醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 兒科講稿

第一節(jié)緒論（0-1分）

年齡分期和各期特點(diǎn)

一、胎兒期：

1.時(shí)間：受孕8周后（胚胎）到出生前為胎兒。

2.特點(diǎn)：胎兒期是沒有肺循環(huán)的。

二、圍生期

1.時(shí)間：懷孕滿7個(gè)月（孕28周）到出生后7天這段時(shí)間為圍生期。

2.特點(diǎn)：小兒的發(fā)病率，死亡率是最高的。

三、新生兒期

1.時(shí)間：自胎兒娩出臍帶結(jié)扎至生后28天的時(shí)期。

2.特點(diǎn)：這段時(shí)間小兒的發(fā)病率，死亡率也第二高，僅次于圍生期。

四、嬰兒期

1.時(shí)間：0-1歲（要媽媽抱著的這段時(shí)期）

2.特點(diǎn)：這個(gè)時(shí)期是小兒生長(zhǎng)發(fā)育第一次高峰。（長(zhǎng)得最快的）

五、幼兒期

1.時(shí)間：1-3歲。

2.特點(diǎn)：快上幼兒園了，會(huì)跑會(huì)跳，這個(gè)時(shí)候容易發(fā)生意外。

斷奶后輔食添加不好，最容易營(yíng)養(yǎng)不良。

六、學(xué)齡前期：

1.時(shí)間：自3周歲至6?7歲入小學(xué)前為學(xué)齡前期。

2.特點(diǎn)：智力發(fā)育非?？?。

意外仍然多，但疾病少見。

七、學(xué)齡期：

1.時(shí)間：自入小學(xué)始（6?7）至青春期前為學(xué)齡期；

2.特點(diǎn)：智力發(fā)育逐漸成熟，是學(xué)習(xí)的重要的時(shí)期。發(fā)病率較低。

八、青春期：

1.女童12-18歲，男童14-20歲o

2.特點(diǎn)：這是體格發(fā)育的第二個(gè)高峰。這個(gè)時(shí)期形成第二性征。

總結(jié)：死亡率最高的是圍生期，其次是新生兒期；最容易發(fā)生意外的是幼兒期；

體格發(fā)育（身高）第一個(gè)高峰是嬰兒期；第二個(gè)高峰是青春期，同時(shí)形成第二性征;

智力發(fā)育的最關(guān)鍵時(shí)期是學(xué)齡前期；其次是學(xué)齡期。

第二節(jié)：小兒生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律（1分）

一、生長(zhǎng)的發(fā)育規(guī)律

人的生長(zhǎng)發(fā)育是指從受精卵到成人的成熟過程。生長(zhǎng)和發(fā)育是兒童不同于成人的重要特點(diǎn)。生長(zhǎng)是指

兒童身體各器官、系統(tǒng)的長(zhǎng)大，可有相應(yīng)的測(cè)量值來表示其的量的變化；發(fā)育是指細(xì)胞、組織、器官的分

化與功能成熟。生長(zhǎng)和發(fā)育兩者緊密相關(guān)，生長(zhǎng)是發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，生長(zhǎng)的量的變化可在一定程度上反映

身體器官、系統(tǒng)的成熟狀況。

（一）生長(zhǎng)發(fā)育是連續(xù)的，有階段性的過程

生長(zhǎng)發(fā)育在整個(gè)兒童時(shí)期不斷進(jìn)行，但各年齡階段生長(zhǎng)發(fā)育有一定的特點(diǎn)，不同年齡階段生長(zhǎng)速度

不同。例如，體重和身長(zhǎng)在生后第1年，尤其前3個(gè)月增加很快，第1年為生后的第一個(gè)生長(zhǎng)高峰；第2

年以后生長(zhǎng)速度逐漸減慢，至青春期生長(zhǎng)速度又加快，出現(xiàn)第二個(gè)生長(zhǎng)高峰。

（二）各系統(tǒng)器官生長(zhǎng)發(fā)育不平衡：

①神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育-先快后慢；

②生殖系統(tǒng)發(fā)育較晚一一先慢后快；

③體格發(fā)育--快慢快。

（三）生長(zhǎng)發(fā)育的一般規(guī)律：

①為由上到下（小兒出生后先哭，哭是上面）

②由近到遠(yuǎn)（先胳膊動(dòng)）

③由粗到細(xì)、由低級(jí)到高級(jí)、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的規(guī)律。

二、體格生長(zhǎng)的常用指標(biāo)

體格生長(zhǎng)應(yīng)選擇易于測(cè)量、有較大人群代表性的指標(biāo)來指示。一般常用的形態(tài)指標(biāo)有體重、

身高（長(zhǎng)）、坐高（頂臀長(zhǎng)）、頭圍、胸圍、上臂圍、皮下脂肪等。

（一）體重

體重為各器官、系統(tǒng)、體液的總重量。其中骨骼、肌肉、內(nèi)臟、體脂、體液為主要成分。因體脂與體

液變化較大，體重在體格生長(zhǎng)指標(biāo)中最易波動(dòng)。

考點(diǎn)：1.體重易于準(zhǔn)確測(cè)量，是反映兒童與近期營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。

2.生理性體重下降：體重下降不超過9%,其它狀況良好。無(wú)需處理。體重下降超過10%或體重

下降超過10天未恢復(fù)，那就要處理。

3.體重計(jì)算

①首先記?。撼錾鷷r(shí)體重3kg,三個(gè)月體重6kg,1歲時(shí)體重9kg,2歲時(shí)體重12kg；

（出生、3月、1歲為369）

②每季度每月：新生兒出生后前3個(gè)月每月增長(zhǎng)700~800g

4~6個(gè)月每月增長(zhǎng)500~600g

6~12個(gè)月每月增長(zhǎng)300~400g

③計(jì)算方法：＜6月齡嬰兒體重（kg）=出生體重+月齡X0.7

7?12個(gè)月齡嬰兒體重（kg）=6+月齡X0.25

1歲?12歲體重（kg）=年齡X2+8

簡(jiǎn)明公式：（M代表月齡，y代表年齡）

上半年W=3+0.7M（W小于7.5kg）

下半年W=6+0.25M（W大于等于7.5kg）

一歲后W=2y+8

注：體重大于等于7.5kg使用下半年算法，體重小于7.5kg使用上半年算法。

（-）身高（長(zhǎng)）

身高（長(zhǎng)）身高指頭部、脊柱與下肢長(zhǎng)度的總和。多數(shù)3歲以下兒童立位測(cè)量不易準(zhǔn)確，應(yīng)仰臥位測(cè)

量，稱為身長(zhǎng)。立位時(shí)測(cè)量稱為身高。立位的測(cè)量值比仰臥位少1?2cm。身高（長(zhǎng)）的增長(zhǎng)規(guī)律與體重

相似。年齡越小增長(zhǎng)越快，也出現(xiàn)嬰兒期和青春期兩個(gè)生長(zhǎng)高峰。

1.記住三個(gè)數(shù)值：出生時(shí)：身長(zhǎng)平均為50cm；

生后第1年身長(zhǎng)增長(zhǎng)最快，約增長(zhǎng)25cm,則1歲身長(zhǎng)為75cm；

2歲時(shí)：身長(zhǎng)約87cm；2歲以后身高每年增長(zhǎng)6?7cm。

2~12歲身高公式：年齡X7+75

（口訣：012無(wú)靈氣無(wú)霸氣=0歲1歲2歲為50、75、87cm）

2.結(jié)合前3個(gè)月身長(zhǎng)增長(zhǎng)約等于后9個(gè)月的增長(zhǎng)值進(jìn)行計(jì)算：

（―）頭圍

頭圍的增長(zhǎng)與腦和顱骨和生長(zhǎng)有關(guān)。胎兒期腦生長(zhǎng)居全身各系統(tǒng)的領(lǐng)先地位，故出生時(shí)頭圍相對(duì)大，

平均32?34cm；與體重、身長(zhǎng)增長(zhǎng)相似，第1年前3個(gè)月頭圍的增長(zhǎng)（6cm）約等于后9個(gè)月頭圍的增

長(zhǎng)值（6cm）,即1歲時(shí)頭圍約為46cm；生后第2年頭圍增長(zhǎng)減慢，約為2cm；2歲時(shí)頭圍約48cm:2~

15歲頭圍僅增加6?7cm。頭圍的測(cè)量在2歲以內(nèi)最有價(jià)值。

考點(diǎn)：1.頭圍測(cè)量：經(jīng)眉弓上方、枕后結(jié)節(jié)繞頭一周的長(zhǎng)度為頭圍。

2.出生時(shí)頭圍34cm1歲時(shí)頭圍46cm2歲時(shí)頭圍48cm5歲時(shí)頭圍50cm

四個(gè)階段除了第一個(gè)階段增加了12cm外都是增加2cm。

（四）胸圍

考點(diǎn)：1.小兒出生時(shí)頭比胸大，胸圍比頭圍小l~2cm為32cm

2.一歲時(shí)胸圍=頭圍為46cm

公式：2~12歲胸圍=頭圍+年齡-1cm

總結(jié)計(jì)算原則：不管身高、體重、頭圍都是：生后前三個(gè)月=后九個(gè)月

二、骨骼發(fā)育

（-）顱骨的發(fā)育

1.前鹵：呈菱形，出生時(shí)為l~2cm。1歲7歲半閉合。關(guān)閉早見于頭小，過晚見于佝僂、甲狀腺功能低下,

前囪飽滿見于顱內(nèi)壓增高，前囪凹陷見于脫水。

2.后囪：呈三角形，出生后6?8周閉合。

（-）脊柱的發(fā)育

正常人有頸、胸、腰、舐四個(gè)生理彎曲（三抬四翻六會(huì)坐，七滾八爬周會(huì)走）

3個(gè)月能抬頭時(shí)出現(xiàn)頸椎生理彎曲（第一個(gè)生理彎曲）

6個(gè)月后能坐，出現(xiàn)胸椎生理彎曲（第二個(gè)生理彎曲）

1歲左右開始行走，出現(xiàn)腰椎生理彎曲（第三個(gè)生理彎曲）

（三）骨化中心

10歲出齊共10個(gè)。

2~9歲腕部骨化中心數(shù)目約為小兒歲數(shù)+1

（四）牙齒的發(fā)育

1.四月出牙，乳牙共有20個(gè)，正常乳牙2歲到2歲半出齊。

2.二歲以內(nèi)牙數(shù)=月齡減（4-6）；

3.恒牙共有28個(gè)（不包括4個(gè)智齒）。

4.恒牙骨化從新生兒開始，6歲開始萌出，12歲出齊。

三、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言發(fā)育發(fā)育

（-）運(yùn)動(dòng)發(fā)育（記住口訣就ok）

運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育的一般規(guī)律是：由上到下、由近到遠(yuǎn)、由不協(xié)調(diào)到協(xié)調(diào)，由粗到精細(xì)、準(zhǔn)確、靈巧。

（1）抬頭：新生兒俯臥時(shí)能抬頭1?2秒；3個(gè)月時(shí)抬頭較穩(wěn)；4個(gè)月時(shí)抬頭很穩(wěn)。

（2）坐：6個(gè)月時(shí)能雙手向前撐住獨(dú)坐；8個(gè)月時(shí)能坐穩(wěn)。

（3）翻身：7個(gè)月是能有意識(shí)地從仰臥位翻身至俯臥位、然后從俯臥位翻至仰臥位。

（4）爬：應(yīng)從3?4個(gè)月時(shí)開始訓(xùn)練，8?9月可用雙上肢向前爬。

（5）站、走、跳：11個(gè)月時(shí)可獨(dú)自站立片刻；15個(gè)月可獨(dú)自走穩(wěn)；24個(gè)月時(shí)可雙足并跳；

30個(gè)月時(shí)會(huì)獨(dú)足跳。

口訣：二抬四翻六會(huì)坐，七滾八爬周會(huì)走。

（二）語(yǔ)言的發(fā)育

語(yǔ)言的發(fā)育與大腦、咽喉部肌肉的正常發(fā)育及聽覺的完善有關(guān)。要經(jīng)過發(fā)音、理解和表達(dá)

3個(gè)階段。新生兒已會(huì)哭叫，3?4個(gè)月咿呀發(fā)音；6月齡時(shí)能聽懂自己的名字；12月齡時(shí)能說

簡(jiǎn)單的單詞，如“再見”、“沒了”。18月齡時(shí)能用15?20個(gè)字，指認(rèn)并說出家庭主要成員的稱謂；

24月齡時(shí)能指出簡(jiǎn)單的人、物名和圖片，而到3歲時(shí)幾乎能指認(rèn)許多物品名，并說有2?3個(gè)字

組成的短句；4歲時(shí)能講述簡(jiǎn)單的故事情節(jié)。

總結(jié)：1.出生時(shí)會(huì)哭;

2個(gè)月能發(fā)出喉音；

3~4個(gè)月咿呀發(fā)音；

5~6個(gè)月發(fā)單音，聽懂自己名字；

7~8個(gè)月能無(wú)意識(shí)的發(fā)出復(fù)音；

12月齡時(shí)能說簡(jiǎn)單的單詞；

2歲能簡(jiǎn)單的表達(dá)自己的需要（能說出詞組）；

3歲能說出簡(jiǎn)短的小句子

口訣：5678單復(fù)音、2歲表達(dá)3歲句。

第三節(jié)兒童保?。?分）

計(jì)劃免疫與預(yù)防接種

嬰兒必須在1歲內(nèi)完成卡介苗，脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合疫苗，百II咳、白喉、破傷風(fēng)類毒素混合制劑

稱百白破三聯(lián)針），麻疹減毒疫苗和乙型肝炎疫苗等五種疫苗接種的基礎(chǔ)免疫（簡(jiǎn)稱五苗防七?。?。

詳見下表:

剛出生卡介苗，乙肝疫苗（第1次）出生乙肝卡介苗

1個(gè)月乙肝疫苗（第2次）2個(gè)月脊髓灰質(zhì)炎糖丸（第1次）2月脊灰炎癥好

3個(gè)月脊髓灰質(zhì)炎糖丸（第2次）百白破（第1次）345月百白破

4個(gè)月脊髓灰質(zhì)炎糖丸（第3次）百白破（第2次）

5個(gè)月百白破（第3次）

6個(gè)月乙肝疫苗（第3次）

8個(gè)月麻疹疫苗8月麻疹

1.5-2歲百白破（復(fù)種）

2歲乙腦疫苗歲乙腦

3歲乙腦疫苗（復(fù)種）

4歲脊髓灰質(zhì)炎糖丸（復(fù)種）

6-7歲麻疹疫苗（復(fù)種），百白破（復(fù)種）乙腦疫苗*（復(fù)種）

口決：出生乙肝卡介苗：2月脊灰炎癥好；345月百白破；8月麻疹歲乙腦。

第四節(jié)：營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)障礙疾病（7分）

一、兒童營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)

（-）能量代謝

人體能量代謝的最佳狀態(tài)是達(dá)到能量消耗與能量的攝入的平衡，能量缺乏和過剩都對(duì)身體健康不利。

兒童總能量消耗量包括基礎(chǔ)代謝率、食物的熱力作用、生長(zhǎng)、活動(dòng)和排泄5個(gè)方面。能量單位是千卡（k

cal）,或以千焦耳（kJ）為單位，lkcal=4.184kJ,或lkJ=0.239kcal。

1.基礎(chǔ)代謝率（BMR）：小兒基礎(chǔ)代謝的能量需要量較成人高，隨年齡增長(zhǎng)逐漸減少。如嬰兒的BMR

約為55kcal（230.12kJ）/（kg.d）,7歲時(shí)BMR為44kcal（184.10kJ/（kg.d）,12歲時(shí)每日約需30kcal（1

25.52kJ）/（kg.d）,成人時(shí)為25kca1104.6kJ）~30kcal（125.52KJ）/（kg.d）?

2.食物熱力作用（thermiceffectoffood,TEF）是指由于進(jìn)餐后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的超過BMR的能量消耗,

主要用于體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素的代謝。與食物成分有關(guān)：糖類食物的食物熱力作用為本身產(chǎn)生能量的6%,脂肪為

4%,蛋白質(zhì)為30%。嬰兒食物含蛋白質(zhì)多，食物熱力作用占總能量7%?8%,年長(zhǎng)兒的膳食為混合食物，

其食物熱力作用為5%。（消化吸收蛋白質(zhì)能量所需最多）

3.活動(dòng)消耗（physicalactivity）兒童活動(dòng)所需能量與身體大小、活動(dòng)強(qiáng)度、活動(dòng)持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)類型有

關(guān)。故活動(dòng)所需能量個(gè)體波動(dòng)較大，并隨年齡增加而增加。當(dāng)能量攝入不足時(shí)，兒童首先表現(xiàn)活動(dòng)減少。

4.排泄消耗（excreta）正常情況下未經(jīng)消化吸收的食物的損失約占總能量的10%,腹瀉時(shí)增加。

5.生長(zhǎng)所需（growth）組織生長(zhǎng)合成消耗能量為兒童特有，生長(zhǎng)所需能量與兒童生長(zhǎng)的速度成正比，即

隨年齡增長(zhǎng)逐漸減少。生長(zhǎng)和運(yùn)動(dòng)所需能量占32%?35%,食物的TEF占7%?8%（圖5-1）。嬰兒能

量RNI為95kcal（397.48kJ）/（kg.d）,1歲后以每歲計(jì)算。（這是小兒所獨(dú)有的,成人沒有。每增加1g體

重需能量5kcal。）

總結(jié)：①一般認(rèn)為基礎(chǔ)代謝占能量的50%,排泄消耗占能量的10%,生長(zhǎng)和運(yùn)動(dòng)所需能量占32%?35

%食物的TEF占7%?8%（圖5-1）。

②1歲以內(nèi)嬰兒總能量約需lOOkcal/（kg/d）每長(zhǎng)3歲所需的能量減少lOkcak（注意是每天每千克

需要100千卡，必須記住。）

（二）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要（宏量與微量營(yíng)養(yǎng)素）

營(yíng)養(yǎng)素分為：能量；宏量營(yíng)養(yǎng)素（蛋白質(zhì)、脂類、碳水化合物）；

微量營(yíng)養(yǎng)素（礦物質(zhì)，包括常量元素和微量元素；維生素）;

其他膳食成分（膳食纖維、水）。

宏量營(yíng)養(yǎng)素：

1.糖類：為供能的主要來源。常用可提供能量的百分比來表示糖類的適宜攝入量。嬰兒期占40-50%,2

歲以上兒童膳食中，糖類所產(chǎn)的能量應(yīng)占總能量的55%?65%。保證充分糖類攝入，提供合適

比例的能量來源是重要的，如糖類產(chǎn)能＞80%或＜40%都不利于健康。

2.脂類：為脂肪（甘油三酯）和類脂，是機(jī)體的第二供能營(yíng)養(yǎng)素。脂肪供能占總能量的百分比（AI）：6

個(gè)月以下占嬰兒總能量的45%?50%,6個(gè)月?2歲以下為35%?40%,2?7歲以下為30%?35

%7歲以上為25%?30%。

3蛋白質(zhì)：除需要有與成人相同的8種必需氨基酸外，組氨酸是嬰兒所需的必需氨基酸；胱氨酸、酪氨酸、

精氨酸、?；撬釋?duì)早產(chǎn)兒可能也必需。蛋白質(zhì)氨基酸的模式與人體蛋白質(zhì)氨基酸模式接近的食

物，生物利用率就高，稱為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)主要來源于動(dòng)物和大豆蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)主

要功能是構(gòu)成機(jī)體組織和器官的重要成分，次要功能是供能，占總能量的8%?15%。

總結(jié)：①能量：糖類、脂類和蛋白質(zhì)，每克供能量分別為4kcal,9kcaL4kcal?1kcal=4.184KJ

②三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)按功能計(jì)算蛋白質(zhì)、脂類和糖類之間的比例為15%、35%、50%(3個(gè)5)

微量營(yíng)養(yǎng)素：

1.礦物質(zhì)：常量元素：在礦物質(zhì)中，人體含量大于體重的0.01%的各種元素稱為常量元素，如鈣、鈉、

磷、鉀等。微量元素：在體內(nèi)含量很低，含量絕大多數(shù)小于人體重的0.01%,需通過食物攝

入具有十分重要的生理功能，如碘、鋅、硒、銅、鑰、銘、鉆、鐵、鎂等，其中鐵、碘、鋅

缺乏癥是全球最主要的微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏病。必需微量元素是酶、維生素必需的活性因子；構(gòu)

成或參與激素的作用；參與核酸代謝。

2.維生素：維生素是維持人體正常生理功能所必需的一類有機(jī)物質(zhì)，在體內(nèi)含量極微，但在機(jī)體的代謝、

生長(zhǎng)發(fā)育等過程中起重要作用。一般不能在體內(nèi)合成(維生素D、部分B屬及K例外)或合

成量太少，必須由食物供給。分為脂溶性和水溶性兩大類。對(duì)兒童來說維生素A、D、C、B1

是容易缺乏的維生素。(水溶性的為維生素B和C,其它都是脂溶性的)

(=)水的需要(記住推算方法)

兒童水的需要量與能量攝入、食物種類、腎功能成熟度、年齡等因素有關(guān)。嬰兒新陳代謝旺盛，水的

需要量相對(duì)較多，為150ml/(kg.d),以后每3歲減少約25ml/(kg.d)。年齡越小，需水量越大，混合膳食

約lOOkcal產(chǎn)生水12ml,嬰兒期平均需要量為150ml/(kg.d),以后按每3歲減少25ml/(kg.d)推算，

12歲后及成人約為50ml/(kg.d)。

二、嬰兒喂養(yǎng)

(-)母乳喂養(yǎng)

人乳是滿足嬰兒生理和心理發(fā)育的天然最好食物，對(duì)嬰兒的健康生長(zhǎng)發(fā)育有不可替代作用。一個(gè)健康

的母親可提供足月兒正常生長(zhǎng)到6個(gè)月所需要的營(yíng)養(yǎng)素、能量、液體量。

優(yōu)點(diǎn)：1.營(yíng)養(yǎng)豐富，易吸收：

(1)蛋白質(zhì)總量雖較少，但其中白蛋白多而酪蛋白少，故在胃內(nèi)形成凝塊小，易被消化吸收。

(2)含不飽和脂肪酸的脂肪較多牛乳里飽和脂肪酸多

(3)乳糖量多，可促進(jìn)腸道乳酸桿菌生長(zhǎng)牛乳里甲型乳糖多，引生成大腸桿菌

(4)礦物質(zhì)含量雖與牛乳相同，但其吸收率卻高于牛乳5倍，但是人乳里維生素K和D較少，所

以小兒出生后都打一針VK來預(yù)防。

2.初乳：一般指產(chǎn)后4天內(nèi)的乳汁，對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育和抗感染十分重要

3.斷奶一般于1歲左右可完全斷奶，最長(zhǎng)不超過2歲。

(二)人工喂養(yǎng)

1.牛奶制品

（1）全脂奶粉按重量1：8或按重量1：4加開水調(diào)成，其成分和鮮奶差不多。

嬰兒配方奶粉的攝入量估計(jì)：

1g的配方奶粉供能約為5kcal

1ml的配方奶供能約為Ikcal

（2）其它的還有蒸發(fā)乳、酸奶、嬰兒配方奶粉；

（3）甜煉乳、麥乳精由于含糖量太高不宜作為嬰兒主食。

2.奶量計(jì)算法（重要）

方法：默認(rèn)1ml的配方奶供能約為Ikcal；

因?yàn)椋簨雰好咳彰壳Э诵枘芰?00kcal/kg

那么：按牛奶帶來的能量估計(jì)：每日嬰兒所需的牛奶總量=體重Xl（）0ml

因?yàn)椋簨雰好咳招杷?50mI/kg,之前攝入的l（）（）ml牛奶既補(bǔ)充了能量也補(bǔ)充了水分;

所以：每千克還需要50ml的水分

最后：額外的補(bǔ)充水分的公式就為：體重X15（）-體重X100=50x體重

（=）過度期食物添加

月齡：添加輔食

1?3個(gè)月：汁狀食物：菜湯、水果汁

4?6個(gè)月：泥狀食物：米湯、米糊、稀粥、蛋黃、魚泥、菜泥

7~9個(gè)月：末狀食物：粥、爛面、碎菜、蛋、魚、肝泥，肉朱、餅干

10?12個(gè)月：碎狀食物：粥、軟飯、爛面條、豆制品、碎菜、碎肉等

總結(jié)成一句話：支離破碎（汁泥末碎）

三、維生素D缺乏性佝僂病

維生素D缺乏性佝僂病是由于體內(nèi)維生素D缺乏使鈣磷代謝紊亂。

（-）病因

1.維生素D攝入不足母乳中含有的維生素D較少

2.日光照射不足（題干里出如現(xiàn)在冬季，就說明這個(gè)問題）

3.維生素D的需要量增加

4.食物中鈣、磷含量過低或比例不當(dāng)

5.疾病和藥物的影響

（二）臨床表現(xiàn)

臨床上分為初期、激期、恢復(fù)期和后遺癥期，初期和激期統(tǒng)稱為活動(dòng)期。

1.初期：（早期）主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高：易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗（與季節(jié)無(wú)關(guān)）

出現(xiàn)枕禿（煩躁及頭部多汗致嬰兒常搖頭擦枕）

2.活動(dòng)期（激期）這一期的主表現(xiàn)為骨骼改變。

1歲以前出現(xiàn)：（1）最典型的為顱骨軟化出現(xiàn)最早多，見于3-6個(gè)月嬰兒；

（2）方顱由于骨樣組織增生所致多見于7-8個(gè)月以上小兒；

（3）手、足鐲：出現(xiàn)在方顱之后，6個(gè)月以上的小兒。

1歲以后出現(xiàn)：（4）前囪增大及閉合延遲正常前鹵閉合1-1.5歲

（5）出牙延遲

（6）胸廓畸形多發(fā)生于1歲左右小兒，表現(xiàn)為肋骨串珠、肋膈溝（赫氏溝）、

雞胸或漏斗胸。

（7）下肢畸形：見于1歲左右站立行走后小兒，如“?！毙瓮然颉癤”形腿

（8）血生化和X線表現(xiàn)血清鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常低于30,

堿性磷酸前明顯增高。X線表現(xiàn)干箭端臨時(shí)鈣化帶模糊或消失，呈毛刷

樣，并有杯口狀改變。

3.恢復(fù)期

4.后遺癥期

（三）診斷和鑒別診斷

血清25-（OH）D3（正常10?80ug/L）

1,25-（OH）2D3（正常0.03?0.06ug/L）

水平在佝僂病初期就已明顯降低，為可靠的早期診斷指標(biāo)，記住這兩個(gè)指標(biāo)。

（四）治療和預(yù)防

1.預(yù)防

（1）胎兒期多曬太陽(yáng)、多吃富含維生素D及鈣、磷的食物

（2）新生兒期足月兒生后2周開始補(bǔ)充維生素D4OOIU/0,一直到2歲；

早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后2周開始補(bǔ)充維生素D800IU/日，3個(gè)月后改預(yù)防

量。

2.治療：維生素D制劑口服法：每日給維生素D0.2?0.4萬(wàn)IU,連服2?4周后改為預(yù)防量。

四、維生素D缺乏性手足搐搦癥

（-）病因和發(fā)病機(jī)制

1.甲狀旁腺反應(yīng)遲鈍是主要因素。甲狀旁腺的作用是調(diào)節(jié)鈣磷代謝。

2.PH值：PH值高時(shí)鈣離子降低。酸中毒時(shí)，血鈣雖低，但離子鈣不低，但酸中毒補(bǔ)糾正后，離

子鈣就會(huì)降低，引起抽搐。

（二）臨床表現(xiàn)

典型發(fā)作血清鈣低于L75mmol/1時(shí)出現(xiàn)驚厥、喉痙攣和手足搐搦

1.驚厥：題干里有驚厥而無(wú)發(fā)熱，就要想到維生素D缺乏性手足搐搦癥

2..手足搐搦多見于6個(gè)月以上的嬰幼兒

3.喉痙攣嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生窒息“甚至死亡。

隱匿型血清鈣多在88mmol/I

1.面神經(jīng)征（Chvosteksigh）

2.腓反射

3.陶瑟征（Trousseau征）佇陶腓面

（三）診斷和鑒別診斷

1.臨床出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的無(wú)熱驚厥、手足搐搦或喉痙攣，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)體征；

2.血清鈣低于1.75?1.88mmol/L（7~7.5mg/dl）,或離子鈣低于l.Ommol/L（4mg/dl）

（四）治療

應(yīng)立即控制驚厥解除喉痙攣，補(bǔ)充鈣劑，驚厥反復(fù)發(fā)作的每日可重復(fù)使用鈣劑2-3次，直至驚厥停

止。

五、蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良

（一）病因

1.喂養(yǎng)或飲食不當(dāng)

2.疾病誘發(fā)最常見的是消化系統(tǒng)疾病或畸形。

（二）臨床表現(xiàn)

1.最先出現(xiàn)的癥狀：體重不增。

2.接著是體重下降，皮下脂肪逐漸減少或消失。

皮下脂肪減少的順序：首先為腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰部。

腹部皮下脂肪層厚度時(shí)判斷營(yíng)養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。

分度的記憶：只記中度：腹部皮褶厚度0.4cm以下；皮膚彈性差、松弛；萎靡或煩躁不安。

嚴(yán)重就是重度，稍好就是輕度。

分度表

I度（輕）II度（中）III度（重）

體重低于正常均值15%-20%25%-40%40%以上

腹部皮褶厚度0.8-0.4cm0.4cm以下消失

膚張力基本正常彈性差、松弛肌肉萎縮，肌張力低下

精神狀態(tài)稍不活潑萎靡或煩躁不安呆滯，反應(yīng)低下抑制與煩躁交替

（三）并發(fā)癥

1.營(yíng)養(yǎng)性貧血最多見為營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血。

2.各種維生素缺乏常見者為維生素A缺乏。表現(xiàn)為哭而少淚，眼結(jié)膜有畢脫斑。

3.感染因?yàn)榉翘禺愋约疤禺愋悦庖吖δ芫拖?/p>

4.自發(fā)性低血糖常發(fā)生于清晨，如一小兒清晨突然出然面色蒼白，昏迷等。常發(fā)生呼吸麻痹，最危險(xiǎn)。

（四）治療

營(yíng)養(yǎng)不良的治療原則是積極處理各種危及生命的合并癥、祛除病因、調(diào)整飲食、促進(jìn)消化功能。

1.處理危及生命的并發(fā)癥；

2.祛除病因；

3.調(diào)整飲食：不能操之過急。輕度營(yíng)養(yǎng)不良可從每日250?330kJ/kg（60-80kcal/kg）開始；

中、重度從每日165?230kJ/kg(40?55kca1/kg)開始，逐步少量增加;

過早給予高蛋白食物可引起腹脹和肝腫大。

4.促進(jìn)消化：予各種消化酶以助消化，補(bǔ)充缺乏的維生素和微量元素，可肌注苯丙酸諾龍(雄激素)。

六、單純性肥胖癥(2013新增)

(-)病因

單純性肥胖占肥胖的95%?97%,不伴有明顯的內(nèi)分泌和代謝性疾病。

1.能量攝入過多

2.活動(dòng)量過少活動(dòng)過少和缺乏適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉是發(fā)生肥胖癥的重要因素；

3.遺傳因素肥胖有高度的遺傳性；

4.其他如進(jìn)食過快，或飽食中樞和饑餓中樞調(diào)節(jié)失衡以致多食；精神創(chuàng)傷以及心理異常等因素。

(~)臨床表現(xiàn)

1.肥胖可發(fā)生于任何年齡，但最常見于嬰兒期、5?6歲和青春期。

2.患兒食欲旺盛且喜吃甜食和高脂肪食物。明顯肥胖兒童常有疲勞感，用力時(shí)氣短或腿痛；

肥胖-換氧不良綜合征:嚴(yán)重肥胖者由于脂肪的過度堆積限制了胸廓和膈肌運(yùn)動(dòng)，使肺通氣量不足、

呼吸淺快，故肺泡換氣量減少，造成低氧血癥、氣急、紫絹、紅細(xì)胞增多、

心臟擴(kuò)大或出現(xiàn)充血性心力衰竭甚至死亡)。

3.體格檢查可見患兒皮下脂肪豐滿，但分布均勻；

4.因體重過重，走路時(shí)兩下肢負(fù)荷過重可致膝外翻和扁平足；

5.男性肥胖兒陰莖可隱匿在陰阜脂肪墊中而被誤診為陰莖發(fā)育不良；

6.肥胖小兒性發(fā)育較早，最終身高常低于正常小兒。故常有心理上的障礙，如自卑、膽怯、孤獨(dú)等。

(三)診斷與鑒別診斷

1.診斷：超重：兒體重為同性別、同身高參照人群均值10%?19%；

肥胖癥：超過同性別、同身高參照人群均值20%以上20%?29%者為輕度肥胖；30%?49%

者為中度肥胖；超過50%者為重度肥胖。

BMI值在P85?P95為超重，超過P95為肥胖。

2.鑒別診斷：

1.伴肥胖的遺傳性疾病

(1)Prader-Willi綜合征：呈周圍型肥胖體態(tài)、身材矮小、智能低下、手腳小、肌張力低、外生殖器發(fā)

育不良。本病可能與位于15ql2的SNRPN基因缺陷有關(guān)。

(2)Laurence-Moon-Biedl綜合征：周圍型肥胖、智能輕度低下、視網(wǎng)膜色素沉著、多指趾、性功能減

低。

(3)Alstrom綜合征：中央型肥胖、視網(wǎng)膜色素變性、失明、神經(jīng)性耳聾、糖尿病。

2.伴肥胖的內(nèi)分泌疾病

(1)肥胖生殖無(wú)能癥(Fr.hlichsyndrome)：本癥繼發(fā)于下丘腦及垂體病變，其體脂主要分布在頸、頒

下、乳房、下肢、會(huì)陰及臀部，手指、足趾顯得纖細(xì)、身材矮小，第二性征延遲或不出現(xiàn)。

(2)其他內(nèi)分泌疾病：如腎上腺皮質(zhì)增生癥、甲狀腺功能減低癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥等雖有皮脂增多的

表現(xiàn)，但均各有其特點(diǎn)，故不難鑒別。

（四）治療與預(yù)防

飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法是兩項(xiàng)最主要的措施。

1.飲食療法小兒正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段以及肥胖治療的長(zhǎng)期性，故多推薦低脂肪、低糖類和高蛋白食譜。

2.運(yùn)動(dòng)療法

3.藥物治療苯丙胺類和馬口引噪類等食欲抑制劑以及甲狀腺素等增加消耗類藥物對(duì)兒童均應(yīng)慎用。

4,預(yù)防：孕婦在妊娠后期要適當(dāng)減少攝入脂肪類食物，防止胎兒體重增加過重。

第五節(jié)：新生兒與新生兒疾?。?分）

一、新生兒的分類方法

（一）按胎齡分類：

（1）足月兒：指胎齡》37周至＜42周的新生兒。

（2）早產(chǎn)兒：指胎齡＜37周的新生兒，又稱未成熟兒。

（3）過期產(chǎn)兒：指胎齡〉42周的新生兒。

（二）按出生體重分類：

正常出生體重兒：指出生體重為2500?4000g

小于2500為低出生體重兒；

高于4000為巨大兒。

二、新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理

（一）正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)（外觀特點(diǎn)和生理特點(diǎn)）

1.外觀特點(diǎn)

早產(chǎn)兒足月兒

皮膚絳紅，水腫，疊毛多紅潤(rùn)，皮下脂肪豐滿，香毛少

頭頭更大，占且身的1/3頭大，占全身的1/4

頭發(fā)細(xì)而亂，如絨線頭分條清楚

耳廓軟，缺乏軟骨，耳舟不清楚軟骨發(fā)育良好，耳舟成形，直挺

乳腺無(wú)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm結(jié)節(jié)＞4mm,平勻7mm

男嬰睪丸未降或未全降，陰囊少皺裂；男嬰睪丸已降至陰囊，陰囊皺裂形成，

外生殖器

婦嬰大陰唇不發(fā)育，不能遮蓋小陰唇女嬰大陰唇發(fā)育，可覆蓋小陰唇及陰蒂

指（趾）甲未達(dá)指（趾）尖達(dá)到或超過指（趾）尖

跖紋足底紋理少足紋遍及整個(gè)足底

2.生理特點(diǎn)

（1）呼吸系統(tǒng)

①胎兒肺里充滿液體，出生后口鼻擠出了1/3,其余的被毛細(xì)血管和淋巴管吸收。如果吸收延遲，則出

現(xiàn)濕肺。

②肺泡表面活性物質(zhì)可以維持肺張力，妊娠28周時(shí)羊水內(nèi)出現(xiàn)表面活性物質(zhì)，妊娠35周時(shí)羊水內(nèi)

表面活性物質(zhì)迅速增加。如果缺乏則可導(dǎo)致肺透明膜病和肺不張。

③正常成人呼吸頻率為16-20次/分。剛出生的嬰兒為60-80次/分，1小時(shí)后40-50次/分

(2)消化系統(tǒng)

嬰兒的胃呈水平位，所以吃多了容易溢奶。

新生兒生后24小時(shí)內(nèi)排出胎便，3?4天排完。

(3)泌尿系統(tǒng)嬰兒出生時(shí)腎小球?yàn)V過率低，排酸能力低，濃縮功能差不能迅速有效地處理過多的水

和溶質(zhì)，易造成水腫或脫水癥狀。

(4)造血系統(tǒng)有兩個(gè)交叉：

年齡高低

出生時(shí)中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞

出生后6天淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞

4-6歲中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞

(5)神經(jīng)系統(tǒng)

①新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最快最早。

②脊髓末端約在第三四腰椎下緣，故,腰椎穿刺應(yīng)在第四、五腰椎間隙進(jìn)針。

③出生時(shí)已具備多種暫時(shí)性原始反射。①覓食反射②吸吮反射③握持反射④擁抱反射

(6)體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)很差，容易出現(xiàn)低體溫，其原因有：

①體表面積相對(duì)較大、容易散熱。

②體溫中樞調(diào)節(jié)不穩(wěn)定。

③棕色脂肪少，產(chǎn)熱量少。

(7)能量和體液代謝

足月兒每日鈉需要量L2mmol/(kg?d)

早產(chǎn)兒每日鈉需要量3-4mmol/(kg?d)

3%鹽水12ml/kg可提高血鈉lOmmol/L

(二)新生兒的護(hù)理

1.保暖

(1)暖箱濕度：相對(duì)濕度50%?60%

(2)暖箱溫度：

1kg的嬰兒出生10天以內(nèi)，需要溫度35度(2斤10天需35)

1.5kg的嬰兒出生10天以內(nèi)，需要溫度34度(3斤10天需34)

2kg的嬰兒出生2天以內(nèi)，需要溫度34度(4斤2天需34)

(長(zhǎng)0.5kg,降一度。)

2.喂養(yǎng)

①早產(chǎn)兒應(yīng)以母乳喂養(yǎng)；

②吸吮能力差或不會(huì)吞咽的早產(chǎn)兒可用鼻胃管喂養(yǎng)，每次進(jìn)食前應(yīng)抽吸胃內(nèi)容物，有殘留奶則減

量，如持續(xù)仍有殘留奶則改用鼻空腸導(dǎo)管。

②母乳缺K、D：新生兒生后應(yīng)立即肌注維生素KIImg,早產(chǎn)兒連用3天，以預(yù)防新生兒出血癥。

三、新生兒窒息

(-)臨床表現(xiàn)

新生兒窒息：Apgar評(píng)分是一種簡(jiǎn)易的、臨床上評(píng)價(jià)剛出生嬰兒狀況和復(fù)蘇是否有效的可靠指標(biāo)。對(duì)

生后1分鐘內(nèi)嬰兒的呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力及對(duì)刺激的反應(yīng)等五項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分(注

意里面沒有體溫，跟體溫沒有關(guān)系)，五項(xiàng)指標(biāo)每項(xiàng)2分，共10分評(píng)分越高，表明窒息

程度越輕。8?10分無(wú)窒息，4?7分為輕度窒息，0?3分為重度窒息。

二、治療

1.ABCDE復(fù)蘇方案

A(airway)：盡量吸凈呼吸道黏液。

B(breathing)：建立呼吸，增加通氣

C(circulation)：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量

D(drug)：藥物治療。

E(evaluation)；進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。

前三項(xiàng)最重要，其中A是根本，B是關(guān)鍵，E貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過程之中。

四、新生兒缺氧缺血性腦病

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥。

(―)臨床表現(xiàn)

1.輕度出生24小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變，其他方面都正常

2.中度出生24至72小時(shí)癥狀最明顯，意識(shí)淡漠、嗜睡、出現(xiàn)驚厥；

3.重度72小時(shí)以上癥狀最明顯，出現(xiàn)昏迷。

(二)診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)；

②出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1分鐘＜3分，并延續(xù)至5分鐘時(shí)仍W5分；

或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖HW7；

③出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24小時(shí)以上；

④排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝

性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。同時(shí)具備以上4條者可確診。

(三)治療

1.支持療法：供氧、糾正酸中毒

2.抗驚厥治療新生兒期止驚首選藥物：苯巴比妥鈉

年長(zhǎng)兒首選：地西泮。

3.腦水腫治療首選甘露醇。

五、新生兒呼吸窘迫綜合癥（新生兒肺透明膜?。?/p>

新生兒呼吸窘迫綜合征又稱肺透明膜病是由肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏而導(dǎo)致，以生后不久出現(xiàn)呼

吸窘迫并呈進(jìn)行性加重的臨床綜合征。多見于早產(chǎn)兒，其胎齡愈小，發(fā)病率愈高。

（-）病因與發(fā)病機(jī)制

對(duì)于肺解剖結(jié)構(gòu)尚未完善的早產(chǎn)兒，其胎齡愈小，PS的量也愈低，肺泡表面張力增加，呼氣末FRC

降低，肺泡趨于萎陷。故其肺功能異常主要表現(xiàn)為肺順應(yīng)性下降，氣道阻力增加，通氣/血流值降低，氣體

彌散障礙及呼吸功增加，從而導(dǎo)致缺氧和因其所致的代謝性酸中毒及通氣功能障礙所致呼吸性酸中毒。

（~）臨床表現(xiàn)

1.呼吸窘迫呈進(jìn)行性加重是本病特點(diǎn)：生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫，主要表現(xiàn)為：呼吸急促（＞60/

分）、吸氣性三凹征和明顯的呼氣呻吟、發(fā)組。

2.隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)，由于肺順應(yīng)性的改善，肺動(dòng)脈壓力下降，胸骨左緣第2肋間可聽到收縮期或

連續(xù)性雜音，則應(yīng)確診本病。

（三）鑒別診斷和診斷

診斷：1.實(shí)驗(yàn)室檢查①泡沫試驗(yàn)；

②用肺成熟度的判定：測(cè)定羊水或患兒氣管吸引物中L/S,若22提示“肺成熟”，

1.5?2為可疑、＜1.5提示“肺未成熟”；PS中其他磷脂成分的測(cè)定也有助于診斷。

③血?dú)夥治觯簆H值和動(dòng)脈氧分壓（PaO2）降低，動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）

增高，碳酸氫根減低是RDS常見改變。

2.X線檢查是目前確診RDS的最佳手段。①毛玻璃樣改變②支氣管充氣征③白肺④肺容量減少。

3.超聲波檢查彩色Doppler超聲有助于動(dòng)脈導(dǎo)管開放確定和PPHN的診斷。

鑒別診斷

1.濕肺：亦稱新生兒暫時(shí)性呼吸增快，多見于足月兒，為自限性疾病。

2.B組鏈球菌肺炎：是由B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎。母親有感染史。

3.膈疝：表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)綃。腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失，可聞及腸鳴音；X

線胸片可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位。

（四）治療

1.一般治療①保溫：放置在自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺(tái)上，保持皮膚溫度在36.5℃。

②監(jiān)測(cè)：體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)狻?/p>

③保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)：第1天5%或10%葡萄糖液65?75ml/(kg.d),以后逐漸增加到1

20~150ml/(kg.d),并適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)。

④糾正酸中毒。

⑤抗生素：原則上不主張用，但若合并感染，應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)抗生素;

2.氧療和輔助通氣

(1)吸氧：維持PaO26.7?9.3kPa(50?70mmHg)和TcSO285%?93%為宜。

(2)持續(xù)氣道正壓：多適用于輕、中度RDS患兒；

(3)常頻機(jī)械通氣：指征：①當(dāng)FiO2=0.6,PaO2<50mmHg或TcSO2<85%(發(fā)蛇型先心病除外)：

②PaO2>60?70mmHg伴pH<7.25；

③嚴(yán)重或藥物治療無(wú)效的呼吸暫停。具備上述一項(xiàng)者即可行機(jī)械通氣。

3.PS替代療法：應(yīng)用指征：已確診的RDS或產(chǎn)房同防止RDS的預(yù)防性應(yīng)用。

六、新生兒黃疸

若新生兒血中膽紅素超過5?7mg/dl（成人超過2mg/dl）,即可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。部分高未結(jié)合膽

紅素血癥患兒可發(fā)生膽紅素腦病（核黃疸），一般多留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，重者甚至死亡。

（-）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)

1.膽紅素生成過多新生兒每日生成的膽紅素明顯高于成人（新生兒8.8mg/kg,成人為3.8mg/kg）；

其主要原因是：①胎兒血氧分壓低，其紅細(xì)胞數(shù)量代償性增加，出生后血氧分壓升高，大量紅

細(xì)胞破壞；

②新生兒紅細(xì)胞壽命短（早產(chǎn)兒低于70天，足月兒約80天，成人為120天），

且血紅蛋白的分解速度是成人2倍；

③肝臟和其-他組織中的血紅素及骨髓紅細(xì)胞前體較多。

2.血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力差：?jiǎn)魏?吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的膽紅素進(jìn)入血循環(huán)，與血漿中白蛋白聯(lián)結(jié)后，

運(yùn)送到肝臟進(jìn)行代謝。

3.肝細(xì)胞處理膽紅素能力差：新生兒出生時(shí)肝細(xì)胞將結(jié)合膽紅素排泄到腸道的能力暫時(shí)低下，早產(chǎn)兒

更為明顯，可出現(xiàn)暫時(shí)性肝內(nèi)膽汁淤積（即結(jié)合膽紅素水平高）。

4.腸肝循環(huán)增加膽紅素在膽內(nèi)貯存，進(jìn)食后分泌到肝內(nèi)，再通過門靜脈進(jìn)入到腸道，然后再返回到肝

臟的循環(huán)。由于新生兒腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，不能將進(jìn)入腸道的結(jié)合膽紅素還原

成膽原素，所以出現(xiàn)生理性的黃疸。

（二）新生兒生理性和病理性黃疸的鑒別

生理性黃疸特點(diǎn)病理性黃疸特點(diǎn)

一般情況良好不好

黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后2?3天生后24小時(shí)以內(nèi)

消退時(shí)間5?7天后逐漸消退>2周

血清膽紅素足月兒V221pmol/L(12.9mg/dl)足月兒>22Ipmol/L(12.9mg/dl)

早產(chǎn)兒V257pmol/L(15mg/dl)早產(chǎn)兒>257pmol/L(15mg/dl)

每日血清膽紅素升高<85pmol/L(5mg/dl)>85pmol/L(5mg/dl)

總結(jié)：

生理性：除了膽紅素其余一切正常；

病理性：記住分界指標(biāo)221和每日升85,大于的是病理，小于的是生理。

七、新生兒溶血病

（-）機(jī)制

新生兒溶血病系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。在已發(fā)現(xiàn)的人類26個(gè)血型系統(tǒng)中，以A

BO血型不合最常見，其次Rh血型不合。

ABO血型不合：多數(shù)母為O型，子為A或B型；

Rh血型不合：癥狀較重，主要見于母親為Rh陰性，子為Rh陽(yáng)性。

（二）臨床表現(xiàn)

1.黃疸Rh溶血病多在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，而ABO溶血病者多在第2?3天出現(xiàn)黃疸。

2.貧血由于紅細(xì)胞被破壞，血色素下降而引起。

3.肝脾大肝脾大多見于Rh溶血病，ABO溶血病肝脾大較少。

4.膽紅素腦?。ê它S疸）：為新生兒溶血病的最嚴(yán)重并發(fā)癥，未結(jié)合膽紅素（游離膽紅素、直接膽

紅素）通過血腦屏障，與神經(jīng)組織結(jié)合產(chǎn)生膽紅素腦?。ê它S疸），主

要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)損害。如嗜睡、反謝減弱、肌張力減低。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷

常規(guī)檢測(cè)母、子血型，若母為O型或Rh陰性時(shí)應(yīng)檢查父親血型。

四、治療

1.光照療法（首選）：是目前應(yīng)用最多而安全有效的措施，可以預(yù)防核黃疸，但不能阻止溶血的發(fā)

展，所以只用于癥狀輕的。

2.換血療法：用于癥狀重的，只要題干里出現(xiàn)了合并癥，就要采用換血。ABO換跟新生兒血型

一致的。Rh溶血病應(yīng)采用Rh系統(tǒng)與母親同型（Rh陰性血）

①產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素＞68|Jmol/L（4mg/dl）,血紅蛋白低于120g/L,伴水

腫、肝脾大和心力衰竭者（癥狀嚴(yán)重）；

②生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升＞12|jmol/L（0.7mg/dl）者；

③總膽紅素已達(dá)到342pmol/L（20mg/dl）者；

④不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者

⑤早產(chǎn)兒兒需采用換血的血清膽紅素臨界值：這里有個(gè)技巧，小兒的體重去掉兩個(gè)零就是了，如

體重為1500g的早產(chǎn)兒需采用換血的血清膽紅素臨界值就是15mg/dl?

總結(jié)：新生兒出現(xiàn)黃疸+貧血=新生兒溶血；

新生兒出現(xiàn)黃疸+貧血+嗜睡（神經(jīng)癥狀）=核黃疸

八、新生兒敗血癥（出血+黃疸）

新生兒敗血癥也是一個(gè)容易出現(xiàn)黃疸的疾病。

（-）病因

1.病原菌：新生兒敗血癥以葡萄球菌最為常見，其次是大腸埃希菌等G一桿菌。

2.感染途徑

（1）產(chǎn)前感染母孕期感染，血內(nèi)有細(xì)菌時(shí)可經(jīng)胎盤血行感染胎兒，又稱宮內(nèi)感染。

（2）產(chǎn)時(shí)感染細(xì)菌上行污染羊水，或胎兒能過產(chǎn)道時(shí)吸入引起感染

（3）出生后感染是最常見的感染途徑，細(xì)菌由臍部進(jìn)入引起感染，也可以由呼吸道、消化道等侵入

血液。（臍部膿性分泌物）

（二）臨床表現(xiàn)

1.黃疸：有時(shí)是敗血癥的惟一表現(xiàn)，表現(xiàn)為生理性黃疸迅速加重、或退而復(fù)現(xiàn)。

2.出血傾向：皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑、針眼處滲血不止，消化道出血、肺出血等（注意新生兒溶血是沒

有出血的）

3.休克、皮膚呈大理石樣花紋

4.肝脾大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度大；

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

首選血培養(yǎng)。（因?yàn)槭歉腥緦?dǎo)致的）

（三）治療

抗菌療法用藥原則：①早用藥。②靜脈給藥。③聯(lián)合給藥。④療程要足。一