婦科疾病診療常規(guī)

第十六篇婦科疾病診療常規(guī)第一章女性生殖器炎癥第一節(jié)滴蟲性陰道炎一、由陰道毛滴蟲引起的常見陰道炎【診斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、陰道分泌物增多，呈稀薄的泡沫狀，有異味；2、外陰搔癢、灼熱、疼痛；（二）體征陰道粘膜充血，可見散在紅色斑點(diǎn)。（三）輔助檢查陰道分泌物懸液中可見滴蟲?！捐b別診斷】與各種陰道炎鑒別?！局委煛浚ㄒ唬┓桨福?%乳酸、0.5％醋酸沖洗陰道或1/5000p.p粉水坐浴qd×7d；滅滴靈0.2g放入陰道，qd×10d。滴維靜1#放入陰道，qd×10d。替硝唑2g．po，配偶服同等劑量；滅滴靈0.2g-0.4g，tid，po×7d，配偶同服。（二）轉(zhuǎn)陰后，下次月經(jīng)干凈后繼續(xù)治療一療程。每月檢查白帶，若經(jīng)3次檢查均為陰性，方可稱為治愈。二、念珠菌性陰道炎【概述】當(dāng)陰道糖原增加、酸性增高、局部細(xì)胞免疫力下降，念珠菌繁殖引起炎癥?！驹\斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、外陰、陰道搔癢、灼痛；2、白帶增多、呈白色稠厚豆渣樣。（二）體征1、小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜附有一層白色膜狀物，粘膜充血紅腫或者表淺潰瘍；2、陰道分泌物中可見白色念珠菌。（三）輔助檢查白帶檢查發(fā)現(xiàn)念珠菌【治療】1、去除誘因，注意外陰衛(wèi)生，治療期間禁止性生活。2、外用藥物：2-4％碳酸氫納液沖洗外陰及陰道，qd×10d；克霉唑栓1#放入陰道qd×7d，睡前使用；達(dá)克寧栓1#放入陰道qd×7d睡前使用；制霉菌素栓或片劑1#放入陰道qd×7-10d，睡前使用；凱妮汀片0.5放入陰道1次/3天，共1-2次；達(dá)克寧軟膏1支外用qd×7d。中藥治療3、全身用藥：三維康膠囊150mg口服共1-2次；伊曲康唑200mg1次/日共3-5日；酮康唑200-400mg1次/日共5日4、下次月經(jīng)后復(fù)查，連續(xù)檢查三次陰性為治愈。三、萎縮性陰道炎【概述】常見于絕經(jīng)后的老年婦女及卵巢去勢(shì)后婦女、產(chǎn)后閉經(jīng)或藥物假絕經(jīng)治療的婦女，因卵巢功能衰退，雌激素水降低，陰道壁萎縮，黏膜變薄，上皮細(xì)胞內(nèi)糖原減少，陰道局部抵抗力下降，致細(xì)菌容易入侵繁殖引炎癥?！驹\斷要點(diǎn)】（一）病史：有上述病史。（二）臨床表現(xiàn)1、陰道分泌物增多，呈黃水狀或血樣膿性白帶；2、外陰搔癢、灼熱感。（三）體征陰道萎縮性改變，粘膜菲薄、充血，散在出血點(diǎn)或表淺潰瘍。（四）輔助檢查1、顯微鏡下見大量基底層細(xì)胞及白細(xì)胞，無滴蟲及假絲酵母菌。2、需作宮頸刮片、必要時(shí)分段診刮排除惡性疾病?！捐b別診斷】應(yīng)與其他陰道炎癥、子宮腫瘤、陰道癌鑒別?！局委煛恐委熢瓌t為增加陰道抵抗力、補(bǔ)充雌激素及抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。1、1％乳酸或0.5％醋酸液陰道沖洗1次/日，沖洗后上藥，甲硝唑或氟哌酸每次1片放入陰道，7-10天為一療程。2、雌激素局部或全身用藥：已烯雌酚0.125-0.25mg，每晚放入陰道，7天為一療程。3、尼爾雌醇：口服，首次4mg，以后每2-4周一次，每次2mg，維持2-3個(gè)月。4、魚肝油軟膏30g外用1次/日。5、復(fù)方卵巢素軟膏30g外用，1次/日。6、孚舒達(dá)栓每晚一粒，塞陰道，第一個(gè)月qd×4，第二個(gè)月后，1枚隔日一次，連續(xù)4枚。7、雌三醇栓第一個(gè)月每晚1粒，塞陰道，qd×7，第二個(gè)月，每周一枚，塞陰道。第二節(jié)急性子宮頸炎【診斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)陰道分泌物增多，呈乳色或淡黃色，膿性或血性。（二）體征1、宮頸充血、水腫；2、嚴(yán)重時(shí)上皮脫落、壞死、潰瘍。（三）輔助檢查宮頸分泌物涂片有10個(gè)以上的中性多核白細(xì)胞或培養(yǎng)出病原體?！捐b別診斷】與宮頸癌鑒別【治療】1、禁止陰道沖洗及性生活。2、全身用藥，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素。治療性伴侶。第三節(jié)慢性子宮頸炎【診斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、白帶增多：呈粘稠、淡黃色膿性；2、血性白帶或接觸性出血；3、疼痛：腰、骶部疼痛，盆腔下墜感及痛經(jīng)；（二）體征婦檢可見宮頸糜爛、肥大、息肉、裂傷、外翻及腺體囊腫等。（三）輔助檢查宮頸刮片、陰道鏡檢查?！捐b別診斷】與宮頸癌鑒別?！局委煛?、凡有宮頸糜爛者，治療前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)陰道鏡檢查及活體組織檢查以排除CIN及宮頸癌。2、物理療法：包括波姆光、電燙、冷凍、激光、火燙等。3、藥物治療：=1\*GB3①1/5000p.p水坐浴qd×10d，局部中藥治療。=2\*GB3②奧平栓1枚qod×6d陰道用，必要時(shí)重復(fù)使用。=3\*GB3③愛寶療栓1枚qod×6d陰道用，必要時(shí)重復(fù)使用。4、手術(shù)：宮頸息肉直徑＜5mm者，門診摘除，息肉較大者，收入院處理。(息肉摘除后須送病理檢查)。第四節(jié)急性盆腔炎【概述】各種原因引起的女性內(nèi)生殖及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥?！驹\斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、下腹疼痛，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)；2、陰道分泌物增多，膀胱、直腸刺激癥狀。（二）體征1、腹部檢查可見下腹部壓痛，反跳痛、肌緊張；2、盆腔檢查：陰道、宮頸充血，宮頸舉痛，子宮體略大、壓痛，附件區(qū)明顯壓痛、增厚，有時(shí)可觸及大小不等的包塊。（三）輔助檢查1、血WBC增高；2、宮頸分泌物或穿刺膿液中培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。3、C-反應(yīng)蛋白增高【鑒別診斷】應(yīng)與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等急癥鑒別?！局委煛恐委熢瓌t以全身抗生素治療為主，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素。聯(lián)合用藥，并要足量。1、半臥位休息，保障能量供應(yīng)，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡，高熱時(shí)物理降溫；2、減少陰道檢查，禁止陰道沖洗及性生活；3、選用敏感、高效、足量抗生素；多采用聯(lián)合用藥。常用方案：(1)PG或紅霉素與氨基糖苷類及甲硝唑聯(lián)合：PG320-960萬，qd×3-5天；丁胺卡那200-400mg/日，im或ivdrip，qd×3-5天；甲硝唑200m1，ivdrip，qd×3-5天；(2)第一代頭孢菌素與甲硝唑聯(lián)合：頭孢拉定2-4g/日，im或ivdrip，qd×3-5天；甲硝唑200m1，ivdrip，qd×3-5天；(3)克林霉素或林可霉素與氨基糖苷類藥物：克林霉素600mg/每8-12小時(shí)，ivdrip，qd×3-5天；林可霉素300-600mg/次，Tid，im或ivdrip，qd×3-5天；丁胺卡那200-400mg/日，im或ivdrip，qd×3-5天；(4)第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素藥物：頭孢西丁納1-2g/次，每日3-4次，ivdrip；頭孢噻肟鈉0.5-1g/次，每日2-4次，ivdrip；頭孢曲松鈉1-2g/日，ivdrip。頭孢派酮舒巴坦3-6g/日，ivdrip(5)諾類藥物與甲硝唑聯(lián)合：氧氟沙星注射液200ml/日，ivdrip，環(huán)丙沙星注射液100-200mg/次，Bid，ivdrip，甲硝唑液注射液200ml/日ivdrip。4、中藥治療：清熱解毒，涼血化瘀：銀翹解毒片、安宮牛黃丸、紫血丹等。5、手術(shù)治療：膿腫形成后，經(jīng)積極抗生素治療48-72小時(shí)，體溫不降或疑盆腔膿腫破裂者，應(yīng)及時(shí)施行剖腹探查或腹腔鏡檢查，切除病灶，放置引流。如盆腔膿腫位置較低時(shí)可考慮經(jīng)陰道后穹窿切開引流。第五節(jié)慢性盆腔炎【概述】為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差病程遷延所致，但亦可無急性盆腔炎病史?！驹\斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、低熱乏力，精神不振，胃納欠佳。2、下腹隱痛、腰痛、肛門墜脹不適，多于勞累、性交、排便及月經(jīng)前后加重。3、白帶增多，經(jīng)量增多，痛經(jīng)，繼發(fā)不孕（二）體征子宮后位，活動(dòng)受限，單側(cè)或雙側(cè)附件增厚，條索狀，壓痛或囊性腫物。（三）輔助檢查血常規(guī)、B超、血CA125、抗子宮內(nèi)膜抗體、腹腔鏡檢查?！捐b別診斷】與子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔淤血綜合征、盆腔結(jié)核鑒別?！局委煛?、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，注意經(jīng)期保健。2、物理療法：短波、超短波、離子透入，NBP-3特種光盆腔炎治療儀等。3、中藥治療：清熱利濕，活血化瘀為主(中藥保留灌腸，熱敷下腹部)。4、藥物治療：胎盤組織液2支，im，qd×10d。α-ME5mg，im，qod×10d透明質(zhì)酸酶1500cc，im，qod×10d5、手術(shù)治療：輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，久治不愈的附件炎性包塊可行手術(shù)治療（腹腔鏡檢查）。第六節(jié)女性生殖器結(jié)核【概述】由結(jié)核桿菌引起的女性生殖器炎癥稱生殖器結(jié)核?！驹\斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、發(fā)病年齡：多發(fā)于20-40歲女性；2、結(jié)核病史：肺結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎等；3、月經(jīng)失調(diào)：月經(jīng)稀少或閉經(jīng)；4、下腹墜痛：經(jīng)期加重；5、全身癥狀：低熱、盜汗、乏力、食欲不振。6、不孕：原發(fā)不孕。（二）體征腹部柔韌感，子宮活動(dòng)受限，附件區(qū)增厚或形狀不規(guī)則腫塊；呈結(jié)節(jié)或乳頭狀突起。（三）輔助檢查1、血常規(guī)：淋巴細(xì)胞增多，ESR加快；2、OT-test陽性，經(jīng)血或子宮內(nèi)膜結(jié)核菌培養(yǎng)陽性；3、X線檢查：胸部X線平片，盆腔X線平片，子宮輸卵管碘油造影。4、子宮內(nèi)膜病理檢查：是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠依據(jù)。5、腹腔鏡檢查?！捐b別診斷】與非特異性慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤、宮頸癌鑒別?！局委煛?、一般治療：注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。2、抗結(jié)核治療：(用藥原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程。①活動(dòng)期：兩種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用，病情嚴(yán)重時(shí)，三種藥物聯(lián)合應(yīng)用；②如對(duì)第一線藥物產(chǎn)生耐藥或嚴(yán)重不良反應(yīng)不能繼續(xù)應(yīng)用時(shí)，選用第二線藥物)：⑴第一線藥物：鏈霉素：0.75mgim．qd，4-6w后改為每周2g，總量為100g，持續(xù)半年到一年。異煙肼：100mg，tid，Po，2年為一療程。對(duì)氨基水揚(yáng)酸鈉：4g，tid．po．4-6個(gè)月為一療程。⑵第二線藥物：利福平：450-600mg/日，飯前一小時(shí)頓服，半年一療程。乙胺丁醇：15-25mg/日/kg，60天后成為15mg/日/kg，4-6個(gè)月一療程。⑶方案：每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺聯(lián)合應(yīng)用2個(gè)月，然后每周三次應(yīng)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺6個(gè)月。每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺聯(lián)合應(yīng)用2個(gè)月，然后4個(gè)月連續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平；或后4個(gè)月連續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺。每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺聯(lián)合應(yīng)用2個(gè)月，然后每周三次應(yīng)用異煙肼、利福平，連續(xù)4個(gè)月。3、手術(shù)治療：以全子宮及雙側(cè)附件切除為宜，年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能(術(shù)前抗癆治療1-2個(gè)月，術(shù)后根據(jù)結(jié)核活動(dòng)情況，病灶是否切凈，繼續(xù)用藥6-12個(gè)月)。第七節(jié)淋病【概述】由淋病奈瑟菌引起的以泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染的疾病稱淋病?！驹\斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、病史：性病接觸史，潛伏期：1-14天，平均3-5天。

2、癥狀：急性尿道炎表現(xiàn)：尿痛、尿頻、排尿困難；陰道分泌物增多、呈黃色膿性，外陰燒灼感、腰痛、腹痛（二）體征1、外陰、陰道外口、尿道口、宮頸、陰道壁粘膜充血、紅腫；2、宮頸口及陰道內(nèi)有膿性分泌物；3、壓迫尿道時(shí)可見尿道旁腺開口處有膿液外溢，前庭大腺開口處紅腫、溢膿。4、幼女有外陰陰道炎，外陰及肛門周圍皮膚粘膜紅腫，陰道溢膿。5、慢性淋?。嚎杀憩F(xiàn)為慢性尿道炎、尿道旁腺炎、前庭大腺炎、慢性宮頸炎的癥狀。6、有合并癥的淋?。狠斅压苎?、盆腔炎、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生播散性感染。7、其它部位淋?。毫芫匝劢Y(jié)膜炎、淋菌性咽炎、直腸淋病。（三）輔助檢查涂片檢查：取尿道口、宮頸口處分泌物涂片，作革蘭氏染色檢查見中性細(xì)胞內(nèi)有革蘭陰性雙球菌。宮頸管分泌物培養(yǎng)，可疑淋菌盆腔炎并有盆腔積膿行后穹隆穿刺，取穿刺液做涂片或培養(yǎng)?！局委煛縧、淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎：水劑普魯卡因青霉素：480萬u，一次肌注，兩側(cè)臀部各240萬u,注射前1小時(shí)口服丙磺舒1g（少用）。頭孢曲松250mg，一次肌注；壯觀霉素2g（宮頸炎4g），一次肌注；環(huán)丙沙星500mg，一次口服；氧氟沙星400mg，一次口服；頭孢噻污鈉1g，一次肌注；2、妊娠期淋病頭孢曲松250mg，一次肌注；壯觀霉素4g，一次肌注。3、兒童淋病頭孢曲松125mg，一次肌注；壯觀霉素40m/kg，一次肌注。體重大于45Kg者按成人方案治療。4、淋菌性盆腔炎頭孢曲松500mg，一次/日，肌注，連續(xù)10天；壯觀霉素2g，一次/日，肌注，連續(xù)10天。應(yīng)加服甲硝唑400mg，二次/日，口服，連續(xù)10天；多西環(huán)素100mg，二次/日，口服，連續(xù)10天。5、治療結(jié)束后7天復(fù)查分泌物，以后每月復(fù)查一次，連續(xù)三次陰性為治愈。注意：性伴侶必須同時(shí)檢查并治療。第八節(jié)梅毒【概述】由蒼白密螺旋體引起的慢性全身性傳播疾病?！驹\斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)及體征1、病史：性病接觸史。2、各期表現(xiàn)：①一期梅毒：潛伏期2-3周，外陰、陰唇、陰道、宮頸、肛門、口唇或乳頭部位出現(xiàn)無痛性紅色炎性硬結(jié)（硬下疳），圓形，直徑1cm，表面呈表淺潰瘍，邊緣整齊;局部淋巴腫大。②二期梅毒：病期2年以內(nèi)，多形性皮疹，軀干、四肢、面部、前額部出現(xiàn)斑丘疹、濾皰疹或膿皰疹，枕部出現(xiàn)“鼠咬狀”脫發(fā)，外陰、肛門、口唇可見扁平濕疣，口腔可發(fā)生粘膜斑；尚可出現(xiàn)眼、骨、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。③三期梅毒：病期2年以上，給節(jié)性皮疹，近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)及皮膚、粘膜、骨骼樹膠腫等，心臟血管系統(tǒng)受累以梅毒性腦膜炎、脊髓癆和麻痹性癡呆多見。④潛伏梅毒：可有一、二、三期梅毒病史，目前無任何梅毒性的臨床癥狀，但梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性，腦脊液檢查陰性。病期2年以內(nèi)為早期潛伏梅毒，病期2年以上為晚期潛伏梅毒。⑤先天性梅毒：生母為梅毒患者。早期先天性梅毒（2歲以內(nèi)），相似獲得性二期梅毒，但皮損常有紅斑、丘疹、糜爛、水皰、大皰、皸裂和軟骨骨炎、骨炎及骨膜炎，可有淋巴結(jié)腫大、肝、脾腫大，貧血、梅毒性鼻炎、喉炎等。晚期先天性梅毒（2歲以上），相似獲得性三期梅毒，但以間質(zhì)性角膜炎、赫秦生齒、馬鞍鼻、神經(jīng)性耳聾等較常見的特征，還可出現(xiàn)皮膚、粘膜樹膠腫及骨膜炎等。先天性潛伏梅毒，除感染源于母體外，余同獲得性潛伏梅毒。⑥妊娠梅毒：孕期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性梅毒或潛伏梅毒稱妊娠梅毒。（二）輔助檢查①查找梅毒螺旋體：暗視野顯微鏡檢查。②血清學(xué)試驗(yàn)：非梅毒螺旋體抗原結(jié)合試驗(yàn)，如USR、RPR、VDRL等，為篩查試驗(yàn)。梅毒螺旋體抗原結(jié)合試驗(yàn)，如TPHA、FTA-ABS等，為證實(shí)試驗(yàn)。③組織病理檢查【治療】1、早期梅毒（包括一、二期及早期潛伏梅毒）芐星青霉素：240萬u，im，1次/周×2-3次;青霉素：80萬u，im，qd×10-15天；四環(huán)素：500mg，qid，Po×15天；紅霉素：500mg，qid，Po×15天；多西環(huán)素：100mg，tid,po×15天。2、晚期梅毒（包括三期梅毒、晚期潛伏梅毒或不能確定病期的潛伏梅毒、二期復(fù)發(fā)梅毒）芐星青霉素：240萬u，im，1次/周×3次；青霉素：80萬u，im，qd×20天；四環(huán)素：500mg，qid，po×30天；紅霉素：500mg，qid，po×30天；多西環(huán)素：100mg，tid，po×30天。3、妊娠梅毒青霉素：80萬u，im，qd×10天（妊娠初、末3月各一療程）青霉素過敏者，可用紅霉素：500mg，qid，po，早期梅毒連服15天，晚期梅毒連服30天（妊娠初、末3月各一療程），但其所生嬰兒應(yīng)用青霉素補(bǔ)治。4、傳染源性伴侶同時(shí)進(jìn)行檢查及治療。第九節(jié)尖銳濕疣（CA）【概述】人乳頭瘤病毒感染所致的性傳播性疾病?！驹\斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、性病接觸史。2、陰道、宮頸、肛周淡紅或灰白色、大小不等、質(zhì)軟之贅生物，呈乳頭狀、雞冠狀或菜花狀，粗糙易出血。3、白帶增多，呈膿性?？捎邪W感、異物感（二）體征（三）輔助檢查1、5％醋酸液涂抹患處3-5分鐘后變白。2、組織病理檢查及免疫組化。3、陰道鏡檢查：外陰、陰道、宮頸?！捐b別診斷】與假性濕疣、宮頸息肉、宮頸癌鑒別【治療】l、保持局部干燥清潔，性生活使用避孕套。2、物理治療：激光、波姆、電灼或冷凍療法。3、局部藥物治療：疣必治、5-Fu軟膏等。4、手術(shù)治療：適用于單發(fā)或巨大尖銳濕疣。5、抗病毒療法：干擾素等。6、妊娠期CA的處理：可切除較大或巨大的疣體，不主張為預(yù)防新生兒感染而行剖宮產(chǎn)，但因疣體阻塞產(chǎn)道或陰道分娩有導(dǎo)致大出血可能時(shí)則行剖宮產(chǎn)。第十節(jié)外陰白色病變【概述】又稱外陰色素減退疾病，指女陰皮膚和黏膜組織發(fā)生變性及色素改變的一組慢性疾病?！驹\斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)及體征1、外陰搔癢伴皮膚粘膜變白。2、增生型：外陰奇癢，大陰唇、陰唇間溝、陰帶包皮及后聯(lián)合等處皮膚粘膜增厚似皮革，隆起有皺壁，外陰顏色多暗紅或粉紅，夾雜有界限清晰的白色斑塊。3、硬化苔蘚型：外陰搔癢、陰蒂包皮、小陰唇、后聯(lián)合處皮膚粘膜變白、變薄、干燥易皸裂，失去彈性，陰蒂包皮粘連。4、混合型：在菲薄的外陰發(fā)白區(qū)的鄰近部位，伴有局灶性皮膚增厚或隆起（二）輔助檢查病理檢查可確診?！捐b別診斷】與白癜風(fēng)、外陰炎、老年生理性萎縮鑒別?！局委煛?、一般治療：保持外陰清潔干燥，禁用肥皂等刺激物擦洗。避免摩擦或搔抓，不食辛辣食物，內(nèi)褲寬松，不穿化纖類或一次性內(nèi)褲。2、局部用藥：1％氫化可的松軟膏；2％丙酸睪丸酮魚肝油軟膏。3、中醫(yī)中藥治療。4、激光治療。5、全身用藥：鎮(zhèn)靜、安眠和脫敏藥物。6、手術(shù)：凡癥狀明顯，藥物治療無效，局部出現(xiàn)潰瘍、結(jié)節(jié)或重度非典型性增生者可行局部病灶切除或單純外陰切除，術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。第十一節(jié)非淋菌性尿道炎【概述】由支原體、脲原體、衣原體感染而非淋球菌感染的尿道炎，屬性傳播疾病?！驹\斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、接觸史：患者有非婚性接觸史或配偶感染史。2、尿急、尿痛等尿道癥狀，但主要為宮頸內(nèi)膜炎，宮頸充血、水腫、觸之易出血、黃色粘液膿性分泌物增多以及下腹部不適等癥狀。（二）體征（三）輔助檢查宮頸粘液膿性分泌物，黃色，在油鏡（1000倍）下平均每視野多形白細(xì)胞＞10個(gè)有診斷意義（但應(yīng)除外滴蟲感染）?！捐b別診斷】與淋病鑒別?！局委煛恐委熢瓌t：同淋病。判愈：宮頸內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)消失。在判愈時(shí)，一般可不作病原體檢查。預(yù)后：經(jīng)及時(shí)正規(guī)治療，預(yù)后良好。第十二節(jié)細(xì)菌性陰道病【診斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、好發(fā)于16-35歲性活躍期的青中年婦女，大多數(shù)有不潔性生活史。2、典型的臨床癥狀為陰道異常分泌物明顯增多，呈稀薄均質(zhì)狀或糊狀，灰白色或灰黃色，有魚腥樣的特異臭味。但大約有50%的患者無明顯自覺癥狀。（二）體征外陰黏膜無充血的炎癥表現(xiàn)。（三）輔助檢查1、陰道分泌物涂片革蘭氏染色：可見到大量革蘭氏染色陰性小球桿菌或短桿菌，未見或較少見到較大的革蘭氏染色陽性乳酸桿菌。2、陰道分泌物的PH值大于4.5。3、分泌物胺試驗(yàn)陽性。4、分泌物涂片鏡檢找到線索細(xì)胞。臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查4項(xiàng)有3項(xiàng)陽性，即可確診?！捐b別診斷】與其陰道炎鑒別?！局委煛?/p>

1、甲硝唑（滅滴靈）：為治療細(xì)菌性陰道病的首選藥物，每次0.2-0.4g，每日2-3次口服，連服7天。2、氨芐青霉素：每次0.5g口服，每日4次，連服7天?？勺鳛榧紫踹虻闹饕娲?。3、氯潔霉素：每次0.3g口服，每日2次，連服7天。也可陰道內(nèi)局部用藥。4、甲帕霉素（克霉靈）：每次2片，每日2次口服，連服3天。5、甲砜霉素（喜霉素）：每次10片頓服，或每次-2片口服，每日3次，連服3天。6、酸性制劑局部使用：1%乳酸或0.5%醋酸溶液，或其他乳酸桿菌制劑陰道內(nèi)用藥。第二章婦科腫瘤第一節(jié)外陰癌【診斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、長(zhǎng)期外陰搔癢，外陰白色病變或有外陰尖銳濕疣、梅毒或其他慢性炎癥病史。2、外陰結(jié)節(jié)或久治不愈的外陰潰瘍病變。（二）體征1、病變多數(shù)位于大小陰唇，其次為陰蒂部，可呈單個(gè)結(jié)節(jié)；菜花樣或潰瘍，邊界清。2、注意檢查雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)有否腫大、數(shù)目、硬度、是否融合，與周圍組織關(guān)系。3、應(yīng)認(rèn)真檢查陰道、宮頸、宮體、附件、膀胱與直腸。（三）輔助檢查1、全胸照片，必要時(shí)骨盆照片。2、外陰腫物或潰瘍疑為癌者，應(yīng)借助陰道鏡作活體組織病理檢查。3、陰道、宮頸涂片以排除鄰近部位來源的腫瘤。4、術(shù)前檢查包括三大常規(guī)、肝腎功、凝血機(jī)制、胸片、心電圖、泌尿系超聲檢查、AFP、愛滋抗體、丙肝抗體、乙肝兩對(duì)半?！九R床分期】1989年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)根據(jù)TNM分類法將外陰癌分為四期：0期(TIS)：原位癌或稱上皮內(nèi)癌。Ⅰ期(T1N0M0)：癌灶位于外陰和（或）會(huì)陰，病灶最大徑線≤2cm，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。Ⅱ期(T2N0M0)：癌灶局限于外陰和（或）會(huì)陰，病灶最大徑線＞2cm，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。Ⅲ期(T3N0M0、T2N1M0(1)T1N1M0(2))：不論腫瘤大?。翰≡钋址赶履虻篮停ɑ颍╆幍?、肛門，和（或）其他部位，單側(cè)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（腹股溝淋巴結(jié)陽性）。Ⅳa期(T1N2M0T2N2M0T3N2M0T4N0M0)：腫瘤侵犯任何下列部位：尿道上段，膀胱粘膜，直腸粘膜，盆腔淋巴結(jié)和（或）雙側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳb期(AnyT1，anyNMl)：任何遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！局委煛恳允中g(shù)為主，較晚期佐以放療或化療。1、手術(shù)治療：(1)病灶直徑≤2cm，間質(zhì)浸潤(rùn)＜5mm，細(xì)胞分化好，可作局部病灶切除(皮膚切緣距病灶3cm)或簡(jiǎn)單外陰切除。病灶直徑≤2cm，間質(zhì)浸潤(rùn)＞5mm者，可先作腹股溝淋巴結(jié)活檢，如陰性者可作局部病灶切除或簡(jiǎn)單外陰切除，如陽性者應(yīng)作盆腔淋巴結(jié)清掃及外陰根治術(shù)。(2)病灶＞2cm者，外陰廣泛切除及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。如腹股溝淋巴結(jié)陽性，應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。(3)病灶累及尿道及肛門者，同上處理?；蚣幽虻狼安壳谐案亻T皮膚切除，病灶應(yīng)徹底切除。(4)Ⅳ期患者可根據(jù)鄰近器官受累的情況和病人的耐受能力，考慮手術(shù)、化療或放療。2、放射治療：(1)全身情況不能耐受手術(shù)治療，但無廣泛轉(zhuǎn)移者；(2)除Ⅰ期以外的各期患者，外陰廣泛切除后，未行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃者；(3)雙側(cè)腹股溝或盆腔淋巴結(jié)清掃后，病理檢查證實(shí)轉(zhuǎn)移者；(4)術(shù)后局部復(fù)發(fā)者。3、藥物治療：(1)外陰低分化腺癌或低分化鱗癌，術(shù)后可輔以化療。(2)廣泛轉(zhuǎn)移不宜手術(shù)者。(3)常用方案：DDP：20mg，iv，qd×5CTX：0.4-0.5g，iv，qod×3每3-4周重復(fù)一個(gè)療程。腫瘤局部用藥可采用DDPl0-20mg，iv，qod×2-3天。【預(yù)防】1、注意外陰清潔衛(wèi)生及預(yù)防各種不良刺激。2、積極治療各種原因引起的外陰搔癢。3、積極治療外陰白色病變，伴有不典型增生者，應(yīng)行外陰單純切除。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌【診斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、未絕經(jīng)者月經(jīng)不規(guī)則，經(jīng)量增多，絕經(jīng)后陰道流血。2、陰道水樣或血性排液。3、肥胖、高血壓、糖尿病、不育或少育者。對(duì)子宮內(nèi)膜不典型增生者應(yīng)高度警惕。4、多囊卵巢綜合征、卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤患者。5、晚期病例可出現(xiàn)腰骶部疼痛、腹水及惡液質(zhì)。（二）體征早期子宮內(nèi)膜癌患者盆腔多無癥狀，稍晚期子宮增大或子宮大小與絕經(jīng)年限不符，晚期可發(fā)展為子宮不規(guī)則增大或盆腔腫塊。（三）輔助檢查1、B超檢查：子宮大小、外形、內(nèi)膜改變及其他盆腔異常。2、分段刮宮：分別于宮頸、宮腔各壁取標(biāo)本送病理檢查，并測(cè)量宮腔深度。3、宮腔鏡：觀察宮頸管、子宮內(nèi)膜的變化，并直視下取標(biāo)本活檢。可用于高度懷疑而內(nèi)膜活檢陰性的病例。4、宮腔吸液涂片找癌細(xì)胞5、術(shù)前檢查包括三大常規(guī)、肝腎功、凝血機(jī)制、胸片、心電圖、泌尿系超聲檢查、AFP、RpR、抗-HIV、抗-HCV、乙肝兩對(duì)半?！九R床分期】采用1988年FIGO分期(手術(shù)病理分期)Ⅰa期G123癌局限在子宮內(nèi)膜Ⅰb期G123侵犯肌層≤1/2Ⅰc期G123侵犯肌層＞1/2Ⅱa期G123僅累及宮頸粘膜腺體Ⅱb期G123侵犯宮頸間質(zhì)Ⅲa期G123侵犯漿膜和/或附件，和/或腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陽性Ⅲb期G123陰道轉(zhuǎn)移Ⅲc期G123盆腔和/或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳa期G123侵犯膀胱和/或直腸粘膜Ⅳb期G123遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和/或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移【治療】1、手術(shù)治療：進(jìn)入腹腔后取腹水或注入生理鹽水200ml取沖洗液找癌細(xì)胞。(1)I期宮內(nèi)膜腺癌，行子宮次根治術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)，但需要切除陰道上段2cm。以下情況應(yīng)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或清掃術(shù)：病理類型為透明細(xì)胞癌、漿液性癌、鱗形細(xì)胞癌或G3的內(nèi)膜樣癌。侵犯肌層深度≥1/2。腫瘤直徑＞2cm。(2)=2\*ROMANII期及部分=3\*ROMANIII期行廣泛全宮及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。(3)晚期盆腔廣泛轉(zhuǎn)移的病例，可在放射治療腫塊縮小后，于放療后三周行手術(shù)切除，手術(shù)范圍視具體情況而定。2、放射治療：(1)作為手術(shù)前后的輔助治療；(2)復(fù)發(fā)病例的治療；(3)不宜手術(shù)病例的治療；（4）Ⅰ期患者腹水中找到癌細(xì)胞或肌層已有癌浸潤(rùn)，淋巴結(jié)可疑或已有轉(zhuǎn)移。3、藥物治療：多數(shù)用于不能手術(shù)治療或放射治療的晚期患者或轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的患者。(1)安宮黃體酮：100mg-200mg，bid，持續(xù)10-12周后，長(zhǎng)期應(yīng)用，不可間斷。(2)已酸孕酮：500mg，im，每周二次，持續(xù)10-12周后，長(zhǎng)期應(yīng)用，不可間斷。(3)甲羥孕酮：200-400mg，qd，持續(xù)10-12周后，評(píng)價(jià)療效，長(zhǎng)期應(yīng)用，不可間斷。【預(yù)防】1、不要任意長(zhǎng)期使用雌激素。2、中老年婦女出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則或絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血、白帶增多者，應(yīng)提高警惕，早作檢查。第三節(jié)子宮頸癌【診斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、早期宮頸癌常無癥狀或有少量接觸性出血，白帶增多，絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血。2、晚期出現(xiàn)較嚴(yán)重陰道出血，排米湯樣惡臭物，下肢及腰骶部疼痛，排尿困難、尿頻、大便困難，里急后重。腫瘤穿破膀胱或直腸，可引起相應(yīng)的瘺孔癥狀。（二）體征1、早期宮頸癌視診多無異常，或可見表淺潰瘍或乳頭狀突起，易出血。2、晚期視診可見菜花型、潰瘍型或結(jié)節(jié)型病變，易出血。3、宮頸觸診，質(zhì)硬、脆，晚期宮旁組織增厚或結(jié)節(jié)狀，如轉(zhuǎn)移至盆壁，可形成所謂“冰凍骨盆”。4、仔細(xì)檢查腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)的情況。（三）輔助檢查1、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：應(yīng)用刮板或刮刷在宮頸鱗狀與柱狀上皮交界處刮取涂片。2、碘試驗(yàn)：常用碘溶液包括SchilIer’s溶液和Lugol’s溶液。無著色取去活檢。3、陰道鏡檢查：當(dāng)臨床可疑或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)檢查異常而無明顯的宮頸癌體征時(shí)，均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行陰道鏡檢查。4、宮頸和宮頸管活組織檢查：是診斷宮頸癌最可靠的方法。包括宮頸多點(diǎn)活檢，頸管組織刮取術(shù)和宮頸錐形切除術(shù)。5、其他輔助檢查：胸片、靜脈腎盂造影、淋巴造影、膀胱鏡檢、直腸鏡檢、盆腔CT。6、術(shù)前檢查包括三大常規(guī)、肝腎功、凝血機(jī)制、胸片、心電圖、泌尿系超聲檢查、AFP、RpR、抗-HIV、抗-HCV、乙肝兩對(duì)半?！九R床分期】0期原位癌或上皮內(nèi)癌。I期癌局限于宮頸。Ⅰa期鏡下早期浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)深度最深為5mm，寬度＜7mmⅠa1微灶間質(zhì)浸潤(rùn)。間質(zhì)浸潤(rùn)深度＜3mm，寬度＜7mmⅠa2顯微鏡下測(cè)量的微小癌，其間質(zhì)浸潤(rùn)深度3-5mm，寬度＜7mm。Ⅰb期病變范圍超過Ia2期。臨床可見或不可見病變。Ⅰb1臨床癌灶體積＜4cm3Ⅰb2臨床癌灶體積＞4cm3Ⅱ期癌灶超出宮頸，但陰道浸潤(rùn)未超過下1/3，宮旁浸潤(rùn)未達(dá)盆壁。Ⅱa癌累及陰道為主，無明顯宮旁浸潤(rùn)。Ⅱb癌浸潤(rùn)宮旁為主，無明顯陰道浸潤(rùn)。Ⅲ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤(rùn)已達(dá)下1/3，宮旁浸潤(rùn)已達(dá)盆壁。有腎盂積水或腎無功能者均列入=3\*ROMANIII期，非癌癥所致者除外。Ⅲa癌累及陰道為主，已達(dá)陰道下1/3。Ⅲb癌浸潤(rùn)宮旁為主，已達(dá)盆壁或腎盂積水或腎無功能者。Ⅳ期癌播散超出真骨盆或浸潤(rùn)膀胱粘膜和/或直腸粘膜。Ⅳa癌浸潤(rùn)膀胱粘膜和/或直腸粘膜。Ⅳb癌浸潤(rùn)超出真骨盆，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！捐b別診斷】與宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸結(jié)核、宮頸乳頭狀瘤、子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移宮頸鑒別?！局委煛?、宮頸上皮內(nèi)瘤樣變：CINⅠ按炎癥處理，每3-6個(gè)月隨訪細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)再次活檢，病變持續(xù)不變者繼續(xù)觀察。CINⅡ應(yīng)選用電熨、激光、冷凝或?qū)m頸錐切術(shù)治療，術(shù)后每3-6個(gè)月隨訪一次。CINⅢ子宮全切術(shù)。年輕患者若迫切要求生育，可行宮頸錐切術(shù)，術(shù)后定期隨訪。2、宮頸原位癌，年輕需要保留生育功能者，可行宮頸錐形切除，否則行全宮切除術(shù)。3、宮頸癌Ⅰa1期行腹式全宮切除術(shù)，卵巢正常應(yīng)予保留。Ⅰa2期行子宮根治術(shù)，卵巢正常者予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。4、Ⅰb、Ⅱa期一般行廣泛全宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。年輕患者可考慮保留一側(cè)正常卵巢。5、宮頸癌Ⅱb期及Ⅲ、Ⅳ期以放射治療為主?！绢A(yù)防】1、積極宣傳防癌普查重要性，按婦科普查常規(guī)定期防癌篩查。2、積極治療宮頸炎及癌前病變。3、注意性衛(wèi)生。第四節(jié)卵巢惡性腫瘤【診斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、月經(jīng)初期推遲，性早期，男性化，絕經(jīng)期提前，痛經(jīng)，獨(dú)身，不育。2、有家族史者。3、不明原因消化功能紊亂、腹脹、消瘦。4、下腹脹痛或不適并逐漸加重。（二）體征1、附件有實(shí)性腫塊，單側(cè)或雙側(cè)，多數(shù)固定不動(dòng)，表面呈結(jié)節(jié)狀。2、子宮直腸窩觸及結(jié)節(jié)。3、腹水、胸水。（三）輔助檢查1、影象學(xué)檢查：B型超聲波、CT、和MRI檢查。2、血液檢查：AFP、HCG、CEA、CA125。3、細(xì)胞學(xué)檢查：腹水、胸水、后彎窿穿刺液作癌細(xì)胞檢查。4、腹腔鏡：了解盆腔腫塊性質(zhì)、范圍并取組織送病理5、術(shù)前檢查包括三大常規(guī)、肝腎功、凝血機(jī)制、胸片、心電圖、泌尿系超聲檢查、AFP、RpR、抗-HIV、抗-HCV、乙肝兩對(duì)半、胸部平片、鋇餐造影、鋇劑灌腸、淋巴造影?！九R床分期】I期癌灶局限于卵巢Ia期癌灶局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，無腹水。Ib期癌灶局限于兩例卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，無腹水。Ic期Ia或Ib期，卵巢表面有癌灶，包膜破裂，腹水或腹腔沖洗液找到癌細(xì)胞。=2\*ROMANII期癌灶侵犯卵巢并有盆腔轉(zhuǎn)移。=2\*ROMANIIa期癌灶侵犯卵巢并有子宮、輸卵管轉(zhuǎn)移。=2\*ROMANIIb期癌灶侵犯卵巢并有其他盆腔組織或臟器轉(zhuǎn)移。=2\*ROMANIIc朗=2\*ROMANIIa或=2\*ROMANIIb期，卵巢表面有癌灶，包膜破裂，腹水或腹腔沖洗液找到癌細(xì)胞。=3\*ROMANIII期腹膜上癌灶種植已超出盆腔，已轉(zhuǎn)移至腹膜后淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)，肝表面?；蚵殉膊≡铍m局限于盆腔。但顯微鏡下見病灶已侵犯小腸或網(wǎng)膜。=3\*ROMANIIIa期癌灶局限于盆腔，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，顯微鏡下見腹膜上有癌灶種植。=3\*ROMANIIIb期腹膜上癌灶直徑≤2cm，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。=3\*ROMANIIIc期腹膜上癌灶直徑＞2cm，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。IV期伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹水、胸水及沖洗液找到癌細(xì)胞及肝臟實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移?！局委煛柯殉矏盒阅[瘤以綜合治療為原則，以手術(shù)切除加化療或放療為主的治療手段。1．凡能手術(shù)的惡性卵巢腫瘤，先行手術(shù)，術(shù)后再用多療程化療或放療。2．較晚期不能手術(shù)徹底切除者，應(yīng)先化療1-2療程，臨床估計(jì)能以手術(shù)切除時(shí)，抓緊時(shí)機(jī)切除，術(shù)后佐以化療。3．早期或手術(shù)切除干凈者，堅(jiān)持6-8療程化療，每月一次。臨床檢查無復(fù)發(fā)者，“二探”或腹腔鏡檢查無復(fù)發(fā)跡象者可考慮停止化療；手術(shù)未切除干凈或較晚期者堅(jiān)持較長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)性化療，術(shù)后一年各月一療程，2年每3月一療程；3-5年每半年一療程；五年后無復(fù)發(fā)跡象可停藥。4．化學(xué)藥物治療：一線方案首次治療病例PC方案：適用于上皮類，性索間質(zhì)類惡性腫瘤I期，每四周重復(fù)一次CTX650-750mg／m2(Cyclophosphamide)5%G.S.500mlivdripdl中分子右旋糖酐500mlCBP300～350/m2(Carboplatin,parapltin)或Cisplatin,CDDP70mg/m25%G.S1000ml5%GNS500mlipdripdlCPB方案：適用于上皮類，性索間質(zhì)類惡性腫瘤II期，每四周重復(fù)一次。CTX650-750mg/m25%G.S500mlivdripdl中分子右旋糖酐500ml5%G.S500mlCBP300-350mg/m2或CDDP70mg/m25%G.S1000mlipdripd1Bleomycin,BLM40mgiv（稀釋）orim分三天用。HCBP方案:適用于上皮類，性索間質(zhì)類惡性腫瘤II-IV期。Hexamethylmelamine,HMM50mgpotidd3-12CTX650-750mg/m25%G.S500mlivdripdl中分子右旋糖酐500ml5%G.S500mlCBP300-350mg/m2或CDDP70mg/m25%G.S1000mlipdripd1Bleomycin,BLM40mgiv（稀釋）orim分三天用。VPB方案：適用于生殖細(xì)胞類惡性腫瘤，每四周重復(fù)一次。VCR1mg／m2(Vincristine)長(zhǎng)春新鹼N.S30mlivd1中分子右旋糖酐500ml5%G.S500mlCBP300～350mg/m2或CDDP70mg/m5%G.S1000mlipdripd1Bleomycin,BLM40mgiv（稀釋）orim分三天用。EPB方案：適用于生殖細(xì)胞類惡性腫瘤。Efoposide,VP16100mg5%G.S.500mlivdripd1-5中分子右旋糖酐500ml5%G.S500mlCBP300-350mg/m2或CDDP70mg/m25%G.S1000mlipdripd1Bleomycin,BLM40mgiv（稀釋）orim分三天用。二線方案復(fù)發(fā)或耐藥病例。AT方案：Epirubicin,EADM60mg/m25%G.S.500mlivdripd1中分子右旋糖酐500ml5%G.S500mlDOC135mg/m2Taxotere,Docetaxel5%G.S.1000mlipdripd1HI方案：HMM100mgpotidd1-14Ifosfamide,IFO3000mg/m25%G.S1000mlivd1-2Mesma600mg/m2N.S4mlivq.o.4.8hTP方案：卵巢上皮癌標(biāo)準(zhǔn)方案，復(fù)發(fā)及耐藥病例紫杉醇175mg/m2iporivdrip（Taxol）CBP300-350mg/m2ipdriporiv【預(yù)防】1、卵巢腫瘤目前尚不能預(yù)防，但必須定期進(jìn)行婦科普查及時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤。2、普查發(fā)現(xiàn)卵巢增大不能確診者，必須定期隨訪，或行腹腔鏡檢查。如腫瘤繼續(xù)增大，又無其他原因，應(yīng)及早手術(shù)切除為宜。第五節(jié)滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病【概述】是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，包括葡萄胎、侵襲性葡萄胎、絨毛膜癌和一類少見的胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。一、葡萄胎【概述】指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄得名。葡萄胎分為完全性和部分性兩類。【診斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、停經(jīng)史：停經(jīng)后2-3月出現(xiàn)較嚴(yán)重早孕反應(yīng)，甚至出現(xiàn)水腫、高血壓、蛋白尿。2、不規(guī)則陰道出血：停經(jīng)后反復(fù)出現(xiàn)陰道流血，量逐漸增多。甚至胎塊排出時(shí)出現(xiàn)大出血體克，排出物中見水泡樣組織。（二）體征1、子宮大小與妊娠月份不符：半數(shù)以上子宮大于妊娠月份，也有部分子宮與停經(jīng)月份相符或較小者。子宮較軟，至相應(yīng)的月份尚無胎動(dòng)。2、卵巢黃素囊腫：葡萄胎常合并雙側(cè)黃素囊腫，一般為雞蛋大至拳頭大，大者可有兒頭大。（三）輔助檢查1、胎心測(cè)定儀，胎心測(cè)定儀檢查無胎心，只聽到血流雜音。2、HCG測(cè)定，一般情況下葡萄胎的HCG水平總是高于相應(yīng)月份的正常妊娠水平，正常妊娠12周以后HCG下降，而葡萄胎則相反。3、B型超聲波，提示“落雪狀圖像”，沒有正常的胎體象?！捐b別診斷】與流產(chǎn)、雙胎妊娠、羊水過多鑒別。【治療】1、清理宮內(nèi)容物：葡萄胎一經(jīng)確診，應(yīng)盡早清除。一般采用吸宮術(shù)。作好輸血準(zhǔn)備，為防止出血過多，可采用催產(chǎn)素靜脈滴注（吸出組織后），一次不干凈，應(yīng)于手術(shù)后一周內(nèi)行第二次刮宮，每次刮出組織必須送病理檢查。2、預(yù)防性治療：年齡在40歲以上；子宮明顯大于停經(jīng)月份；水泡?。坏诙喂螌m病檢仍有滋養(yǎng)細(xì)胞增生活躍；血內(nèi)HCG含量特別高（＞100KIU/L）；如葡萄胎排出后，HCG下降曲線不呈進(jìn)行性下降，而是降至一定水平后即持續(xù)不降，或始終處于高值；咳血；黃素化囊腫直徑＞6cm；隨訪有困難者；可考慮預(yù)防性化療。用單一預(yù)防化療。(5FU28-30mg/kg/日8-10日用1-2療程)3、隨訪：術(shù)后每周查血β-HCG一次，直至降低至正常水平，開始3個(gè)月內(nèi)仍每周復(fù)查一次，以后3個(gè)月每半月查一次，然后每月一次持續(xù)半年，第二年起改為每半年一次，共隨訪2年。隨訪內(nèi)容：注意有無異常陰道流血、咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，婦科檢查，血HCG，胸片，B超檢查應(yīng)重復(fù)進(jìn)行。4、避孕：術(shù)后避孕1-2年，以陰莖套或陰道隔膜為宜。不宜使用宮內(nèi)節(jié)育器，含有雌激素避孕藥。二、侵蝕性葡萄胎【概述】指葡萄胎組織侵入子宮肌層局部，少數(shù)轉(zhuǎn)移至子宮外，因具惡性腫瘤行為而命名?！驹\斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、陰道不規(guī)則流血2、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：如肺轉(zhuǎn)移會(huì)咳血、陰道轉(zhuǎn)移有陰道結(jié)節(jié)、腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱及昏迷。3、未次妊娠葡萄胎排出6個(gè)月內(nèi)發(fā)生惡變，多為侵蝕性葡萄胎，6個(gè)月至一年者，侵蝕性葡萄胎和絨癌各占一半（二）體征1、葡萄胎排出后反復(fù)不規(guī)則陰道流血，盆腔檢查子宮增大而軟、部分黃素囊腫持續(xù)存在。2、如有轉(zhuǎn)移，則出現(xiàn)與轉(zhuǎn)移灶相關(guān)的癥狀。（三）輔助檢查1、葡萄胎清宮后8周，尿妊娠試驗(yàn)仍為陽性或尿HCG正常后又轉(zhuǎn)陽性，臨床已排除葡萄胎殘留、黃素化囊腫或再次妊娠。2、B型超聲波見子宮壁顯示局灶性或彌漫性強(qiáng)光點(diǎn)或光團(tuán)與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶?！捐b別診斷】與葡萄胎殘留、黃素化囊腫、再次妊娠鑒別?！局委煛?、化療：常用藥物為5FU、MTX、KSM，早期病例可單用一種藥物，10天為一療程。較晚期或病情較重者可用兩種或兩種以上化療藥物，8天為一療程。間隔2周。2、給藥方法與劑量：(1)5FU28-30mg/kg/日，8-10天靜脈滴注維持8hKSM8-10ug/kg/日，8-10天靜脈滴注維持4hMTXlmg/kg/日，肌肉注射第1，3，5，7日F解放1/10量肌肉注射第2，4，6，8日MTXl0-15mg/日鞘內(nèi)注射，適用腦轉(zhuǎn)移。3、治療各項(xiàng)指征與注意事項(xiàng)和絨癌基本相同。4、治愈標(biāo)準(zhǔn)、停藥指征、注意事項(xiàng)同絨癌。三、絨毛膜癌【概述】為一種高度惡性腫瘤，可發(fā)生于葡萄胎清除術(shù)后，或流產(chǎn)、足月分娩后。早期可通過血道轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織及器官，引起出血壞死。．末次妊娠可由產(chǎn)后或流產(chǎn)后或葡萄胎排出后惡變而致。葡萄胎排出后一年惡變者診斷為絨癌。【診斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、產(chǎn)后、流產(chǎn)后或葡萄胎后，不規(guī)則陰道出血，子宮復(fù)舊不良，且軟。2、臨床出現(xiàn)相應(yīng)的轉(zhuǎn)移癥狀。3、腹痛：因癌組織侵入及子宮壁或子宮腔積血引起下腹脹痛，也可因癌組織穿破子宮或臟器轉(zhuǎn)移灶破裂而致急性腹痛。（二）體征盆腔包塊；各種轉(zhuǎn)移灶體征（三）輔助檢查1、尿妊娠試驗(yàn)陽性，促絨毛性腺激素在人流后30天、自然流產(chǎn)后19天、足月分娩后12天、異位妊娠終止后8-9天仍持續(xù)高值并有上升。。2、胸片肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)肺紋理增粗、云片狀或球形陰影。3、診刮診刮有促進(jìn)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病擴(kuò)散和引起大出血的危險(xiǎn)，不主張常規(guī)施行。排除葡萄胎組織或胎盤殘留時(shí)使用，有時(shí)只能刮出少量蛻膜組織或壞死組織，亦不能排除本病?？尚袑m腔鏡檢查并鏡下診刮。4、病理5、超聲檢查或CT【治療】1、化療：藥物的選擇與用藥途徑和侵蝕性葡萄胎相同，但絨癌一般采用5FU、KSM聯(lián)合用藥。用藥原則：Ⅰ期通常用單藥；Ⅱ-Ⅲ期宜用聯(lián)合化療；Ⅳ期或耐藥病例則用EMA-CO方案。EMA-CO方案：第一天：Act-D0.5mg靜脈注射VP-16100mg/m2靜脈注射MTX100mg/m2靜脈注射MTX200mg/m2靜脈滴注（12小時(shí)）第二天：Act-D0.5mg靜脈注射VP-16100mg/m2靜脈注射CF解救15mg肌肉注射自MTX后24小時(shí)開始，每12小時(shí)1次，共4次第8日：VCR1ｍｇ/ｍ2靜脈注射CTX600mg/m2靜脈滴注療程間隔1周2、臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀消失。(2)轉(zhuǎn)移灶完全消失。(3)血β-HCG測(cè)定，每7-10天一次，連續(xù)三次正常。3、停藥指征：達(dá)到臨床治愈后，再給予鞏固1-2療程。絨癌保留子宮者應(yīng)鞏固三個(gè)療程。隨訪5年無復(fù)發(fā)者為治愈。4、子宮切除適應(yīng)癥：(1)宮腔大出血，經(jīng)保守治療不能控制。(2)子宮穿孔，腹腔內(nèi)出血多者。(3)宮內(nèi)病灶過大，經(jīng)多療程化療病變不能完全消退或消退不理想者。(4)宮內(nèi)有病灶，無繼續(xù)生育要求者。(5)耐藥或抗藥病例。5、化療注意事項(xiàng)(1)化療前一天測(cè)量體重，根據(jù)體重計(jì)算藥量，半療程時(shí)再測(cè)一次體重，調(diào)整用藥量。(2)化療期間每2-3天復(fù)查血象一次，必要時(shí)每天復(fù)查。白血球低于3000，血小板低于6萬，腹瀉每天超過5次，嚴(yán)重的消化道潰瘍，中毒性肝炎、暫?；?。(3)療程結(jié)束后2周內(nèi)，應(yīng)3-4天復(fù)查血象一次。第六節(jié)子宮肌瘤【概述】為女性生殖器最常見的良性腫瘤，由子宮平滑肌組織增生而成，其間有少量纖維結(jié)締組織。1．子宮肌瘤按其常見的生長(zhǎng)部位分為：肌壁間肌瘤，粘膜下肌瘤及漿膜下肌瘤。較少見的為宮頸肌瘤和闊韌帶肌瘤?！驹\斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，周期縮短?；虿灰?guī)則陰道出血。2、盆腔腫塊：肌瘤增大到一定程度，患者自覺下腹有腫塊，為實(shí)性，壓迫鄰近器官時(shí)可引起尿頻、便秘甚至尿潴留。3、白帶增多：粘膜下肌瘤合并感染時(shí)可產(chǎn)生大量的膿血性白帶。4、疼痛：肌瘤壓迫盆腔結(jié)締組織及神經(jīng)時(shí)或肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、肌瘤紅色樣變時(shí)可引起疼痛。5、繼發(fā)貧血：往往由月經(jīng)過多所致。6、不孕（二）體征盆腔觸及增大子宮，質(zhì)硬，均勻性增大或規(guī)則，粘膜下肌瘤突出宮口外時(shí)，陰道可見腫物。（三）輔助檢查B型超聲波、宮腔鏡、腹腔鏡檢查可協(xié)助診斷。【鑒別診斷】與妊娠子宮、卵巢腫瘤、子宮腺肌癥及腺肌瘤、子宮畸形、盆腔炎性包塊鑒別?！局委煛?、定期觀察：肌瘤較小，無癥狀者，可定期3-6個(gè)月復(fù)查1次。2、藥物治療：肌瘤小于2個(gè)妊娠子宮大小，癥狀不明顯或較輕，月經(jīng)過多致貧血及全身情況不能手術(shù)者。=1\*GB2⑴雄性激素：甲基睪丸素5mg舌下含服每日2次，每月用藥20日，或丙酸睪丸酮25mg肌注，每5日一次，月經(jīng)來潮時(shí)25mg肌注，每日一次，共3次，總量小于300mg。=2\*GB2⑵抗雌激素制劑|：三苯氧胺10mgBid×3-6月。=3\*GB2⑶促黃體生成激素釋放激素（LHRH-α）類藥物：150μg每日肌注連用3-6個(gè)月。=4\*GB2⑷內(nèi)美通2.5mg3次/周3-6個(gè)月。=5\*GB2⑸米非司酮（Ru486）25mgqd×3-6月(6)中成藥：宮瘤清膠囊、桂枝茯苓膠囊等。3、手術(shù)治療：可經(jīng)腹式、陰式及腹腔鏡、宮腔鏡下手術(shù)術(shù)前檢查包括三大常規(guī)、肝腎功、凝血機(jī)制、胸片、心電圖、泌尿系超聲檢查、AFP、RpR、抗-HIV、抗-HCV、乙肝兩對(duì)半、胸部平片。=1\*GB2⑴肌瘤切除術(shù)：適用于35歲以下未婚或已婚生育，希望保留生育功能的患者。=2\*GB2⑵子宮切除術(shù)（全宮或次全宮，筋膜內(nèi)子宮切除）：適用于患者無生育要求，子宮≥12周妊娠大小，月經(jīng)多伴失血性貧血，肌瘤生長(zhǎng)較快，有膀胱或直腸壓迫癥狀，保守治療失敗或肌瘤切除后復(fù)發(fā)。50歲以下、卵巢外觀正常可保留卵巢。第七節(jié)卵巢良性腫瘤【診斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、可發(fā)生于任何年齡，一般較小的卵巢腫瘤多無癥狀，于婦檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。2、腹部腫塊：腫瘤較大時(shí)，病人可自己摸到盆腔包塊或婦科檢查可于子宮一例或雙側(cè)摸及腫塊，通常界限清楚，囊性或囊實(shí)性，多可活動(dòng)。3、疼痛：腫瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂或合并感染時(shí)發(fā)生劇痛。4、壓迫癥狀；尿頻、便秘、呼吸困難、心悸或下肢浮腫、靜脈曲張（二）體征婦科檢查在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球形腫塊，囊性或?qū)嵭?，表面光滑，與子宮無粘連，蒂長(zhǎng)者活動(dòng)良好。（三）輔助檢查1、B型超聲波可提示腫塊部位、大小及性質(zhì)等。2、腹腔鏡檢查可進(jìn)一步明確腫物的來源亦能大致估計(jì)腫瘤的良惡性?！捐b別診斷】與卵巢黃體囊腫、輸卵管卵巢囊腫、子宮肌瘤、妊娠子宮鑒別?！局委煛?、一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療。疑為卵巢瘤樣病變，可作短期觀察，術(shù)前檢查包括三大常規(guī)、肝腎功、凝血機(jī)制、胸片、心電圖、泌尿系超聲檢查、AFP、RpR、抗-HIV、抗-HCV、乙肝兩對(duì)半、胸部平片。2、腫塊＞5cm，絕經(jīng)期婦女觸及增大的卵巢；一切實(shí)性的腫瘤，都應(yīng)盡早手術(shù)探查。3、對(duì)于年輕末生育者或年齡雖較大，但需保留內(nèi)分泌功能者，都應(yīng)盡量保留一例卵巢，即使是雙側(cè)均有卵巢腫瘤；也應(yīng)盡量保留一側(cè)的部分正常的卵巢組織。圍絕經(jīng)期婦女應(yīng)行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。4、術(shù)中盡量保持腫瘤完整性，如需穿刺，必須防止裹液外溢。切下標(biāo)本立即剖開檢查，必要時(shí)送冰凍切片。以決定手術(shù)范圍。5、卵巢囊腫合并妊娠，如囊腫無并發(fā)癥或惡變傾向，可至妊娠四個(gè)月進(jìn)行手術(shù)，并注意避免流產(chǎn)。如已至妊娠晚期，腫瘤不阻塞陰道，則可待產(chǎn)后進(jìn)行手術(shù)。如腫瘤阻塞陰道，則行剖腹產(chǎn)并切除腫瘤。第八節(jié)外陰上皮內(nèi)瘤樣病變【診斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)及體征1、見于45歲左右的婦女。2、癥狀無特征性，主要為瘙癢、皮膚破損、燒灼感、潰瘍等。3、體征表現(xiàn)為丘疹或斑點(diǎn)，少數(shù)為略高出表面的色素沉著。（二）輔助檢查活組織病理檢查【病理分型】病理分級(jí)1、鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變VINI：即輕度不典型增生。VINII：即中度不典型增生。VINⅢ：即重度不典型增生，及原位癌。2、外陰非鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變病理特征為基底層可見Paget’s細(xì)胞，表皮基底膜完整?！局委煛浚ㄒ唬┩怅庽[狀上皮內(nèi)瘤樣病變1、VINI：（1）藥物治療：5%氟尿嘧啶軟膏，外陰病灶涂抹，每日一次。（2）激光治療。2、VINII-III：手術(shù)治療，行外陰病灶切除或單純外陰切除。（二）外陰非鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變應(yīng)行較廣泛局部病灶切除或單純外陰切除。若出現(xiàn)浸潤(rùn)或合并汗腺癌時(shí)，需作外陰根治術(shù)和雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。第九節(jié)外陰鱗狀細(xì)胞癌【診斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)主要為不易治愈的外陰瘙癢和各種不同形態(tài)的腫物。腫物合并感染或晚期癌可出現(xiàn)疼痛、滲液和出血。（二）體征癌灶可生長(zhǎng)在外陰任何部位。注意腹股溝淋巴結(jié)的檢查，若腫大、質(zhì)硬、固定的大部分為癌的轉(zhuǎn)移，但亦有可能為繼發(fā)感染所致。（三）輔助檢查1、陰道鏡檢查：常規(guī)進(jìn)行。2、涂片細(xì)胞學(xué)檢查。3、血糖檢查。4、病理活檢：明確診斷，并了解細(xì)胞分化及病灶浸潤(rùn)的深度，活檢可在陰道鏡指導(dǎo)下進(jìn)行。5、胸部照片：排除肺部轉(zhuǎn)移?！九R床分期】?jī)煞N分期方法，即國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期和國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)（UICC）的TNM分期，詳見下表。FIGOUICC腫瘤范圍0期TIS原位癌，表皮內(nèi)腫瘤I期T1N0M0腫瘤局限于外陰和（或）會(huì)陰，腫物直徑≤2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移II期T2N0M0腫瘤局限于外陰和（或）會(huì)陰，腫物直徑＞2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移III期T1N1M0任何腫瘤大小,侵犯下尿道和(或)陰道,或肛門,和(或)有單側(cè)區(qū)域淋巴T2N1M0結(jié)轉(zhuǎn)移(腹股溝淋巴結(jié)陽性)T3N0M0T3N1M0IVa期T1N2M0腫瘤侵犯尿道上段、膀胱粘膜、直腸粘膜，盆腔淋巴結(jié)和（或）雙T2N2M0側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T3N2M0T4N0M0IVb期anyT1，anyNM1任何遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移【治療】手術(shù)治療為主，輔以放療和化療。1、手術(shù)治療0期：?jiǎn)蝹?cè)外陰切除。I期：外陰廣泛切除及病灶同側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。II期：外陰廣泛切除及雙側(cè)腹股溝、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。III期：同II期或加尿道前部切除與肛門皮膚切除。IV期：外陰廣泛切除、直腸下段和肛管切除、人工肛門形成術(shù)及雙側(cè)腹股溝、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。癌灶浸潤(rùn)尿道上段與膀胱粘膜，則需作相應(yīng)切除術(shù)2、放射治療3、化學(xué)藥物治療第三章子宮內(nèi)膜異位癥第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥【概述】當(dāng)具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時(shí)稱子宮內(nèi)膜異位癥。【診斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、年齡：25-45歲育齡期女性。2、痛經(jīng)：繼發(fā)性、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，多位于下腹部及腰骶部，向陰道、會(huì)陰、肛門或大腿部放射，伴肛門墜脹感及性交痛。3、月經(jīng)失調(diào)：經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)，月經(jīng)前后點(diǎn)滴出血。4、不孕（二）體征子宮后傾固定，單側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及與子宮相連的不活動(dòng)包塊，輕壓痛，宮骶韌帶、子宮后壁或后陷凹處大小不等的硬結(jié)節(jié)，觸痛明顯，陰道后穹窿部捫及或看到紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。（三）輔助檢查腹腔鏡檢查（是最佳方法）、B超、血CA125（一般不超過200u/ml，抗子宮內(nèi)膜抗體）。【鑒別診斷】與卵巢惡性腫瘤、盆腔炎性包塊、子宮腺肌病鑒別。【治療】1、藥物治療：對(duì)子宮腺肌癥患者療效一般不理想。①內(nèi)美通：2.5mg2次/周，連服6個(gè)月。②孕三稀酮：2.5mg2次/周，連服6個(gè)月。③高效孕激素周期療法：婦康片：2.5mgBid×22天，月經(jīng)第五天開始服用，連服3-6個(gè)月。婦寧片：4mgBid×22天，月經(jīng)第五天開始服用，連服6-9個(gè)月。安宮黃體酮：4mgTid×8天，月經(jīng)第18天開始，連服三個(gè)月。④丹那唑：200mgTidPo，連服6個(gè)月。⑤GnRH-α噴霧劑：亮丙瑞林3.75mg/月或戈舍瑞林3.6mg，月經(jīng)第1天，皮下注射，每隔28天一次，共3-6次。⑥其他：三苯氧胺、米非司酮。藥物治療注意檢查肝、腎功能、血常規(guī)，每1-2個(gè)月需復(fù)查。2、手術(shù)治療：首先腹腔鏡下手術(shù)，病情嚴(yán)重者開腹手術(shù)，術(shù)前檢查包括三大常規(guī)、肝腎功、凝血機(jī)制、胸片、心電圖、AFP、RpR、抗-HIV、抗-HCV、乙肝兩對(duì)半、胸部平片、。①保留生育功能手術(shù)：適用于需保留生育功能者。手術(shù)范圍包括：病灶切除、輸卵管松解術(shù)以及游離并懸吊卵巢，輸卵管造口術(shù)，卵巢部分切除術(shù)，骶前神經(jīng)切除術(shù)，骶韌帶切斷術(shù)，園韌帶縮短或子宮懸吊術(shù)，施行激光凝固治療。②保留卵巢功能手術(shù)：適用于45歲以下無生育要求的重癥患者。手術(shù)范圍：全子宮、雙側(cè)輸卵管、病變卵巢、術(shù)中可見病灶，但保留部分正常卵巢組織。根治性手術(shù)：適用于45歲以上病情嚴(yán)重者。手術(shù)范圍：全子宮、雙側(cè)附件及肉眼可見病灶。第二節(jié)子宮腺肌病【概述】當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)入侵子宮肌層時(shí)稱子宮腺肌病?！驹\斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1、30-50歲經(jīng)產(chǎn)婦，多年不育。2、經(jīng)量增多和經(jīng)期延長(zhǎng)；繼發(fā)進(jìn)行性痛經(jīng)。（二）體征子宮均勻增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬而有壓痛，經(jīng)期壓痛尤為明顯。（三）輔助檢查超聲檢查子宮肌層有不規(guī)則回聲增強(qiáng)?！捐b別診斷】與子宮肌瘤鑒別?！局委煛?、手術(shù)：年齡40歲，無生育要求，癥狀嚴(yán)重，藥物治療無效者，行子宮切除，術(shù)前檢查包括三大常規(guī)、肝腎功、凝血機(jī)制、胸片、心電圖、AFP、RpR、抗-HIV、抗-HCV、乙肝兩對(duì)半、胸部平片。2、給予消炎痛或萘普生對(duì)癥治療后癥狀可緩解，或已近絕經(jīng)期，可保守治療。3、介入治療。4、子宮內(nèi)膜及淺肌層切除。第四章生殖道損傷第一節(jié)陳舊性會(huì)陰三度裂傷【診斷要點(diǎn)】1、產(chǎn)傷、會(huì)陰部損傷史。2、不能控制排便。3、會(huì)陰兩側(cè)可見括約肌斷裂之凹陷疤痕，有直腸撕裂者，可見后壁粘膜翻于會(huì)陰部。4、肛門指診時(shí)無縮肛感。【治療】擇期手術(shù)修補(bǔ)。第二節(jié)子宮脫垂【概述】子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外?！驹\斷要點(diǎn)】1、腰骶部疼痛，下墜感。2、尿頻、尿急、排尿困難、張力性尿失禁。3、婦科檢查：患者向下屏氣后，子宮頸距處女膜緣少于4cm，外陰部腫物脫出，脫出物潰瘍出血，壞死，陰道前、后壁膨出?！九R床分型】I度：輕型：子宮頸外口距處女膜緣少于4cm，但未達(dá)處女膜緣。重型：子宮頸已達(dá)處女膜緣，但未超過該邊緣。Ⅱ度：輕型：子宮頸已脫出陰道口，但宮體仍在陰道內(nèi)。重型：子宮頸及部分宮體已脫出陰道口外。Ⅲ度：子宮頸及宮體全部脫出陰道口外?！局委煛?、一般支持療法：增強(qiáng)體質(zhì)，注意休息，避免增加腹壓和重體力勞動(dòng)。2、非手術(shù)療法：安放子宮托。宮旁注射無水酒精硬化劑。3、手術(shù)治療：①陰道前、后壁修補(bǔ)、縮短主韌帶及宮頸部分切除術(shù)：適用于年紀(jì)較輕，宮頸較長(zhǎng)，希望保留生育能力者。②陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于I、Ⅱ度子宮脫垂伴明顯陰道前、后壁膨出而無宮頸延長(zhǎng)者。③陰式子宮全切除及陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于Ⅱ度、Ⅲ度子宮脫垂并發(fā)陰道壁膨出，年齡較大無生育要求者。陰道縱隔形成術(shù)：僅適用于無性生活要求，年老體弱，不能耐受復(fù)雜手術(shù)，子宮無惡性腫瘤可疑者。第三節(jié)陰道前壁膨出【診斷要點(diǎn)】1、下墜感、排尿困難，殘余尿增多。2、張力性尿失禁。3、陰道視診：陰道前壁膨出。【治療】陰道前壁修補(bǔ)術(shù)。第四節(jié)陰道后壁膨出【診斷要點(diǎn)】1、產(chǎn)傷、會(huì)陰部損傷史。2、排便困難。3、陰道視診，陰道后壁膨出?！局委煛筷幍篮蟊谛扪a(bǔ)術(shù)。第五節(jié)張力性尿失禁【診斷要點(diǎn)】1、多見于絕經(jīng)前后婦女。2、常合并有陰道腫物脫出的病史。3、平時(shí)無遺尿，但在立位、咳嗽等突然增加腹壓時(shí)即發(fā)生尿失禁。4、對(duì)于從未生育過的年輕婦女，應(yīng)注意有無其它神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。5、盆腔檢查時(shí)多數(shù)病人有膀胱膨出尿道膨出，尿道橫溝消失或合并子宮脫垂。6、雙合診檢查前先作張力性尿失禁試驗(yàn)，囑病人勿排尿作屏氣或咳嗽等增加腹壓動(dòng)作，注意有無陰道前壁膨出，尿道口有無流尿存在。如有流尿檢查可用食中兩指掌側(cè)分開自尿道兩側(cè)向上壓迫恥骨后方，囑病人屏氣或咳嗽，注意尿道口有無尿流出，估計(jì)修補(bǔ)術(shù)的效果。7、必要時(shí)導(dǎo)尿測(cè)殘余尿，以除外尿潴留，可同時(shí)了解尿道口松馳情況。8、必要時(shí)行尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)?！局委煛渴中g(shù)修補(bǔ)治療。盆底肌肉運(yùn)動(dòng)治療。藥物治療。第六節(jié)尿瘺【概述】發(fā)生于婦女的尿瘺有膀胱、尿道、陰道瘺和輸尿管陰道瘺。一、膀胱尿道陰道瘺【診斷要點(diǎn)】1、瘺孔最多發(fā)生于膀胱，少數(shù)發(fā)生于尿道，個(gè)別大的瘺可同時(shí)累及膀胱和尿道。2、產(chǎn)傷為最主要原因，其次是婦科手術(shù)損傷、惡性腫瘤直接侵蝕、放療的后遺癥。3、尿液自陰道流出為尿瘺的特有癥狀。4、子宮切除所致的膀胱瘺多在陰道殘端的頂部；產(chǎn)傷所致的膀胱瘺多在陰道前壁；瘺孔上緣在尿道口4cm以內(nèi)者多為尿道瘺。5、診斷尿瘺：一般取胸膝臥位時(shí)易看清，大的膀胱瘺孔，紅色膀胱粘膜翻出孔外，甚易發(fā)現(xiàn)。小的瘺孔常須仔細(xì)尋找始可發(fā)現(xiàn)，或借取探針，或自膀胱注入甲基藍(lán)，尋找瘺孔。6、膀胱鏡檢查、靜脈腎盂造影?！捐b別診斷】【處理要點(diǎn)】1、分娩后或手術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)之尿瘺，可放置保留尿管，使膀胱長(zhǎng)期處于排空狀態(tài)促其自然愈合。尿管一般放置2周，如拔尿管后仍滴尿則須行手術(shù)修補(bǔ)。2、修補(bǔ)時(shí)間最好在瘺發(fā)生3-6月后，局部組織炎性反應(yīng)已消退進(jìn)行。如系前次手術(shù)失敗而再行手術(shù)亦須等待相同時(shí)間。3、尿道陰道瘺或低位膀胱瘺應(yīng)從陰道修補(bǔ)；高位膀胱瘺或陰道嚴(yán)重瘢痕狹窄暴露困難時(shí)，或多次經(jīng)陰道修補(bǔ)失敗者，可考慮經(jīng)腹部修補(bǔ)。4、因腫瘤侵蝕所致的膀胱陰道瘺，如腫瘤無法控制則修補(bǔ)亦無價(jià)值。5、放射治療后所致的尿瘺，由于局部組織活力較低，愈合能力差，修補(bǔ)后成功之機(jī)會(huì)較少。二、輸尿管陰道瘺【診斷要點(diǎn)】1、輸尿管陰道瘺，大多由于手術(shù)所致。其中以子宮頸癌根治手術(shù)較為常見。全子宮切除，大型闊韌帶肌瘤、或其他腫瘤切除。2、輸尿管瘺形成的原因可由于直接損傷，亦可因手術(shù)時(shí)過度剝離，損傷營(yíng)養(yǎng)血管，做成缺血壞死形成尿瘺。3、持續(xù)陰道漏尿?yàn)橹饕Y狀，由于輸尿管瘺多為單側(cè)，故患者仍可自己排尿。4、檢查時(shí)可見尿液溢自陰道殘端，有時(shí)與高位膀胱陰道瘺難區(qū)別，可以棉球置陰道內(nèi)，以美蘭100-200m1經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱如棉球著色，說明為膀胱陰道瘺，如不著色可靜脈注靛胭脂5m1，5-7分鐘后如陰道棉球著色則說明為輸尿管瘺。5、膀胱鏡檢查，?？梢娛芾垡粋?cè)輸尿管口不噴尿，并試插輸尿管導(dǎo)管，如不成功說明合并有梗阻。6、輸尿管瘺常伴梗阻，可行腎圖或靜脈腎孟造影，如發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎功能減退或排泄遲緩即可考慮該側(cè)有輸尿管瘺存在。【處理要點(diǎn)】1、手術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管瘺，可在膀胱鏡下放置輸尿管導(dǎo)管，保留2-3周仍有自然愈合的可能。如拔管后仍有漏尿或?qū)Ч軣o法插入，即應(yīng)考慮手術(shù)修補(bǔ)。2、修補(bǔ)手術(shù)應(yīng)在初次手術(shù)1-3月后進(jìn)行，由于瘺孔位置一般較低，常須行輸尿管膀胱吻合術(shù)。第五章月經(jīng)疾患第一節(jié)閉經(jīng)一、子宮性閉經(jīng)【診斷要點(diǎn)】1、原發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)，第二性征良好。2、可有結(jié)核，多次或過度刮宮，以及嚴(yán)重產(chǎn)褥感染史。3、婦檢可正?；蜃訉m缺如或子宮發(fā)育差。4、孕激素及雌激素試驗(yàn)陰性。5、必要時(shí)，可探宮腔有無相連，取內(nèi)膜活檢，碘油造影，宮腔鏡檢查?！咎幚硪c(diǎn)】1、有內(nèi)膜結(jié)核應(yīng)抗結(jié)核治療。2、若疑宮壁粘連在腹痛發(fā)作檢查宮腔．分離鉆連，并放置宮內(nèi)避孕環(huán)，術(shù)后加用人工周期刺激內(nèi)膜生長(zhǎng)，2-3月若月經(jīng)通暢即可取出避孕環(huán)。3、若子宮內(nèi)膜被破壞嚴(yán)重則無特殊處理。二、卵巢性閉經(jīng)（一）Turner綜合征【診斷要點(diǎn)】1、原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征不發(fā)育，智力好，外陰及子宮幼稚型。2、一向個(gè)子矮小，最終身高少于1.45M，如頸蹼、腭骨、發(fā)際低、肘外翻、心血管畸形等。3、血LH、FSH水平過高，E2水平相當(dāng)于絕經(jīng)后婦女。4、染色體核型為45xo/46xy或46xy，結(jié)構(gòu)異常?！咎幚硪c(diǎn)】1、終身人工周期替代治療，生育無望。2、青春期若骨齡少于實(shí)際年齡者可肌注苯丙酸諾龍25mg，每?jī)芍芤淮喂?-6個(gè)月觀察身高增長(zhǎng)情況。（二）單純性腺發(fā)育不全【診斷要點(diǎn)】1、原發(fā)性閉經(jīng)、第二性征不發(fā)育，外陰及子宮幼稚型。2、身材修長(zhǎng)，指距大于身高，無軀體畸形。3、血LH、FSH水平過高，E2水平低落，腹腔鏡檢查性腺呈索條狀。4、染色體核型為46xy或46xx?！咎幚硪c(diǎn)】1、終身人工周期替代治療。2、46xy個(gè)體應(yīng)剖腹探查切除雙側(cè)性腺。（三）卵巢早衰【診斷要點(diǎn)】1、40歲以前繼發(fā)性閉經(jīng)，雌激素水平低落、血LH、FSH水平過高，可有潮熱、出汗、煩燥等更年期癥狀。2、既往可有化療、放療，卵巢腫瘤、腮腺炎和盆腔手術(shù)史?；虬橛忻庖呦到y(tǒng)障礙的疾病如慢性淋巴性甲狀腺炎，類風(fēng)濕。3、腹腔鏡檢查卵巢呈萎縮狀，卵巢活檢卵泡可見亦可無。4、染色體核型正常?！咎幚硪c(diǎn)】1、可定期復(fù)查L(zhǎng)H、FSH及E2濃度，少數(shù)患者有自然好轉(zhuǎn)的可能。2、要求生育考可用以下方法。①人工周期。②HMG/HCG治療，極少數(shù)可能妊娠。③不要求生育者可行人工周期。三、腦垂體性閉經(jīng)【概述】腦垂體功能下降致閉經(jīng)，表現(xiàn)FSH、LH、E2比值降低，引起卵巢繼發(fā)性功能異常。（一）席漢氏綜合征【診斷要點(diǎn)】1、有自然流產(chǎn)，人工流產(chǎn)及產(chǎn)后大流血病史。2、繼發(fā)性閉經(jīng)，第二性征消退或內(nèi)外生殖器萎縮。3、或繼發(fā)甲狀腺、腎上腺功能減退癥狀，T3T4、TSH、17羥、17酮降低?！咎幚硪c(diǎn)】1、外源性激素替代治療，如補(bǔ)充雌、孕激素、甲狀腺素、糖皮質(zhì)激素等。2、有生育要求可用脈沖式Gn-RH注射，絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)加絨毛促性腺激素予以促排卵治療。（二）垂體腫瘤【診斷要點(diǎn)】1、繼發(fā)閉經(jīng)，或溢乳。2、有頭痛、視力下降或視野異常。3、PRL升高。4、CT檢查或蝶鞍X線照片可確診?！咎幚硪c(diǎn)】1、保守治療以溴隱亭2．5-10mg/日口服，3-6個(gè)月以上。2、腫瘤直徑＞1cm者，可選擇手術(shù)切除加放射，藥物等綜合治療。3、治療中追蹤PRL值。四、丘腦下部性閉經(jīng)【診斷要點(diǎn)】1、有精神創(chuàng)傷史，環(huán)境劇變史，精神性厭食、體重下降等。2、FSH、LH值降低，E2值降低?！咎幚硪c(diǎn)】1、增強(qiáng)體質(zhì)。2、人工周期及中成藥治療。3、要求生育同垂體性閉經(jīng)。第二節(jié)無排卵型功能失調(diào)性子宮出血【診斷要點(diǎn)】1、詳細(xì)詢問病史。2、多發(fā)于青春期及更年期女性。3、不規(guī)則子宮出血，月經(jīng)周期紊亂。經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少。4、婦科檢查：子宮正常大小。5、輔助檢查：①診斷性刮宮：子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為增生期宮內(nèi)膜，萎縮型宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜囊腺型增生過長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長(zhǎng)。②基礎(chǔ)體溫呈單相型。③陰道脫落細(xì)胞涂片無排卵的周期性變化。④宮頸粘液結(jié)晶呈羊齒狀。必要時(shí)檢測(cè)FSH、LH、E2、P水平?！捐b別診斷】與全身性疾病、異常妊娠或妊娠并發(fā)癥、生殖道感染、生殖道腫瘤、性激素類藥物使用不當(dāng)鑒別?！局委煛?、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，改善全身情況。2、止血：要求6-8小時(shí)顯效，24-48小時(shí)內(nèi)止血。①全面診斷性刮宮及送病理：病