《外科學(xué)》教案：周圍血管和淋巴管疾病

《外科學(xué)》教案：周圍血管和淋巴管疾病概論周圍血管和淋巴管疾病種類繁多，但需掌握其主要的病理改變和常見的癥狀體征。[重點與難點]疼痛：常見癥狀，通常分為間歇性和持續(xù)性兩類。1.間歇性疼痛：與下列三種因素有關(guān)。（1）肢體活動：又稱“間歇性跛行”。（2）肢體體位：（3）溫度變化：2.持續(xù)性疼痛：又稱“靜息痛”。（1）動脈性靜息痛；（2）靜脈性靜息痛；（3）炎癥及缺血壞死性靜息痛。腫脹：靜脈或淋巴回流障礙而致組織液積聚于組織間隙，引起肢體腫脹。1.靜脈性腫脹：呈凹陷性，常有淺靜脈曲張伴局部色素沉著或足靴區(qū)潰瘍等表現(xiàn)。2.淋巴性腫脹：一般較硬實，皮膚增厚且粗糙，后期形成典型的“象皮腫”。感覺異常1.肢體沉重：2.淺感覺異常：3.感覺喪失：皮膚溫度改變：與通過肢體的血流量相關(guān)。色澤改變：反映肢體的循環(huán)狀況。1.正常和異常色澤2.指壓性色澤改變3.運動性色澤改變4.體位性色澤改變（Buerger試驗）形態(tài)改變：動脈和靜脈都可以出現(xiàn)擴張或狹窄性形態(tài)改變，并引起臨床癥狀。1.動脈形態(tài)改變：2.靜脈形態(tài)改變：營養(yǎng)性改變1.皮膚營養(yǎng)障礙性改變2.潰瘍或壞疽3.肢體增長變粗周圍血管損傷一、病因：二、病理：[重點與難點]臨床表現(xiàn)和診斷1.局部損傷的病史及其相關(guān)的臨床征象：在主干動、靜脈行程中任何部位的穿通傷、嚴(yán)重骨折以及關(guān)節(jié)脫位等創(chuàng)傷時，均應(yīng)疑及血管損傷的可能性。如果創(chuàng)傷部位有大量出血、肢體明顯腫脹、遠(yuǎn)端動脈搏動消失等臨床征象，更應(yīng)考慮同時存在動脈或靜脈損傷。2.血管損傷臨床診斷的依據(jù)：①具有確定診斷意義的癥狀與體征；②具有高度擬診意義的癥狀與體征；③靜脈損傷的臨床診斷依據(jù)。3.有關(guān)檢查：①無損傷性檢測；②血管造影；③術(shù)中檢查，主要在于辨認(rèn)血管壁損傷的程度和范圍。治療1.急救止血：2.手術(shù)處理：其基本原則包括：止血清創(chuàng)，處理損傷血管。術(shù)后觀察及處理：主要為嚴(yán)密觀察局部血供情況和預(yù)防性使用抗生素，若有異常應(yīng)及時處理。動脈疾病一、血栓閉塞性脈管炎（Buerger病）病因：①外來因素：②內(nèi)在因素：盡管本病的確實病因尚未明確，但主動或被動吸煙是參與本病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。（二）病理：[重點與難點]臨床表現(xiàn)和分期1.主要臨床表現(xiàn)：①患肢怕冷，皮溫降低；②膚色蒼白或發(fā)紺；③感覺異常；④患肢疼痛；⑤組織營養(yǎng)障礙；⑥患肢的遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動減弱或消失；⑦反復(fù)出現(xiàn)游走性淺靜脈炎；⑧干性壞疽，經(jīng)久不愈的潰瘍。2.分期：按缺血程度分為三期。第一期（局部缺血期）：第二期（營養(yǎng)障礙期）：第三期（壞死期）：檢查和診斷1.診斷要點：①多為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好；②不同程度的缺血性癥狀；③反復(fù)發(fā)生的游走性淺靜脈炎病史；④患肢足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失；⑤一般無可導(dǎo)致動脈硬化的因素。2.有關(guān)檢查：可有助于確定診斷，觀察閉塞的部位、性質(zhì)和程度。（1）一般檢查：①記錄跛行距離和跛行時間；②皮溫測定；③肢體抬高試驗（Buerger試驗）；④解張試驗。（2）特殊檢查：①肢體血流圖；②超聲多普勒檢查；③動脈造影。（3）鑒別診斷：由于本病基本病理改變?yōu)檠苤饾u閉塞而引起局部缺血，故需與其他動脈缺血性疾病相鑒別。如①動脈粥樣硬化性閉塞；②多發(fā)性大動脈炎；③糖尿病足。預(yù)防與治療：處理原則應(yīng)著重于防止病變進(jìn)展，改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)。二、動脈硬化性閉塞癥其為一種全身性疾病，可發(fā)生在全身大、中動脈，但以腹主動脈遠(yuǎn)側(cè)及髂-股-腘動脈最為多見。其臨床表現(xiàn)與病變進(jìn)展的速度、側(cè)枝循環(huán)的多寡有密切關(guān)系。早期為間歇性跛行，遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動減弱或消失；后期可出現(xiàn)靜息痛，皮溫明顯減低、發(fā)紺，肢體遠(yuǎn)端壞疽和潰瘍。本病需與血栓閉塞性脈管炎相鑒別。三、動脈栓塞動脈栓塞是指血塊或進(jìn)入血管內(nèi)的異物成為栓子，隨著血流沖入并停頓在口徑與栓子大小相似的動脈內(nèi)，造成動脈阻塞，引起急性缺血的臨床表現(xiàn)。特點為起病急驟，癥狀明顯，進(jìn)展迅速，預(yù)后嚴(yán)重，需積極處理。[重點與難點]臨床表現(xiàn)1.局部表現(xiàn)：可概括為5“P”，即pain（疼痛）、paresthesia（感覺異常）、paralysis（麻痹）、pulselessness（無脈）、pallor（蒼白）。2.全身表現(xiàn)：檢查和診斷急性動脈栓塞具有顯著的癥狀和體征，凡有心臟病史伴有心房纖維顫動或相關(guān)病因者，突然出現(xiàn)5“P”特殊征象，即可作出臨床診斷，而且可以估計栓塞的部位。有關(guān)檢查可為確診提供客觀依據(jù)，如①皮膚測溫試驗；②超聲多普勒檢查；③動脈造影等。治療1.非手術(shù)治療：適用于①小動脈栓塞；②全身情況嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)者；③肢體已出現(xiàn)明顯的壞死征象，手術(shù)已不能挽救肢體者。2.手術(shù)治療：手術(shù)方法主要是取栓術(shù)。四、多發(fā)性大動脈炎其為主動脈及其分支的慢性、多發(fā)性、非特異性炎癥，導(dǎo)致罹患動脈狹窄或閉塞。其又稱Takayasu病、無脈癥。在本病的早期或活動期，癥狀不典型，常有低熱、乏力、肌肉或關(guān)節(jié)疼痛、病變血管疼痛以及結(jié)節(jié)紅斑等，且伴有免疫檢測指標(biāo)異常。當(dāng)進(jìn)入穩(wěn)定期，病變動脈形成狹窄或阻塞，即可出現(xiàn)特殊的臨床表現(xiàn)。根據(jù)動脈病變的部位不同，可分為五種類型：①頭臂型；②胸、腹主動脈型；③腎動脈型；④肺動脈型；⑤混合型。在年輕患者尤其是女性，曾有低熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛病史，結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)可作出臨床診斷。有關(guān)檢查有助于判斷病情或診斷。疾病早期可服用激素類藥物及免疫抑制劑；伴有動脈缺血癥狀者，可服用擴血管藥物或阿司匹林。對出現(xiàn)典型的腦缺血、肢體血供不足以及重度高血壓等癥狀時，應(yīng)作手術(shù)治療。手術(shù)時機應(yīng)選在活動期已被控制，器官功能尚未喪失前施行。手術(shù)的主要方法為旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，重建動脈血供。五、雷諾綜合征其指小動脈陣發(fā)性痙攣，受累部位程序性出現(xiàn)蒼白及發(fā)冷、青紫及疼痛、潮紅后復(fù)原的典型癥狀。常于寒冷刺激或情緒波動時發(fā)病。多見于青壯年女性，好發(fā)于手指，常為雙側(cè)性，偶可累及趾、面頰及外耳。根據(jù)發(fā)作時典型癥狀可作出診斷。早期治療主要采取保暖措施，并避免誘發(fā)因素；可選用相應(yīng)藥物。對長期內(nèi)科治療無效者，可考慮手術(shù)治療。靜脈疾病靜脈疾病是常見的周圍血管疾病，好發(fā)于下肢。主要分為兩類：下肢靜脈逆流性疾病和下肢靜脈回流障礙性疾病。因靜脈壁的解剖與血流動力學(xué)具有不同于動脈的特征，在靜脈疾病的發(fā)病機制中起著重要影響。故需了解下肢靜脈解剖、靜脈壁結(jié)構(gòu)、靜脈瓣膜以及靜脈疾病病理生理改變等。[重點與難點]單純性下肢靜脈曲張其指下肢淺靜脈伸長、迂曲而呈曲張狀態(tài)，多發(fā)生于從事持久站立工作、體力活動強度高，或久坐少動的人。（一）病因和病理生理：靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內(nèi)壓力升高，是引起淺靜脈曲張的主要原因；曲張的靜脈在小腿遠(yuǎn)比大腿部明顯。（二）臨床表現(xiàn)和診斷單純性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張為常見，并以左下肢多見，但雙側(cè)下肢可以先后發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴張、伸長、迂曲。若病變繼續(xù)進(jìn)展，可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化。根據(jù)下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難?？蛇x擇有關(guān)檢查進(jìn)一步了解淺靜脈瓣膜功能、下肢深靜脈回流和交通靜脈瓣膜功能。如①大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）；②深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）；③交通靜脈瓣膜功能試驗（Pratt試驗）。本病在確診時需與①原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全；②下肢深靜脈血栓形成后遺綜合癥；③動靜脈瘺等鑒別。（三）治療1．非手術(shù)治療：適用于①病變局限，癥狀較輕；②妊娠期間發(fā)病者；③手術(shù)耐受力極差者。2．硬化劑注射和壓迫療法：適用于少量、局限的病變，亦可作為手術(shù)的輔助療法以處理殘留的曲張靜脈。3．手術(shù)療法：手術(shù)是根本的治療方法。凡有癥狀但無禁忌癥者都應(yīng)手術(shù)治療。方法為①高位結(jié)扎大隱或小隱靜脈；②大隱或小隱靜脈主干及曲張靜脈剝脫；③結(jié)扎功能不全的交通靜脈。原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全指深靜脈瓣膜不能緊密關(guān)閉，引起血液逆流，是不同于深靜脈血栓形成后瓣膜關(guān)閉功能不全及單純性下肢靜脈曲張的獨立疾病。病因和病理生理：（二）臨床表現(xiàn)與診斷：其主要表現(xiàn)與淺靜脈曲張極其類似，根據(jù)其臨床表現(xiàn)的輕重程度分為輕度、中度、重度；同時凡表現(xiàn)為淺靜脈曲張的病人，都應(yīng)作深靜脈瓣膜功能方面的檢查。如①靜脈造影，包括靜脈順行或逆行造影，在逆行造影中根據(jù)造影劑向遠(yuǎn)側(cè)逆流的范圍，將瓣膜功能分為Ⅰ~Ⅴ級；②靜脈測壓；③無損傷血管檢查等。原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全與深靜脈血栓后遺癥兩者臨床表現(xiàn)相似，但處理方法不盡相同，故需加以鑒別。（三）治療：凡診斷明確，瓣膜功能不全Ⅱ級以上者，結(jié)合臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，應(yīng)考慮行深靜脈瓣膜重建術(shù)，主要方法有①靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)；②股靜脈瓣膜環(huán)形縮窄術(shù)；③帶瓣膜靜脈段移植術(shù)，④半腱肌-股二頭肌腱袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)。由于深靜脈瓣膜關(guān)閉不全同時伴有淺靜脈曲張，因此需同時行大隱靜脈高位結(jié)扎、曲張靜脈剝脫，已有足靴區(qū)色素沉著或潰瘍者，尚需做交通靜脈結(jié)扎術(shù)。三、深靜脈血栓形成指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，如未及時治療，可造成程度不一的慢性深靜脈功能不全。引起深靜脈血栓形成的三大因素是：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。深靜脈是靜脈血液回流的主要通路，一旦因血栓形成阻塞管腔，必然引起遠(yuǎn)端靜脈回流障礙的癥狀。按照其發(fā)病部位分為①上肢深靜脈血栓形成；②上、下腔靜脈血栓形成；③下肢深靜脈血栓形成（最為常見）。[重點與難點]下肢深靜脈血栓形成根據(jù)發(fā)病部位及病程分型：2．檢查和診斷：一側(cè)肢體突然發(fā)生腫脹，伴有脹痛、淺靜脈擴張，都應(yīng)疑及下肢深靜脈血栓形成。為確診和了解病變范圍可選擇有關(guān)輔助檢查。①靜脈最大流出率測定；②放射性核素檢查；③靜脈造影，能使靜脈直接顯影，可對各個部位的深靜脈形態(tài)作出確診。3．預(yù)防和治療：⑴預(yù)防：下肢深靜脈血栓形成與手術(shù)、制動、血液高凝狀態(tài)等密切有關(guān)。⑵治療：分為非手術(shù)治療和手術(shù)取栓兩類，應(yīng)根據(jù)病變類型和實際病期而定。4．并發(fā)癥和后遺癥：⑴并發(fā)癥：肺栓塞；⑵后遺癥：深靜脈血栓形成后綜合征。動靜脈瘺動脈與靜脈之間出現(xiàn)不經(jīng)過毛細(xì)血管網(wǎng)的異常短路通道，即形成動靜脈瘺。大多見于四肢，分為先天性和后天性兩類。先天性動靜脈瘺起因于血管發(fā)育異常，常為多發(fā)性，瘺口細(xì)小，往往影響骨骼及肌肉，受累肢體出現(xiàn)形態(tài)和營養(yǎng)障礙性改變，對全身血液循環(huán)的影響較小。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，再選擇有關(guān)檢查如①周圍靜脈壓和靜脈血氧含量測定；②患肢X線平片；③動脈造影等。即可作出診斷。局限的先天性動靜脈瘺手術(shù)效果較好。但多數(shù)患者為多發(fā)性瘺，手術(shù)效果欠佳。后天性動靜脈瘺大多數(shù)由創(chuàng)傷引起，故又稱損傷性動靜脈瘺，一般為單發(fā)且瘺口較大。若創(chuàng)傷后局部出現(xiàn)搏動，震顫，粗糙而連續(xù)的血管雜音，伴有淺靜脈擴張，遠(yuǎn)端組織缺血或靜脈瘀血性改變，即可作出臨床診斷。下列檢查有助于確診。①指壓瘺口測定（Branhan征）；②靜脈壓測定；③靜脈血含氧量測定；④超聲多普勒顯像儀檢查；⑤動脈造影。確診后一般均需手術(shù)治療，恢復(fù)動、靜脈正常通路下肢淋巴水腫淋巴水腫是因為淋巴液回流障礙使淋巴液在皮下組織積聚所致，繼而引起纖維增生，脂肪組織纖維化，后期肢體腫脹，而且皮膚增厚，粗糙，堅如象皮，故又稱“橡皮腫”?？砂l(fā)生于外生殖器和四肢，而以下肢為最多見。發(fā)病原因可分為兩大類：①原發(fā)性淋巴水腫；②繼發(fā)性淋巴水腫。主要表現(xiàn)為一側(cè)肢體腫脹，呈非凹陷性，開始于足踝部，以后涉及整個下肢。按淋巴水腫的程度可分為輕度、中度、重度。晚期下肢淋巴水腫具有典型的象皮腿特征，診斷并不困難。對下肢腫脹原因不明者，為排除或區(qū)別淋巴病變的原因，可作放射性核素淋巴管造影和淋巴管造影檢查。治療方法包括非手術(shù)和手術(shù)療法兩類。[選擇題]1.周圍血管和淋巴管疾病的主要病理改變?yōu)椋篈.狹窄、閉塞B.擴張C.破裂D.靜脈瓣膜關(guān)閉不全E.以上都是2.下列哪項不是.周圍血管和淋巴管疾病常見的癥狀和體征：A.肢體疼痛和腫脹B.感覺異常和皮膚溫度改變C.色澤改變和血管形態(tài)改變D.毛發(fā)脫落和無脈E.腫塊和皮膚營養(yǎng)性改變3.周圍血管損傷下列哪項是錯誤的：A.創(chuàng)口墊以紗布B.局部加壓包扎C.創(chuàng)傷遠(yuǎn)斷用止血帶或空氣止血帶壓迫止血，D.必須記錄壓迫止血時間E損傷血管暴露于創(chuàng)口時可用血管鉗鉗夾止血4.有關(guān)血栓閉塞性脈管炎下列哪項描述是正確的：A.主要侵襲四肢中小動靜脈，尤其是上肢血管B.大多數(shù)病人有吸煙史C.本病一般起病較急D.患肢怕熱E.病變呈彌漫性分布5.女性，27歲，兩手指端發(fā)白、青紫、潮紅繼而恢復(fù)正常，每于冬春發(fā)作頻繁，有“紅斑狼瘡”病史，橈動脈搏動良好，最可能的診斷是：A.糖尿病性小動脈硬化B動脈粥樣硬化性閉塞C.Raynaud綜合征D.急性動脈栓塞E.Buerger病6.男性，45歲，左下肢跛行4年，伴有靜息痛，吸煙20年，每日20支，體檢時最可能發(fā)現(xiàn)：（D）A.小腿肌肉萎縮B.小腿皮膚干燥C.趾甲增厚D.足背及脛后動脈搏動消失E.小腿游走性靜脈炎7.男性，50歲，右下肢淺靜脈擴張、伸長、迂曲，體檢發(fā)現(xiàn)右踝部凹陷性腫脹和足靴區(qū)皮膚色素沉著，下一步應(yīng)確定：A.淺靜脈瓣膜功能B.深淺靜脈交通支瓣膜功能C.深靜脈是否通暢及其瓣膜功能D.小隱靜脈功能E.以上所有功能均需確定8.小腿外側(cè)的交通靜脈大多位于：A.小腿上段B.小腿中上段C小腿中下段D小腿中段E小腿下段9.原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全可能的發(fā)病原因下列哪項是錯誤的：A.長期臥床B.瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱C.瓣膜相對短小而關(guān)閉不全D.深靜脈瓣膜發(fā)育異常E.小腿肌肉泵軟弱10.深靜脈血栓形成的三大因素是：（A）A.靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)B.靜脈