老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考課件

老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年患者麻醉---挑戰(zhàn)與思考老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考中國老年人群展望

老年人概念

年齡>65歲

老年人群比例

2010年：12%2020年：17%2050年：25%

2050年中國人平均壽命

85歲老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考張建,中國老年衛(wèi)生服務(wù)指南.2004年UNFPA:TheStateofWorldPopulation我國人口老齡化趨勢嚴峻老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考1.272.484.3杜鵬等,中國人口老齡化百年發(fā)展趨勢.人口研究，2005我國老年人口以每年1000萬人的數(shù)量遞增老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考AnesthAnalg2012;114:1190-1215。老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考

定義：術(shù)后30天內(nèi)的死亡率整體人群60

69歲70

79歲>80歲死亡率1.2%2.2%2.9%5.8-6.2%F.Jin,etal.Minimizingperioperativeadverseeventsintheelderly.BrJofAnesth2001;87(4):608-624麻醉與外科相關(guān)的死亡率老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年患者麻醉-挑戰(zhàn)之一血壓如何維持？老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年麻醉-血壓維持患者女性，80歲，因冠心病，左股骨頸骨折入院。既往高血壓，糖尿病以及高脂血癥，常規(guī)行藥物治療。擬行手術(shù)：椎管內(nèi)麻醉下行左側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。麻醉方法：左側(cè)輕比重腰麻，0.25%布比卡因4.0mg;特殊監(jiān)測：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測麻醉平面：左側(cè)T6術(shù)中出現(xiàn)低血壓處理方法：

1.補液；2.給予去甲腎上腺素輸注：0.1μg/(kg.min）;3.多巴胺：10μg/(kg.min）低血壓依然80

90/40

50mmHg,HR:120次/分

ECG示：II導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.7mv針對此種狀況，你如何處置？病例分析1老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考心肌氧供需平衡的決定因素氧供（DO2）

心率（舒張期時間）

冠狀動脈灌注壓

（DBP-VDEP)

主動脈舒張期血壓（DBP）心室舒張末壓（VEDP）動脈氧含量動脈氧分壓（PaO2)

血紅蛋白濃度（Hb）冠脈血管內(nèi)徑

氧耗（VO2）

基礎(chǔ)氧耗心率

室壁張力

前負荷后負荷心肌收縮力

老年麻醉-血壓維持病例分析1老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考核心提示：

1.老年患者的血流動力學(xué)特征呈現(xiàn)出臟器血流灌注的壓力依賴性

2.老年患者并存心腦血管疾病將凸顯維持血壓的重要性不同臟器血流對血壓的依賴性老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考結(jié)合患者的血流動力學(xué)特點以及心肌氧供需平衡影響因素處理措施停止輸注多巴胺；降低去甲腎上腺素劑量為0.05

g/kg/min;試驗性給予單次艾司洛爾靜注：10mg

隨后心率降低為110次/分,血壓：100/50mmHg;II導(dǎo)ST段：-0.3mv

隨后再次給予艾司洛爾靜注10mg,5分鐘后心率降低為90次/分血壓：120/60mmHg,II導(dǎo)ST段恢復(fù)至-0.1mv

隨后調(diào)整去甲腎上腺素劑量：血壓：130/65mmHg,HR:70次/分，II導(dǎo)ST段恢復(fù)正常4.手術(shù)持續(xù)至術(shù)畢無明顯心肌缺血表現(xiàn)和頑固性低血壓老年麻醉-血壓維持病例分析1老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考合并冠心病老年患者麻醉血壓管理要點●

通過優(yōu)化血流動力學(xué)指標維持心肌氧供需平衡，維持血壓穩(wěn)定●冠心病患者血壓下降需要逆轉(zhuǎn)心肌氧供需失衡，過度強心治療可能無益于這種狀況的逆轉(zhuǎn)●血壓維持水平參照術(shù)前平靜狀態(tài)下血壓老年麻醉-血壓維持病例分析1老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考患者男性，75歲，因急性腦梗塞后1月余，半身癱瘓，發(fā)現(xiàn)便潛血，以乙狀結(jié)腸癌診斷入院。既往患高血壓病20年，藥物控制治療。入院血壓140/90mmHg,心率65次/分。入院UCG檢查：左心室肥厚，二尖瓣輕度反流，

EF%：56%，左心室舒張功能減退。其它化驗檢查項目正常。擬行手術(shù)：全身麻醉下行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。老年麻醉-血壓維持病例分析2老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考血流動力學(xué)如何選擇？該病例的血流動力學(xué)特點

（1）急性腦梗塞后，仍然伴有半身癱瘓，遭遇麻醉后極易發(fā)生血管張力嚴重降低，血壓難于調(diào)控；（2）急性腦梗塞后，難于糾治的低血壓易誘發(fā)廣泛性腦梗塞（3）患者高齡以及左心室肥厚，低血壓易誘發(fā)臟器低灌注性損害甚至衰竭（4）因血管張力改變導(dǎo)致的低血壓，容量管理帶來挑戰(zhàn)。2.結(jié)合上述血流動力學(xué)特點，如何選擇監(jiān)測手段和指標？

（1）必須選擇有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（2）如果能夠監(jiān)測血管張力，則更可很好判定血管收縮藥物的劑量（3）血管內(nèi)容量監(jiān)測也十分必要，CVP或SVV可以選擇（4）尿量監(jiān)測可作為循環(huán)穩(wěn)定性的判定指標老年麻醉-血壓維持病例分析2老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考麻醉過程中的低血壓如何預(yù)防和治療？麻醉誘導(dǎo)前行橈動脈穿刺行動脈血壓監(jiān)測麻醉誘導(dǎo)前補充200

300ml的膠體溶液事先準備單次使用苯腎上腺素（50

g/ml)和連續(xù)輸注去甲腎上腺素4.麻醉開始前即刻啟動輸注小劑量去甲腎上腺素5.麻醉誘導(dǎo)用藥選擇對循環(huán)抑制較輕的鎮(zhèn)靜催眠藥物6.術(shù)中根據(jù)SVV或者CVP以及生理量、出血量以及血管張力決定補充容量以及血管活性藥物的用量老年麻醉-血壓維持病例分析2老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年麻醉-血壓維持血壓維護與腦梗塞后低灌注性腦缺血損害的預(yù)防■急性腦梗塞后大腦自主調(diào)節(jié)能力損害■腦自主調(diào)節(jié)壓力窗縮窄■圍術(shù)期低血壓易致大腦低灌注■低灌注易致腦缺血性損害甚至急性腦梗塞■腦梗塞后術(shù)中血壓維護水平參照平靜狀態(tài)血壓■小劑量縮血管藥物可達到所要求的血壓水準

去甲腎上腺素[0.05

0.1μg/(kg.min)]

苯腎上腺素[0.5

1.0μg/(kg.min)]

■無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測有益于血壓的精確調(diào)控病例分析2老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考Anesthesiology2011;115:879-890老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考中風(fēng)+外科加劇圍術(shù)期中風(fēng)死亡率老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年麻醉-血壓維持老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年麻醉-血壓維持老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年麻醉-血壓維持大腦低灌注及缺血缺氧可以早期預(yù)警嗎？老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年麻醉-血壓維持EmissionDetection無創(chuàng)近紅外光譜腦氧飽和度監(jiān)測可使其早期預(yù)警成為可能老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考在心臟外科患者、年輕以及自愿者研究顯示：

ScO2數(shù)值呈現(xiàn)寬范圍

心臟外科患者：

ScO2:659（4783）低于50，術(shù)后認知下降以及住院時間延長志愿者：

ScO2:706（5882）老年麻醉-血壓維持ScO2的正常值與人類分布特征老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考已有的臨床研究表明：

ScO2

數(shù)值降低超過20%ScO2絕對值低于50

雙側(cè)ScO2的差值超過20%

與以下長期預(yù)后密切關(guān)聯(lián)：

遠期認知功能下降發(fā)生率增加；前額葉損傷；插管時間延長；

ICU以及住院時間延長；住院花費顯著上升1.ArmondaRA,etal.,AANS/CNSSectiononCerebrovascularSurgery2001.2.SchmahlTM,Anesthesiol93:A399,20003.YaoFSF,etal.,AnesthAnalg90:SCA30,20004.LeeES,etal.,VascSurg34:403-409,2000老年麻醉-血壓維持ScO2術(shù)中顯著改變與臨床價值老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考600例CABG患者術(shù)中研究表明：

38%的患者經(jīng)歷術(shù)中ScO2

降低且低于5093%的干預(yù)措施可以糾正ScO2降低改善腦氧飽和度1.Edmonds,JrHL,APSF1999;14:25-32.老年麻醉-血壓維持可成功糾正ScO2下降的干預(yù)措施老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考表：不同通氣水平對外周組織和腦組織氧合狀態(tài)的影響老年麻醉-血壓維持老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年麻醉-挑戰(zhàn)之二圍術(shù)期容量管理老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考女性患者，67歲，以廣泛前壁心梗2周，急腹癥2天收住院。擬在全身麻醉下行開腹探查術(shù)。入院檢查：血壓：120/60mmHg,心率：80bpm,吸氧下SpO2:95%聽診雙肺：雙肺底細濕羅音UCG:心室壁運動異常，EF%：45%既往病史：冠心病史10年，高血壓病史20年，平時藥物控制。老年患者與容量管理病例分析3老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考急性廣泛前壁心梗：

限制性容量治療機體代償機制：

SV降低導(dǎo)致交感興奮

HR

，SVR

BP維持基本正常靜脈血管張力

潛在容量不足被掩蓋急腹癥：

腹壓增高影響容量指標準確判定，如CVP

膿毒素血癥導(dǎo)致SIRSiNOS表達

，容量與阻力血管張力下降

維持穩(wěn)定血壓需要容量補充圍術(shù)期容量變化分析

——術(shù)前容量狀態(tài)老年患者與容量管理病例分析3老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考術(shù)前容量狀態(tài)總體評價：

限制性容量治療對于維護脆弱心功能有益急腹癥潛在降低血管張力削弱代償機制麻醉藥物抑制已經(jīng)建立的代償機制對潛在容量不足影響較大準確容量判斷存在挑戰(zhàn)性循環(huán)崩潰可能性很大圍術(shù)期容量變化分析

——術(shù)前容量狀態(tài)老年患者與容量管理病例分析3老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考術(shù)前評估-復(fù)雜的醫(yī)學(xué)狀況低排高阻高排低阻急性小腸梗阻膿毒血癥或膿毒癥性休克急性廣泛前壁心梗心肌收縮功能受損老年患者與容量管理病例分析3老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考圍術(shù)期容量變化分析—術(shù)中容量狀態(tài)

■麻醉藥物對該患者容量和循環(huán)的影響麻醉藥物抑制機體已經(jīng)建立的代償機制阻力血管與容量血管張力

前負荷與后負荷急劇下降嚴重低血壓

SVIHR心肌氧供需失衡惡性循環(huán)

BP=HRSVSVR■防止因容量變化導(dǎo)致循環(huán)崩潰的策略

麻醉誘導(dǎo)前啟動血管收縮劑，抑制麻醉以及腸毒素吸收所致血管張力改變基于術(shù)前心功能狀態(tài)，容量補充應(yīng)適當保守脆弱心功能需要藥物支持精確監(jiān)測心肌收縮力、前負荷（容量）、后負荷十分重要

APCO+CVP可達到此目的老年患者與容量管理病例分析3老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考術(shù)中管理-麻醉監(jiān)測■

ECG，HR，心律，ST段■

NIBP，APCO-ABP/CI/SVI/SVV■SpO2■BIS■CVP,聯(lián)合APCO，監(jiān)測SVRI■T（體溫），U（尿量）■

PETCO2，PAW，Vt,RR,呼吸流量環(huán)■血氣+電解質(zhì)+血乳酸老年患者與容量管理病例分析4老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考術(shù)中管理-APCO聯(lián)合CVP

精準的循環(huán)指標監(jiān)測■SVI/CI

心臟收縮功能■

SVV

心臟前負荷■

SVRI

心臟后負荷老年患者與容量管理病例分析4老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考APCO監(jiān)測原理通過波形的上升來識別心跳從心跳的時間周期計算出心率自動校準血管的差異性

(順應(yīng)性和阻力)從人口統(tǒng)計學(xué)資料中評估不同病人的差異性通過血壓數(shù)據(jù)和波形分析評估動態(tài)的改變

脈搏壓(PP)和每搏量(SV)成比例應(yīng)用統(tǒng)計分析計算Sd(AP)來推算PP特性在每一次心跳的基礎(chǔ)上進行計算CO=HR*SVSV=Sd(AP)*χCO=HR*Sd(AP)*χ老年患者與容量管理病例分析4老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考機械通氣吸氣相肺靜脈毛細血管內(nèi)大量血液被擠壓入左心室左心室血量增多，導(dǎo)致此時

SV立刻上升肺靜脈系統(tǒng)血量供給下降肺靜脈系統(tǒng)血量空虛左心室血量補給減少，延遲性

SV

肺靜脈系統(tǒng)血量輸出上升肺靜脈毛細血管被擠壓，使得肺血管阻力

PVR立刻上升

胸腔內(nèi)壓病例分析3老年患者與容量管理SVV的產(chǎn)生機制老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考SVmax-SVminSVV=SVmean

正常值＜13％SVmaxSVmin病例分析4老年患者與容量管理SVV公式老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考左心前負荷每搏量?SV?SV?P=每次機械通氣引起前負荷的變化?P?P

呼吸導(dǎo)致每搏量的變化可判斷當前所處FS曲線的具體位點SVV大SVV小病例分析3老年患者與容量管理APCO監(jiān)測原理老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考術(shù)中管理-循環(huán)變化趨勢與處置ABP(mmHg）HR（beat／min）CVP(mmHg）CI（L/min·m-2）SVI（ml/beat·m-2）SVV（%）SVRI（dyne·sec/cm5·m-2）1入室137/6010013.5361519432切皮前147/589805.052714023沖洗66/459442.8293213714術(shù)畢103/499343.337101527老年患者與容量管理病例分析3老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考術(shù)中管理-術(shù)中血氣入室（吸氧）切皮前*術(shù)畢pH7.407.357.29PaCO2(mmHg)34.840.742.2PaO2(mmHg)105377400Hb(g/dL)13.013.212.8Hct(%)40.040.539.3K+（mmol/L)3.73.73.8Na+（mmol/L)130131133Cl-（mmol/L)102103107Lac（mmol/L)1.81.40.9BE（mmol/L)-3.0-3.0-6.1HCO3-（mmol/L)22.221.819.2陰離子間隙（mmol/L)7.35.46.2老年患者與容量管理病例分析3老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考術(shù)中管理-SVV變化趨勢老年患者與容量管理病例分析3老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考術(shù)中管理-容量管理■

出血量50ml■尿量250ml■術(shù)中補液總量：

1200ml，其中：羥乙基淀粉（萬汶：130/04)700ml

乳酸林格氏液（RL）：

500ml老年患者與容量管理病例分析3老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考圍術(shù)期容量變化分析—術(shù)后容量狀態(tài)■術(shù)后血管收縮藥應(yīng)持續(xù)以維持血管張力是否需要心血管活性藥物輔助脆弱心臟應(yīng)參考SVI

麻醉作用消退，對血管張力影響降低手術(shù)操作導(dǎo)致內(nèi)毒素遷移可致血管麻痹炎性細胞因子抑制心肌收縮力，使已經(jīng)脆弱的心功能更差■容量治療參考生理需求以及心臟功能狀態(tài)

CI/SV/BP+血氣+尿量+血乳酸/ScvO2聯(lián)合判定具體容量需求保守的容量管理策略有利于脆弱心功能恢復(fù)以及心肺并發(fā)癥的預(yù)防老年患者與容量管理病例分析3老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考術(shù)后轉(zhuǎn)歸■帶氣管插管送返ICU■術(shù)后第一天，拔除氣管插管■術(shù)后第十天，轉(zhuǎn)出監(jiān)護室■術(shù)后第十六天，痊愈出院老年患者與容量管理病例分析3老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年患者與容量管理老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年患者與容量管理老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年患者與容量管理老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年患者與容量管理老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年患者與容量管理老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考

以CI/SVI/SVV為導(dǎo)向的老年患者開胸肺葉切除術(shù)液體管理的臨床研究碩士研究生：李燕虹導(dǎo)師：王天龍教授老年患者與容量管理老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考選擇擇期行開胸肺葉切除術(shù)的老年患者30例，隨機分為兩組，每組15例（n=15)

■S組:

以CI/SVI/SVV指標為導(dǎo)向進行液體管理

■C組：

以CVP為導(dǎo)向進行液體管理老年患者與容量管理研究分組老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考■

麻醉誘導(dǎo)前給予容量負荷:

靜脈輸注羥乙基淀粉（萬汶,130/0.4),總量3ml/kg■

維持補液方案:

晶體液:膠體液比例為2:1■

每小時維持量遵從目標導(dǎo)向液體管理方案■

如果出血量<500ml：

以膠體液（羥乙基淀粉）1:1補充必要時根據(jù)輸血指南輸血老年患者與容量管理液體管理方案老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考CI<2.5l/（min.m2）yesnoSVI<25ml/m2MAP<65mmHgyesnoSVV>13%yesno多巴酚丁胺3

5

g/(kg.min)晶體液100mlSVI>25ml/m2去甲腎上腺素0.050.1g/(kg.min)noyesMAP>65mmHg5分鐘后再次評估

組：目標為導(dǎo)向的液體管理方案S老年患者與容量管理老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考CVP<6cmH2OCVP6

12cmH2OCVP>12cmH2OMAP<65mmHg晶體液100mlCVP6

12cmH2OMAP>65mmHg膠體液50ml5分鐘后再次評估MAP<65mmHg多巴酚丁胺3~5

g/(kg.min)MAP>65mmHg老年患者與容量管理C組：目標為導(dǎo)向的液體管理方案老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年患者與容量管理液體管理方案老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考組別

S組(n=15)C組(n=15)P值

脫機時間(h)4.5±3.58.9±3.00.055ICU駐留時間(天)2.4±1.43.9±1.30.060術(shù)中輸液量(ml)1310±310.11820±459.80.047術(shù)后液體正平衡量(ml)516±412.2757±667.10.035

氧合指數(shù)（mmHg）402±78.5328±161.50.070

表.不同GDFT方案對開胸老年患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響老年患者與容量管理不同GDFT對術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考并發(fā)癥S組（n=15）C組（n=15）P值

肺水腫0(0%)1(6.67%)0.5

肺不張0(0%)0(0%)1.0

肺感染0(0%)0(0%)1.0

高血壓1(6.67%)6(40%)0.04

心律失常0(0%)1(6.67%)0.5心肌缺血0(0%)0(0%)1.0肺栓塞0(0%)1(6.67%)0.5兩組不同GDFT對術(shù)后并發(fā)癥的影響表.不同GDFT方案對術(shù)后并發(fā)癥的影響老年患者與容量管理老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年麻醉-挑戰(zhàn)之三麻醉方法、安全鎮(zhèn)靜與術(shù)后認知Anesthesiology2012;116:84-93老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考Anesthesiology2012;116:84-93老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考老年麻醉-挑戰(zhàn)與思考SedationwithDexmedetomidineduringIntrathecalAnesthesiamayImproveEarlyPostoperativeCognitiveDysfunctioninElderlyPatientsundergoingLowerLimbOrthopedicSurgery(Submitted)

YuLangMD.＊,Tian-LongWangMD.?,YachaoXuMD.?,HuiliangShenMD.?,Background:TheauthorsexploredthesafetyandfeasibilityofDexmedetomidineusedforsedationduringintrathecalanesthesiaforelderlypatientsandinvestigatedtheeffectofDexmedetomidineonearlypostoperativecognitivefunction.MethodsSixtyelderlypatientswererandomizedintotheDEXandcontrolgroups,.Afterintrathecalanesthesia,DEXwascontinuouslyinfusedintravenouslyfor10minatarateof0.4

g.kg-1.h-1,andthentheinfusionratewasadjustedto0.2-0.4

g.kg-1.h-1tokeeptheBispectralindex(BIS)valuearound80,whileanequalvolumeofnormalsalinewascontinuouslyinfusedInthecontrolgroup,Bloodpressure,heartrate(HR),respirationrate(RR),bloodoxygensaturation(SpO2),partialpressureofend-tidalcarbondioxide(PETCO2),andBISvalueswererecordedatsixpoint.Neuro