腎臟科常見急癥處理課件

腎臟科常見急癥處理腎臟科常見急癥處理腎臟科常見急癥處理急性腎盂腎炎常發(fā)生于育齡婦女，臨床表現(xiàn)：(1)泌尿系統(tǒng)癥狀膀胱刺激癥、腰痛和/或下腹部痛；肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛、腎區(qū)壓痛和叩痛。(2)全身感染癥狀寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等，（3）常伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快。腎臟科常見急癥處理常見并發(fā)癥

1.腎乳頭壞死常發(fā)生于嚴(yán)重腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻時(shí)。2.腎周圍膿腫多見于糖尿病、尿路結(jié)石等伴嚴(yán)重腎盂腎炎患者。常出現(xiàn)明顯單側(cè)腰痛和壓痛，向健側(cè)彎腰時(shí)，可使疼痛加劇。影像學(xué)檢查有助于診斷。3.革蘭陰性桿菌敗血癥來勢(shì)兇險(xiǎn)，突然寒戰(zhàn)，高熱，常引起休克，預(yù)后嚴(yán)重。

腎臟科常見急癥處理急性腎盂腎炎的治療尿標(biāo)本采集后立即進(jìn)行治療，一般首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素，但應(yīng)兼顧革蘭陽性菌感染。藥敏試驗(yàn)后應(yīng)參照?qǐng)?bào)告用藥。療程一般為10～14日。腎臟科常見急癥處理急性腎功能衰竭又稱急性腎衰，是指由于各種病因引起腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)日）急劇下降，出現(xiàn)少尿、氮質(zhì)潴留及水電解質(zhì)代謝紊亂的臨床綜合征。一般每日尿素氮、肌酐上升各約3.6～7.1mmol/L和44.2～88.4μmol/L。

腎臟科常見急癥處理臨床表現(xiàn)

少尿期

尿量減少：24小時(shí)＜400ml者為少尿，＜100ml者為無尿。一般少尿期為2日至4周，平均持續(xù)10日左右。如超過4周提示腎實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重尿毒癥癥狀：每日尿素氮、肌酐上升各約3.6～7.1mmol/L和44.2～88.4μmol/L，可出現(xiàn)各系統(tǒng)受損癥狀水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：水鈉潴留、高鉀血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒腎臟科常見急癥處理多尿期多尿1周后，血尿素氮、肌酐開始下降可出現(xiàn)脫水及低血鉀、低血鈉等恢復(fù)期

腎功能的恢復(fù)約需半年到1年少數(shù)患者留有不同程度的腎功能損害，而呈慢性腎功能不全表現(xiàn)非少尿型腎衰：指無少尿或無尿表現(xiàn)的急性腎小管壞死，患者每日平均尿量＞1000ml。其病因多與腎毒性物質(zhì)有關(guān)，以氨基糖甙類抗生素和造影劑為主，化驗(yàn)指標(biāo)、并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率等均較少尿型者低腎臟科常見急癥處理診斷

在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，發(fā)生少尿每日血尿素氮、血肌酐分別升高＞3.6mmol/L和＞44.2μmol/L出現(xiàn)相應(yīng)氮質(zhì)血癥及代謝紊亂癥狀腎臟科常見急癥處理腎前性腎衰

各種腎外原因引起的腎血灌注量不足、腎小球?yàn)V過率減少鈉排泄分?jǐn)?shù)＜1，腎衰指數(shù)＜1mmol/L，尿鈉＜20mmol/L，尿比重＞1.020，尿滲量＞500mOsm/L尿常規(guī)檢查多為正常腎臟科常見急癥處理腎前性腎衰病因心源性休克、嚴(yán)重的充血性心衰、心包填塞、嚴(yán)重的肺栓塞。出血、腹瀉、嘔吐、利尿過度、燒傷、胰腺炎、腹膜炎過敏性反應(yīng)、敗血癥、抗高血壓治療麻醉、手術(shù)、大量多巴胺非甾體抗炎藥、ACEI腎臟科常見急癥處理腎后性腎衰

有導(dǎo)致尿路梗阻的原發(fā)病史梗阻后尿量突然減少，梗阻一旦解除，尿量突然增多B超或靜脈腎盂造影可見雙腎增大，腎盂、腎盞、輸尿管有擴(kuò)張現(xiàn)象CT、磁共振檢查腎臟科常見急癥處理腎后性腎衰的病因尿道梗阻良性前列腺增生和前列腺癌尿排泄紊亂（神經(jīng)源膀胱、藥物等)膀胱腫瘤、外傷、感染小骨盆腫瘤、感染后腹膜硬化、腫瘤結(jié)石、血塊腎臟科常見急癥處理急性腎小管壞死

有引起腎缺血或腎中毒的病因在補(bǔ)液擴(kuò)容或控制心衰后尿量仍不增多鈉排泄分?jǐn)?shù)＞2，腎衰指數(shù)＞1mmol/L，尿鈉＞40mmol/L，尿比重＜1.016，尿滲量＜350mOsm/L尿常規(guī)檢查蛋白+～++，尿沉渣內(nèi)有顆粒管型、上皮細(xì)胞管型、腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞碎片和紅、白細(xì)胞腎臟科常見急癥處理鑒別診斷

慢性腎衰有慢性腎臟病史，平時(shí)有多尿或夜尿增多，呈慢性病容，貧血嚴(yán)重（血紅蛋白常＜60g/L）有尿毒癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、骨病或神經(jīng)病變等B超常示雙腎縮小，結(jié)構(gòu)模糊腎小球疾病所致急性腎衰

尿蛋白常為+++～++++，常＞2g/24h，多伴血尿、紅細(xì)胞管型尿及其他管型可有高血壓及浮腫急性間質(zhì)性腎炎

由藥物過敏、感染、白血病浸潤(rùn)腎間質(zhì)等引起腎臟科常見急癥處理急性腎衰的分類鑒別腎前性腎衰急性腎小管壞死腎后性腎衰病因腎血灌注量不足腎缺血或腎中毒尿路梗阻鈉排泄分?jǐn)?shù)鈉排泄分?jǐn)?shù)＜1鈉排泄分?jǐn)?shù)＞2腎衰指數(shù)腎衰指數(shù)＜1腎衰指數(shù)＞1（mmol/L）尿鈉mmol/L＜20＞40尿比重＞1.020＜1.016尿滲量mOsm/L＞500＜350尿常規(guī)檢查多為正常蛋白、管型、紅白細(xì)胞影像學(xué)檢查尿路梗阻現(xiàn)象鈉排泄分?jǐn)?shù)=尿鈉×血肌酐×100%；腎衰指數(shù)=尿鈉×血肌酐×100%血鈉×尿肌酐尿肌酐腎臟科常見急癥處理急、慢性腎衰的鑒別分類急性腎衰慢性腎衰病史常無慢性腎病貧血輕度嚴(yán)重腎臟增大或正常雙腎縮小，結(jié)構(gòu)模糊骨病常無常有神經(jīng)病變常無常有

腎臟科常見急癥處理無尿測(cè)尿鈉和FE（Na)尿Na＞20，F(xiàn)E（Na)＞2尿Na＜20，F(xiàn)E（Na)＜1腎臟超聲尿沉渣？梗阻腎后性梗阻無梗阻尿蛋白？尿蛋白>1g/24h尿蛋白<1g/24h尿沉渣？陰性腎性沉渣血管炎（系統(tǒng)性血管炎、惡性高血壓等）慢性腎小球腎炎鎵掃描陰性缺血或藥物致急性小管壞死陽性小管間質(zhì)性腎炎腎性沉渣陰性急性腎小球腎炎腎前性腎衰腎臟科常見急癥處理腎前性腎衰的治療基礎(chǔ)病的治療（如糾正心包填塞）血容量不足快速補(bǔ)液開始30－60min內(nèi)用等滲鹽水300－500ml老年或心衰者100－150ml/h監(jiān)測(cè)中心靜脈壓補(bǔ)液至尿量到1－2ml/min腎臟科常見急癥處理糾正高鉀血癥

嚴(yán)格限制含鉀高的藥物和食物。如血鉀＞6.5mmol/L，心電圖出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)迅速采取以下措施：

10%葡萄糖酸鈣10～20ml緩慢靜注，維持時(shí)間短暫5%碳酸氫鈉100ml靜注，維持時(shí)間數(shù)小時(shí)25%GS200ml＋胰島素16～20u靜滴，維持時(shí)間數(shù)小時(shí)降鉀樹脂15g或加20%甘露醇30ml口服，維持時(shí)間較長(zhǎng)透析治療腎臟科常見急癥處理急性腎小管壞死的治療防治基礎(chǔ)病因治療原發(fā)?。ㄑ萘坎蛔恪⑶鍎?chuàng)引流和抗感染等）。營(yíng)養(yǎng)療法碳水化合物至少100g/d、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.5g/（kg·d）、補(bǔ)充多種維生素、少尿期限鉀，多尿期補(bǔ)鉀、必要時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸制劑在透析治療時(shí)，飲食不受限制。糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)①控制水、鈉攝入應(yīng)堅(jiān)持“量出為入”的原則。每日的入液量=前一日的尿量+顯性失水量+500ml（非顯性失水量減內(nèi)生水量）。如有發(fā)熱，體溫每升高1℃，應(yīng)增加入水量100ml。如水明顯過多，則應(yīng)透析治療。腎臟科常見急癥處理透析療法是搶救急性腎衰的最有效措施。凡保守治療無效，應(yīng)進(jìn)行透析情況：①少尿或無尿2日；②尿毒癥癥狀；③血肌酐升達(dá)442μmol/L，血尿素氮升達(dá)21mmol/L；④血鉀≥6.5mmol/L；⑤代謝性酸中毒，CO2CP≤13mmol/L；⑥有肺水腫、腦水腫等先兆者。近年來傾向早期透析，酌情腹透或血透。腎臟科常見急癥處理對(duì)癥治療①心力衰竭急性心衰常水、鈉過多，應(yīng)用洋地黃時(shí)，按腎功能調(diào)整劑量。透析是最佳治療措施。②貧血可用促紅細(xì)胞生成素皮下注射或輸血以糾正貧血。③出血可用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。④感染應(yīng)用抗生素時(shí)要避免腎毒性大的藥物，根據(jù)腎功能調(diào)整用藥劑量及給藥間期，與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物不能經(jīng)透析排出，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。腎臟科常見急癥處理水腫的處理袢利尿劑與噻嗪類利尿藥——主要抑制鈉、氯、鉀離子在腎小管的重吸收；安體舒通——抑制醛固酮；甘露醇、低分子右旋糖酐——滲透性利尿；人體白蛋白或血漿——提高膠體滲透壓而利尿。腎臟科常見急癥處理腎臟替代療法主要包括維持性血液透析、腹膜透析及腎移植。一般慢性腎衰患者每日尿量＜1000ml者，參考以下指標(biāo)進(jìn)行透析治療：①血肌酐≥707.2μmol/L（8mg/dl）②尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）③高鉀血癥④代謝性酸中毒⑤尿毒癥癥狀⑥水潴留（浮腫、血壓升高、高容量性心力衰竭）⑦并發(fā)貧血（血球壓積＜15%）、心包炎、高血壓、消化道出血、腎性骨病、尿毒癥腦病等。但因原發(fā)病不同而異，如糖尿病腎病患者應(yīng)更早透析。腎臟科常見急癥處理中毒強(qiáng)化利尿：尿量500－1000ml/h0.9%氯化鈉適應(yīng)于鋰、溴化物、異煙肼中毒