色細(xì)胞腺瘤。免疫病理：瘤細(xì)胞GH、CK8、CK18（+），Ki-67、TSH、CK7、P63、Calponin（－）。遂至本科就診，頭顱MRI提示：蝶竇內(nèi)團(tuán)塊狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，矢狀面大小1.8cm×1.5cm，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化。垂體激素檢查均在正常范圍內(nèi)，診斷為無(wú)功能性異位垂體腺瘤。2017年4月予以口服卡麥角林（cabergoline，CAB）治療，第1周：周一晚0.5mg；第2周：周一晚、周四晚均0.5mg；第3周：周一晚1.0mg，周四晚0.5mg；第4周：周一晚、周四晚均1.0mg；第5周：周一晚1.5mg，周四晚1.0mg；第6周：周一晚、周四晚均1.5mg。然后維持此劑量服用6個(gè)月。6個(gè)月后根據(jù)病人臨床癥狀及腫瘤情況，決定是否調(diào)整劑量或停藥。服藥2個(gè)月后隨訪，病人訴未再出現(xiàn)鼻出血癥狀，頭痛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。按維持劑量服藥6個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI：腫瘤較前縮小，矢狀面大小約1.4cm×1.2cm。頭痛癥狀消失。1年后復(fù)查頭顱MRI：腫瘤大小較前大致相仿。后停藥。

2.討論異位垂體腺瘤為發(fā)生于蝶鞍以外的垂體腺瘤，發(fā)生率約2%，以蝶竇及鞍上最常見(jiàn)，也可見(jiàn)于鼻咽、鞍旁、斜坡等部位。異位垂體腺瘤常單獨(dú)發(fā)生，也可與鞍內(nèi)垂體腺瘤同時(shí)存在。本病例為單獨(dú)發(fā)生于蝶竇的異位垂體腺瘤。目前異位垂體腺瘤發(fā)生機(jī)制仍未明確，但普遍認(rèn)為在垂體細(xì)胞移行過(guò)程中，殘留異位垂體細(xì)胞是異位垂體腺瘤的病理解剖基礎(chǔ)。異位垂體腺瘤多見(jiàn)于40~70歲，腺瘤分布因年齡和性別，存在很大差異。無(wú)功能性腺瘤多表現(xiàn)為頭痛、鼻塞、鼻出血，也可出現(xiàn)視力改變、癲癇等。功能性腺瘤可表現(xiàn)為停經(jīng)、泌乳、肢端肥大癥，庫(kù)欣綜合征及甲亢等內(nèi)分泌癥狀。異位垂體腺瘤在CT為等信號(hào)或略高信號(hào)，一般無(wú)鈣化，增強(qiáng)掃描呈輕至中度增強(qiáng)。鄰近骨質(zhì)可受壓吸收、變薄，局部可有破壞而不完整。異位垂體腺瘤MRI特點(diǎn)多為等T1、等T2信號(hào)，無(wú)明顯強(qiáng)化或呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于正常垂體組織，病人也常伴發(fā)空泡蝶鞍。部分MRI可出現(xiàn)囊變、鈣化及出血等繼發(fā)改變。異位垂體腺瘤臨床常被誤診，本病例因反復(fù)鼻出血就診于五官科，誤診為蝶竇息肉。因此，常需與該部位常見(jiàn)病變鑒別。蝶竇異位垂體腺瘤，要與鞍內(nèi)垂體瘤侵及蝶竇鑒別，影像學(xué)上完整的鞍底硬腦膜及正常垂體是鑒別要點(diǎn)。另外，還應(yīng)與蝶竇囊腫鑒別，MRI上蝶竇囊腫為無(wú)明顯強(qiáng)化的囊性病變，可作為鑒別要點(diǎn)。還需注意與鼻腔乳頭狀瘤、脊索瘤、軟骨瘤、顱咽管瘤等病變鑒別?？傮w來(lái)說(shuō)，異位垂體腺瘤診斷困難，特別是無(wú)功能性異位垂體腺瘤，常需結(jié)合術(shù)后病理資料才能確診。無(wú)功能性垂體腺瘤以手術(shù)治療為主，但隨著無(wú)功能性垂體腺瘤藥物治療的研究進(jìn)展，藥物治療越來(lái)越多應(yīng)用于臨床。GREENMAN等收集1989年～2013年79例無(wú)功能性垂體腺瘤術(shù)后腫瘤殘余病例，術(shù)后使用多巴胺受體激動(dòng)劑（2002年前使用溴隱亭治療，2002年后除2例病人外均使用CAB治療）或保守治療，隨訪時(shí)間（8.8±6.5）年，研究結(jié)果顯示：術(shù)后發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余即開(kāi)始使用多巴胺受體激動(dòng)劑的病人，腫瘤縮小、保持穩(wěn)定、增大的比率分別是80.5%、24%、4%；保守治療病人分別是0%、53%、47%。因此，多巴胺受體激動(dòng)劑應(yīng)用于無(wú)功能性垂體腺瘤，能使腫瘤縮小或保持穩(wěn)定?？溄橇质且环N新型長(zhǎng)效麥角堿衍生物類多巴胺受體激動(dòng)劑，相比于溴隱亭，很少有胃腸道反應(yīng)等副作用，為國(guó)外應(yīng)用于無(wú)功能性垂體腺瘤最常用治療藥物。NETO等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：D2型多巴胺受體在無(wú)功能性垂體腺瘤均有表達(dá)，CAB與D2型多巴胺受體結(jié)合從而抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)并促使其凋亡。同時(shí)GAGLIANO等發(fā)現(xiàn)CAB可通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，抑制腫瘤生長(zhǎng)。GARCIA等對(duì)19例無(wú)功能性垂體腺瘤采用6個(gè)月CAB治療，發(fā)現(xiàn)6例腫瘤體積縮?。?5%，9例縮?。?0%。BATISTA等進(jìn)行一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)2年的隨機(jī)、平行、開(kāi)放的臨床試驗(yàn)，116例經(jīng)手術(shù)治療后仍有腫瘤殘留的無(wú)功能性垂體瘤，治療組（術(shù)后給予CAB治療）94%腫瘤縮小或保持穩(wěn)定；對(duì)照組（術(shù)后無(wú)任何干預(yù)手段）15.8%腫瘤出現(xiàn)增大；兩組進(jìn)展生存期分別為23.2個(gè)月和20.8個(gè)月。本病例口服CAB維持6個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI提示腫瘤較前縮小，繼續(xù)維持劑量治療1年后再次復(fù)查頭顱MRI提示腫瘤大小穩(wěn)定，且病人未再出現(xiàn)頭痛、鼻出血癥狀?，F(xiàn)停藥繼續(xù)隨訪中。無(wú)功能性異位垂體腺瘤相較于無(wú)功能性垂體腺瘤發(fā)生位置特殊，臨床罕見(jiàn)，術(shù)前診斷困難，但治療方法相似，對(duì)無(wú)明顯占位效應(yīng)、有手術(shù)禁忌證及無(wú)手術(shù)愿望的病人來(lái)說(shuō)，口服卡麥角林是最佳選擇。由于卡麥角林的服用劑量、治療周期目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此，需進(jìn)一步多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及長(zhǎng)期隨訪研究。